Больной с инсультом нуждается в строгом постельном режиме. Помещение, в котором он находится, должно хорошо проветриваться. Транспортировка больного в стационар показана лишь в случаях, когда инсульт произошел вне дома или в домашних условиях невозможно обеспечить уход и лечение, а также при необходимости операции. При ранней транспортировке необходима строгая осторожность. Больного следует переносить, избегая толчков, сохраняя равновесие при подъеме и спуске с лестницы.

Рациональные схемы лечения больных разработаны в ряде клиник нашей страны, в том числе в Институте неврологии АМН СССР. Согласно существующим схемам, в комплексе лечебных мероприятий выделяют недифференцированное и дифференцированное лечение. Недифференцированное лечение проводится при неуточненном характере инсульта и может быть полезно как при кровоизлиянии в мозг, так и при мозговом инфаркте в связи с наличием в обоих случаях метаболических нарушений, отека мозга, нарушений деятельности сердца, дыхания. При установлении характера инсульта на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования к недифференцированному лечению следует присоединять дифференцированное.

Недифференцированное лечение острых сердечно-сосудистых расстройств. При внезапной остановке деятельности сердца рекомендуется непрямой массаж сердца и введение в сердечную мышцу адреналина гидрохлорида (1 мл 0,1 % раствора).

При ослаблении деятельности сердца вводится внутривенно 0,05 % раствор строфантина или 0,06 % раствор коргликона по 0,2—1,0 мл на 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида, кордиамин по 1—2 мл внутримышечно, 20 % раствор камфоры в масле или 10 % раствор сульфокамфокаи-на по 2 мл подкожно.

При резком снижении артериального давления назначается 1 % раствор мезатона 1—2 мл подкожно, внутримышечно или внутривенно, кофеин-бензоат натрия, вазопрессорные или кардиотониче-ские смеси, содержащие норадреналин, гидрокортизон, мезатон, эфедрин, кортин, коргликон в индивидуальных дозах и различных сочетаниях. Эти смеси вводят внутривенно капельно на 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлерида, или 4 % растворе натрия гидрокарбоната (250—1000 мл).

При повышенном артериальном давлении рекомендуегся дибазол (1 % раствор—2—5 мл или 0,5 % раствор—4—10 мл), папаверина гидрохлорид (2% раствор—1—3 мл), магния сульфат (25% раствор—5—10 мл внутривенно или внутримышечно).

Если падение деятельности сердца сопровождается отеком легких, рекомендуется вдыхание кислорода с парами этилового спирта (30 % раствора) через аппарат Боброва или кислородный ингалятор. Больному следует придать возвышенное положение, приподнять головной конец кровати; на ноги накладывают жгуты для уменьшения объема циркулирующей крови, производят кровопускание (200—300 мл), назначают лазикс, димедрол или пипольфен;

Предупреждение и лечение расстройств дыхания. Для борьбы с нарушением дыхания показано систематическое отсасывание слизи изо рта и зева с помощью металлических наконечников, а также из носа и носоглотки с помощью резиновых катетеров. В полость рта следует ввести воздуховод, предотвращающий западе-ние языка и облегчающий дыхание, а при наличии спастического сжатия челюстей вследствие тонической судороги жевательной мускулатуры (тризма) — роторасширитель. Для предупреждения рвоты и аспирации рвотных масс в дыхательные пути вводят через нос тонкий зонд в желудок.

Положение больного необходимо менять каждые 2 ч.

Лечение отека головного мозга. Парентерально назначается эуфиллин (2,4 % раствора 10 мл внутривенно или 24 % раствор 1 мл внутримышечно), 10 мл 25% раствора магния сульфата внутривенно или внутримышечно, литические смеси с антигиста-минными препаратами и новокаином. В смеси добавляют аскорбиновую кислоту (5—10 мл 5 % раствора) для уменьшения проницаемости сосудов. При невысоком артериальном давлении применяют также гидрокортизон, преднизолон, увеличивая при этом количество солей калия. Отек головного мозга можно уменьшить также с помощью глицерина, который дается внутрь (по 1 г на 1 кг массы больного) в смеси с фруктовым соком или водой. Ман-нитол применяют в основном при ишемических инсультах по 1— 1,5 г/кг массы в сутки. Он вводится внутривенно, растворенным в изотоническом растворе натрия хлорида.

Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия у больных в коматозном состоянии. Для коррекции сдвигов водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия больному вводя г 2000—2500 мл жидкости парентерально в течение суток в 2—3 приема. Вводят 5 % раствор глюкозы, растворы, содержащие электролиты (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка), при наличии ацидоза — 4 % раствор натрия гидрокарбоната или лакта-та, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин). Лечение проводится под контролем показателей электролитного состава плазмы и кислотно-щелочного состояния.

Борьба с гипертермией. При повышении температуры тела до 40 °С и выше внутримышечно назначают анальгин (2—3 мл 50 % раствора) или амидопирин (5—10 мл 4 % раствора). Теплоотдача увеличивается и при растирании тела докрасна этиловым спиртом. На крупные сосуды можно класть мешки со льдом (на область сонных артерий, подмышечные и паховые области).

Питание. Если больной находится в сознании и глотание не нарушено, в первый день его можно поить сладким чаем и фруктовыми соками. Расширять диету можно начиная со второго дня, однако она должна состоять из легко усвояемых продуктов. При нарушении сознания и глотания в первые 2—3 дня больных питают только парентерально, далее вводится назогастральный зонд, через который больной получает питательные смеси.

