Изучение эпидемиологии контрацепции и аборта показало (Мануилова И.А., 1993), что в России отношение к современным методам контрацепции, особенно гормональной, остается настороженным, в результате чего более половины женщин используют традиционные барьерные методы контрацепции с локальным действием. При правильном применении этих средств, особенно в сочетании с биологическим методом контрацепции (воздержание в периовуляторные дни), эффективность достаточно высокая. Оправдано применение местных контрацептивов, когда женщины допускают ошибки в приеме противозачаточных таблеток, а также если у женщин имеются абсолютные или относительные противопоказания к их приему.

К относительным противопоказаниям относят: кормление грудью, послеродовый период, контрацепция в перименопаузе. Абсолютные противопоказания к приему гормональных контрацептивов наблюдаются при серьезной экстрагенитальной патологии (пороки сердца, артериальная гипертензия, начиная со II стадии, тромбозы, острые гепатиты и т. д.) При противопоказаниях к приему гормональных контрацептивов возможно применение местной контрацепции. Рассмотрим ситуации, в которых применение гормональной контрацепции или противопоказано, или повышен риск осложнений от нее, так что предпочтительной оказывается местная контрацепция.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут оказывать значительные воздействия на риск некоторых нарушений в системе кровообращения у определенных групп женщин. По данным, полученным из развитых стран Европы и Северной Америки (информация из развивающихся стран весьма незначительна), сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) редко наблюдаются у молодых некурящих женщин, их риск увеличивается с возрастом. У некурящих людей было отмечено значительно меньшее число летальных исходов от ССЗ. Риск ССЗ снижается при приеме низкодозированных КОК и зависит от продолжительности их применения.

Риск осложнений варьирует от 1,5 до 6%, а при употреблении молодыми здоровыми женщинами КОК с низкими дозами стероидов значительно снижается. Большинство неблагоприятных данных связано с курением у женщин (особенно старше 35 лет), приемом КОК с высоким содержанием эстрогена и прогестагена.

Почти у всех потребителей КОК отмечается незначительное повышение как систолического, так и диастолического АД; при этом уровень АД остается в пределах нормы. Только 2,5% женщин страдает артериальной гипертензией при приеме КОК, а после 5 лет непрерывного использования у 5% наблюдается повышение АД более 140/90 мм рт. ст. После прекращения приема препаратов давление в большинстве случаев нормализуется. Некоторые авторы высказывают предположение, что ведущую роль в воздействии на АД оказывает прогестагеновый компонент, но только в сочетании с эстрогенами. Предрасполагающими факторами для гипертензии являются: возраст, наследственность, заболевания почек, ожирение и гестационная гипертензия. При измерении АД следует принимать в расчет не только абсолютные цифры систолического и диастолического АД, но также их соотношение до начала приема препаратов.

Частота тромбоэмболий при отсутствии стероидной контрацепции демонстрирует четкие географические колебания. До настоящего времени остается неясным, происходит ли это по причине различий этнических, диетических, географических факторов, но частота тромбоэмболии ниже в развивающихся странах мира. Начиная с 1961 г., опубликованы сообщения об эмболиях у женщин, применяющих КОК. Известно, что синтетические эстрогены после их первого прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как уровень антитромбина 3 снижается, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен свидетельствуют о наклонности к заболеваниям вен и служат противопоказанием к применению КОК. Наличие неосложненного варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению КОК с содержанием менее 35 мкг ЕЕ, хотя они могут являться фактором риска тромбоза при ожирении или малоподвижном образе жизни. У применяющих КОК уровень абсолютного риска венозных тромбоэмболических осложнений невелик, однако он в 3–6 раз выше, чем у неприменяющих. Абсолютный риск венозных тромбоэмболических осложнений при применении КОК возрастает с увеличением возраста, выраженности ожирения, при наличии недавно перенесенного хирургического вмешательства и при некоторых формах тромбофилии.

