Спинномозговую пункцию применяют с диагностической и терапевтической целью. Для исследования спинномозговую жидкость обычно получают при помощи поясничной пункции, но в отдельных случаях она может быть добыта пункцией мозжечково-мозго-вой цистерны или боковых желудочков.

Поясничную пункцию можно производить больному в положении лежа или сидя Чаще извлекают спинномозговую жидкость у больного в положении лежа, во избежание возможных осложнений (падение внутричерепного давления, ущемление продолговатого мозга в большом отверстии затылочной кости, попадание иглы в кость, сосудистое сплетение, нервный корешок и др ).

Руки и кожу поясницы необходимо обработать спиртом и 10 % спиртовым раствором йода. Пункцию производят под местной анестезией новокаином или хлорэтилом. Перед самой пункцией-кожу поясницы следует протереть спиртом, чтобы убрать следы йода, попадание которого с иглой в подпаутинное пространство может быть одной из причин раздражения мозговых оболочек Определив место пункции, при помощи пересечения линии, соединяющей верхние края подвздошных костей и линии, проходящей через остистые отростки позвонков, строго в горизонтальной плоскости с небольшим каудальныч наклоном вводят стерильную специальную иглу с мандреном по дистальной фаланге большого пальца левой руки, фиксирующей кожу у места пункции.

Отмечаются следующие осложнения поясничной пункции.

1. Попадание иглы в кость позвонка; в этом случае иглу следует, не вынимая из тканей, несколько потянуть на себя, изменить направление и повторить попытку ее введения.

2. Истечение чистой крови из отверстий иглы свидетельствует о попадании ее в сосуд. В этом случае надо извлечь иглу и сделать пункцию в другом межпозвоночном промежутке. Если в спинномозговой жидкости имеется примесь крови (из-за повреждения сосудов во время пункции), то по мере ее истечения из иглы спинномозговая жидкость постепенно просветляется.

3. Попадание иглы в корешок вызывает внезапную острую боль, отдающую в ногу и исчезающую при изменении направления иглы.

4. Перелом иглы вследствие неправильного манипулирования ею может привести к тяжелым последствиям.

5. После поясничной пункции, вследствие раздражения мозговых оболочек, может развиться постпункционный синдром с явлениями менингизма.

Менингеальный симптомокомплекс заключается в ухудшении общего самочувствия, появлении головной боли, тошноты, рвоты, гиперестезии кожи, светобоязни, непереносимости резких звуков, вегетативно-сосудистых нарушений, нередко повышении температуры тела, спутанности сознания, а также ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского.

Ригидность мышц затылка обнаруживается их сопротивлением попыткам наклонить голову к груди. При этом отмечается верхний симптом Брудзинского — защитное сгибание ног в коленном и тазобедренных суставах (а у детей — и рук в локтевых суставах). Симптом Кернига заключается в невозможности полного разгибания ноги в коленном суставе после предварительного сгибания под прямым углом в этом и тазобедренном суставах в результате резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции у больного, даже если он находится в бессознательном состоянии. В то же время, если попытаться согнуть ногу больного в тазобедренном суставе при разогнутом колене, она рефлекторно сгибается в коленном суставе. Так же, как и верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига относят к менингеальным контрактурам.

Нижний, или контрлатеральный, симптом Брудзинского состоит

в рефлекторном непроизвольном сгибании больным одной ноги при сгибании исследующим его другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Средний симптом Брудзинского (лобково-экстензорный) заключается в непроизвольном сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании кулаком на лобковую область больного.

Во избежание оболочечного раздражения необходимо полностью удалять остатки йода, которые могут быть занесены иглой в подпаутинное пространство, производить пункцию тонкой иглой (минимальное травмирование тканей).

К тяжелому осложнению, которое может привести к летальному исходу, относится дислокация продолговатого мозга и мозжечка с ущемлением их в большом затылочном отверстии затылочной кости в результате быстрого падения давления во внутрипозвоночном пространстве. С целью предупреждения такого осложнения рекомендуется выпускать спинномозговую жидкость медленно, редкими каплями, регулируя ее истечение с помощью мандрена;

забор спинномозговой жидкости делать в небольшом количестве (2—3 мл); после поясничной пункции уложить больного таким образом, чтобы голова его находилась несколько ниже ног.

Поясничная пункция противопоказана при наличии воспалительных процессов (фурункулез, абсцесс, флегмона, рожа и др.) или пролежней в области поясницы и крестца, что таит в себе опасность возникновения гнойного менингита в результате заноса иглой инфекции в подпаутинное пространство спинного мозга.

С диагностической (введение контрастных веществ, исследование спинномозговой жидкости) и терапевтической (введение антибиотиков и других лекарственных веществ) целью делают еще субокципитальную и вентрикулярную пункцию.

Пункция бокового желудочка производится через трепанационное отверстие по особым показаниям только в нейрохирургическом стационаре. Лечебное значение ее заключается в срочной разгрузке желудочковой системы при вклинивании головного мозга в текториальное и большое затылочное отверстие.

Необходимость в диагностических вентрикулярных пункциях (с целью введения контрастных веществ) в настоящее время значительно снизилась благодаря возможности производить серийное ангиографическое исследование.