Предупреждение осложнений. В первые же сутки после инсульта больных поворачивают в постели каждые 2 ч, ставят банки или горчичники на грудную клетку. При подозрении на пневмонию назначают антибиотики. Зубы и слизистую рта протирают тампоном, смоченным расгвором борной кислоты. При задержке мочи кладут грелку на область мочевого пузыря. Если этого недостаточно, 2 раза в сутки катетеризируют мочевой пузырь. При запоре назначают клизму, которую следует повторять каждые 2—3 дня. Хорошо помогает гипертоническая клизма (200 мл воды и 200 мл 20% магния сульфата). Для профилактики пролежней следует следить за чистотой постели, протирать кожу камфорным спиртом, под крестец подложить надувной резиновый круг, под пятки — ватные кольца. Для предупреждения контрактур конечности укладывают в положении, противоположном позе Вернике—Манна.

Дифференцированное лечение геморрагического инсульта. Укладывая больного в постель, следует придать его голове приподнятое положение и приложить к ней пузырь со льдом, а к ногам — теплые грелки (не горячие!).

В связи с тем что артериальное давление бывает при кровоизлиянии высоким, большое внимание уделяется его снижению. Если недостаточно дибазола и сульфата магния, назначают нейропле-гики (2,5% раствор аминазина—0,5—1 мл), ганглиоблокаторы (пентамин — 1 мл 5 % раствора) внутривенно капельно. Гипотен-зивная терапия должна сочетаться с дегидратационной.

Для повышения свертываемости крови применяют кальция глюконат или кальция хлорид (10—20 мл 10 % раствора внутривенно), викасол (0,5—1,0 мл 1 % раствора внутримышечно), аскорбиновую кислоту (5 мл 5 % раствора внутримышечно), желатину (20—50 мл 10 % раствора внутривенно или внутримышечно).

С целью снижения фибринолитической активности крови, что особенно важно при субарахноидальных кровоизлияниях, назначают аминокапроновую кислоту внутривенно капельно (до 100 мл 5 % раствора).

При явлениях выраженного отека мозга, менингеальных симптомах, а также с целью уточнения диагноза показана поясничная пункция. Ее следует производить с предосторожностями, не поворачивая резко больного, извлекая спинномозговую жидкость с помощью мандрена, небольшими порциями, до 5 мл. Поясничная пункция противопоказана при глубокой коме с выраженными расстройствами стволовых функций в виде нарушения дыхания и деятельности сердца.

В комплексе лечебных мероприятий большое значение придается эуфиллину, который не только уменьшает отек головного мозга, но и благоприятно влияет на мозговую гемодинамику. Известно, что мозговые сосуды в зоне ишемии не реагируют на вазоактив-ные вещества или реагируют парадоксально. Эуфиллин, лишь кратковременно расширяющий сосуды головного мозга, действует главным образом как сосудосуживающий фактор. Это действие касается непострадавших сосудистых бассейнов, из которых кровь может “перетекать” в ишемизированную зону (феномен Робин Гуда). Применение же вазодилататоров требует осторожности, так как может привести к расширению сосудов мозга вне ишемического очага и возникновению феномена “обкрадывания”, т. е. усилению ишемизации головного мозга в пострадавшем участке. Эуфиллин вводится очень медленно в виде 2,4 % раствора по 10 мл внутривенно с 10 мл 40 % раствора глюкозы (или изотонического раствора натрия хлорида при сахарном диабете). Введение его можно повторить через 1—2 ч, а затем вводить по 1—2 раза в день в течение первых 10 дней. Введение эуфиллина в ряде случаев вызывает блестящий эффект, и уже к концу инъекции может наблюдаться восстановление речи, движений и других функций. Эффективность его действия в значительной степени связана со сроком, прошедшим после инсульта, желательно вводить его в первые минуты или часы после начала инсульта.

В последние годы широко применяется метод гемодилюции, для чего внутривенно капельно вводят полиглюкин или реополиглюкин в количестве 800—1200 мл.

При полной уверенности в ишемическом характере инсульта и отсутствии противопоказаний (болезни почек, печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, а также высокие, свыше 26,7/13,3 кПА (200/100 мм рт. ст.) артериальное давление) могут быть применены антикоагулянты. Назначать их следует в первые-вторые сутки после инсульта под контролем состояния свертывающей системы крови (исследование времени свертываемости крови, коагулограммы и тромбоэласто-граммы). При наличии закупорки мозговых сосудов тромбом или эмболом следует сочетать антикоагулянты с фибринолитическими препаратами.

Лечение антикоагулянтами начинают с гепарина (антикоагулянта прямого действия). Назначают его по 5000—10000 ЕД внутривенно, подкожно или внутримышечно 4 раза в сутки. Обязателен контроль свертываемости крови. Гепарин вводят 3—5 дней. За один-два дня до его отмены назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин или синкумар по 0,03 г 2—3 раза в день или пелентан, неодикумарин, дикумарин по 0,2—0,3 г 2—3 раза в день). Лечение этими антикоагулянтами проводится в течение 1— 3 месяцев и дольше, под контролем протромбинового индекса, коагулограммы и тромбоэластограммы.

Для тромболитической терапии применяют фибринолизин в сочетании с гепарином. Начинать лечение следует в первые часы — сутки после инсульта. Фибринолизин вводят внутривенно капельно в количестве 20000—30000 ЕД, растворяя препарат в 250—300 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 10000 ЕД гепарина. Смесь вводят один раз в сутки, затем через каждые 6 ч,

внутримышечно вводят 5000—10000 ЕД гепарина. Фибринолизин вводят в течение 2—3 дней, затем продолжают антикоагулянтную терапию по описанной выше методике.

Хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения ишемического характера проводится при наличии патологии магистральных сосудов — сонных и позвоночных артерий.

содержание