Цереброваскулярные осложнения. У некурящих женщин, проверяющих АД и не страдающих артериальной гипертензией, при приеме КОК с низкой дозировкой стероидов риск ишемического инсульта в 1,5 раза выше, чем у не пользующихся такой контрацепцией. Тромботический инсульт случается в 6 раз чаще у принимающих КОК, чем у не принимающих. Риск больше для курящих в возрасте старше 35 лет, использующих высокодозированные препараты. Курение и гипертензия являются наиболее важными факторами риска субарахноидального кровоизлияния. Женщинам с артериальной гипертензией свойственен повышенный риск геморрагического инсульта. Относительный риск геморрагического инсульта у принимающих КОК при наличии артериальной гипертензии в 10 раз превышает риск у принимающих препараты, но не страдающих артериальной гипертензией.

Нарушения зрения. В случае внезапной потери зрения, даже временной, прием таблеток должен быть сразу же прекращен и обязательно установлена причина. Это может быть вызвано тромбозом сосудов сетчатки или кровоизлиянием в сетчатку, временной церебральной ишемией. В подобных случаях КОК противопоказаны. Ухудшение зрения может быть при диффузной мигрени – после обследования и исключения осложнений прием КОК может быть разрешен. Локальная мигрень с дефектами поля зрения является противопоказанием к приему КОК.

КОК изменяют концентрации в плазме факторов коагуляционной и фибринолитической системы. Подобные изменения менее выражены при применении низкодозированных (20 мкг ЕЕ) препаратов или чистых прогестагенов.

В настоящее время уже не вызывает сомнений, что антифосфолипидный синдром (АФС) и циркуляция антифосфолипидных антител играют ведущую роль в структуре тромбозов, обусловленных патологией гемостаза. Будучи самым распространенным тромбофилическим дефектом гемостаза, АФС может усугублять уже имеющуюся тромбофилию. Наиболее опасным сочетанием является ассоциация АФС с одним или несколькими генетическими дефектами гемостаза, предрасполагающими к тромбозам.

Эстрогены и прогестагены оказывают противоположное воздействие на липиды крови. Прогестагены, особенно производные 19–нортестостерона, повышают уровень ЛПНП и снижают ЛПВП. Данный вероятный атерогенный эффект контролируется эстрогенами. Чистый эффект КОК на липиды зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но также и от исходного уровня липидов у каждого индивидуума с учетом наследственности. Прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) или повышают, или не изменяют уровень ЛПВП.

При приеме КОК нередко имеются жалобы на прибавку веса, которая может быть аналогична предменструальной прибавке, спровоцированной эстрогенами или вызванной прогестагенами и андрогенами. Повышение аппетита является основной причиной прибавки веса у женщин, принимающих КОК. Женщинам рекомендуется соблюдение диеты с ограничениями в жирах и частично углеводах, что является достаточным для контроля избыточного веса.

Известно, что стероиды, в особенности этинилэстрадиол и все 19–норстероиды, вызывают изменения функции печени и степени холестаза. Рецидивы идиопатической холестатической желтухи и рецидив общего зуда беременности являются, вероятно, реакцией на изменения гормонального гомеостаза организма женщины.

У женщин с повышенной чувствительностью к стероидным контрацептивам появляется зуд и изменение цвета мочи через 10–15 дней после начала приема КОК.

КОК противопоказаны:

• при любых острых активных заболеваниях печени, при наличии желтухи или без нее. Если женщина принимает КОК, ей следует прекратить прием и использовать другие виды контрацепции. При инфекционном гепатите прием КОК может быть возобновлен при восстановлении функции печени;

• при указаниях на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую желтуху (синдром Дубин–Джонсон и Ротор);

• при порфирии.

Развитие желтухи на фоне приема КОК является показанием к прекращению приема КОК.

При болезнях желчного пузыря КОК не способствуют образованию камней, но могут ускорить этот процесс у предрасположенных к этому женщин. КОК увеличивают насыщение желчи холестерином, который становится менее растворимым. Повышение риска для большинства женщин незначительно и проявляется в первые шесть месяцев приема КОК; изменения полностью обратимы при прекращении приема КОК. Наличие камней в желчном пузыре в анамнезе или в настоящем является относительным противопоказанием к назначению КОК, при этом КОК могут быть назначены после холецистэктомии.

У женщин, принимающих КОК, подавляется эндогенная активность яичников, поскольку синтетические гормоны оформляют новую гормональную среду, заменяющую функцию яичников. Этот эффект связан в основном с торможением секреции гипофизарных гонадотропинов – ФСГ и ЛГ, а также всех яичниковых стероидов–эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Они оказывают непосредственное ингибирующее действие на органы размножения, модифицируя цервикальную слизь, снижая подвижность и секрецию маточных труб и матки.

Эстрогены усиливают секрецию печенью различных белков, в том числе кортизолсвязывающего глобулина, тестостеронсвязывающего глобулина и тироксинсвязывающего глобулина, при этом биологически активные свободные фракции гормонов остаются неизменными. Выделение инсулина, гормона роста, адреналовых стероидов, гормонов щитовидной железы и пролактина возрастают. Изменения функции щитовидной железы напоминают ситуацию при беременности с увеличением тироксинсвязывающего глобулина и белковосвязанного йода. КОК снижают утренние уровни АКТГ в плазме.

Риск сексуальных отношений в подростковом возрасте включает в себя не только беременность, но также заболевания, передаваемыми половым путем (ЗППП), включая СПИД, и, возможно, цервикальную неоплазию. Особенно необходима и эффективная барьерная контрацепция для защиты шейки матки от ЗППП. При наличии нерегулярного менструального цикла девочкам–подросткам следует назначать КОК по строгим показаниям, отдавая предпочтение трехфазным препаратам. Кроме того, имеются данные о связи между ранним началом применения КОК и возможностью последующего развития рака молочной железы.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в перименопаузе, несмотря на снижение фертильности в этом возрасте. Риск и преимущества применения КОК могут склониться в пользу достоинств стероидной контрацепции у женщин с низким риском сердечно–сосудистых заболеваний. Возраст женщины не столь важен при отсутствии факторов риска. Современные КОК с низкими дозами стероидов (20–25 мкг ЕЕ) позволяют использовать их женщинам до 45 лет и старше. Дополнительным преимуществом применения КОК у женщин старшего возраста является то, что они могут применяться для лечения некоторых гинекологических расстройств, особенно меноррагии и дисменореи. Чистые прогестагены являются благоприятной контрацепцией для женщин старше 40 лет, их следует рекомендовать в период, предшествующий менопаузе.

Группу высокого риска составляют женщины:

• с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью;

• с церебральной ишемией, особенно локальной;

• с высоким риском тромбоза – наследственная тромбофилия, семейная липидемия;

• с болезнями печени (до нормализации функции);

• с сахарным диабетом (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек);

• с болезнями, развившимися или осложнившимися в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз);

• с установленным или подозреваемым раком молочных желез или эстрогензависимые новообразованиями;

• с патологическими кровотечениями из половых путей неясной этиологии;

• беременные, в период лактации и в первые шесть месяцев после родов.

Относительный риск несут в себе следующие заболевания и состояния: пороки сердца, особенно с легочной гипертензией или риском тромбоза; ожирение; мигренеподобные головные боли; сахарный диабет; курение; возраст старше 35 лет; лейомиома матки; гиперпролактинемия; трофобластическая болезнь; хронические системные заболевания (болезнь Крона, синдром мальабсорбции, хронические заболевания почек); серповидно–клеточная анемия; предполагаемое хирургическое вмешательство; длительная иммобилизация. Комбинация двух и более факторов риска должна рассматриваться, как абсолютное противопоказание к назначению КОК.

Современные локальные контрацептивы представляют собой удачное сочетание свойств, которое, по мнению специалистов, является наиболее благоприятным: сперматоцидное действие, изменение физико–химических свойств спермы, воздействие на слизистую влагалища и вагинальную микрофлору.

Достоинством Контрацептина Т является сочетание контрацептивного действия с антисептической активностью его компонентов. Контрацептин Т является на сегодня единственным производимым в России доступным контрацептивным средством локального действия, сочетающим в себе барьерные и спермицидные свойства. Препарат также защищает от инфекций, передаваемых половым путем.

Для женщин групп риска препаратами выбора являются современные средства локальной контрацепции.