Термином "менструальная мигрень" (ММ) часто злоупотребляют и врачи, и больные. Из-за отсутствия четкого определения частота ММ варьирует от 4 до 73%, так как в существующей ситуации к ММ могут быть отнесены атаки до и во время менструации либо во время овуляции, тип мигрени не конкретизирован, - все это увеличивает вероятность гипердиагностики ММ. По определению Международного общества по головным болям ММ - это мигрень без ауры, если 70% атак приходится на период от двух дней до начала менструации до последнего ее дня. Самым четким считается определение Lignieres Smits: "Атаки обычной мигрени в период от двух дней до начала менструации до последнего ее дня при условии, что в другие дни цикла головной боли не бывает, атаки регулярны, наблюдаются на протяжении не менее 12 циклов. Менструации должны быть регулярными, их продолжительность варьирует в пределах двух дней на протяжении как минимум 12 циклов". На основе результатов исследований Mac Gregor, Datton, Waters и O'Connor временные рамки ММ сужены до 1 ± 2 дня до/во время менструации.
Механизмы ММ. Возможными механизмами ММ считают снижение содержания Mg, дисфункцию тромбоцитов, центральную серотониновую дисмодуляцию, высвобождение избытка простагландинов и гормональный дисбаланс. Однако, по данным исследований, соотношение эстрогены/прогестерон у женщин с ММ не отличалось от такового у здоровых. В связи с этим целесообразно уточнить период снижения концентрации этих гормонов в лютеиновую фазу цикла, совпадающую со временем возникновения мигренозных атак (МА). Дефицит прогестерона (ПрГ) как причина МА маловероятен, так как при лечении ПрГ у 80% женщин развилась ММ в привычное время, несмотря на задержку менструации и независимо от концентрации ПрГ в плазме. Наиболее вероятным объяснением с точки зрения Somerwille является дефицит эстрогенов (резкое снижение их концентрации в лютеиновую фазу). Поддержание стабильно высокого уровня эстрогенов (внутримышечные инъекции эстрадиола валериата) сдерживало появление МА, но они возникали при снижении уровня эстрогенов. Пероральное и трансдермальное введение эстрогенов не позволяло стабилизировать их уровень; дозы ниже 100 мг были неэффективны. Постоянный уровень эстрогенов в плазме обеспечивали имплантаты. В исследовании Lignieres только 7-дневное введение эстрогенов на протяжении 3 циклов почти в 3 раза снизило частоту ММ. В пользу теории дефицита эстрогенов свидетельствует и наличие МА в безпилюльную неделю у женщин, принимающих гормональные контрацептивы. Беременность благотворно влияет на течение мигрени (уровень эстрогенов постепенно повышается), но сразу после родов МА возобновляются (снижение уровня эстрогенов). Однако ММ успешно лечили и препаратами, снижающими уровень эстрогенов (даназол, тамоксифен - антиэстрогенное действие; аналоги ГТГ индуцируют медикаментозную менопаузу). Следовательно, МА можно предотвратить стабилизацией уровня эстрогенов: высокого - беременность, заместительная эстрогенотерапия, или низкого - естественная/медикаментозная менопауза. Причиной неэффективности эстрогенотерапии может быть неверное определение типа мигрени, лечение немигренозной головной боли, неправильно подобранные дозы, не обеспечивающие стабильного уровня эстрогенов в плазме, другие механизмы (например, соотношение концентраций ПрГ и эстрогенов в плазме). Однако не следует считать дефицит эстрогенов основным механизмом ММ; гормональный фактор лишь преципитирует развитие МА, т.е. является средством реализации имеющейся предрасположенности, а менструация выступает в качестве триггера, провоцирующего наступление атак. Природа мигрени гораздо сложнее, и многие факторы, включая воздействие на организм флюктуации концентраций стероидных гормонов, должны быть изучены. Существует связь между эстрогенами и нейротрансмиттерами, особенно катехоламинами, норадреналином, допамином и эндорфинами. Предстоит ответить на ряд вопросов. Во-первых, мигрень начинается в возрасте до 20 лет; почему же женщины обращают на нее внимание обычно к 40 годам и нуждаются в помощи, считая, что атаки связаны с менструацией и становятся чаще/сильнее, хотя в прошлом провоцировались другими факторами? Могут ли МА быть связаны с ранними гормональными изменениями в связи с наступающей менопаузой? Во-вторых, есть ли связь и какая между ММ и предменструальным синдромом, которым страдают 98% женщин, при этом симптоматика угасает к началу менструации, являющейся пиком в развитии МА. Следует ли считать ММ только атаки без ауры? Отличается ли ММ клинически от атак мигрени в другое время цикла, и если так, то различается ли патофизиология этих атак? Почему у некоторых женщин имеется повышенная чувствительность к естественному снижению уровня эстрогенов?
Будущие исследования следует сфокусировать на выяснении особенностей мигрени у женщин разных возрастных групп, не получавших гормональной терапии или профилактического лечения мигрени. Исследование должно длиться не менее 3 циклов: появится возможность сравнить течение МА, происходящих накануне менструации, с теми, которые случаются только во время менструации; сравнить характер и длительность МА. Следует убедиться в том, что дефицит эстрогенов является механизмом возникновения ММ; необходимо дополнительно проверить эффективность адекватной стабилизации уровня эстрогенов отдельно у женщин только с ММ и у женщин с дополнительными атаками; изучить действие эстрогенов и ПрГ у женщин, принимающих гормональные контрацептивы; изучить эффективность разных гормонов при различных способах их введения; дополнительно изучить влияние ПрГ и соотношения эстрогены/ПрГ.
Основной проблемой в изучении ММ является несостоятельное определение, не позволяющее сравнивать результаты исследований. Зачастую под видом ММ изучаются головные боли другого типа с известным гормональным триггером - предменструальным синдромом и синдромом отмены. Многие исследования проводятся по опросникам и предусматривают самодиагностику ММ (в клинике мигрени в Лондоне 50% опрошенных связывали мигрень с менструацией, при этом лишь у 10% головная боль соответствовала критериям ММ; женщины, принимающие гормональные контрацептивы, отмечали ММ "во время овуляции"). Процент недостоверности ретроспективных данных высок - по результатам одного исследования только 55 женщин из 300 смогли регулярно вести дневник в течение 3 мес, поэтому любому анализу должно предшествовать только проспективное документирование.
Вывод. На сегодняшний день можно говорить о существовании предрасположенности к МА во время менструации у некоторой части женщин. Для уточнения понятия ММ в дальнейшем необходимо ввести более четкое определение. Следует приложить все знания об эндокринологии менструального цикла к механизмам возникновения мигрени, чтобы выявить все существующие связи. Появившуюся гипотезу следует подтвердить или опровергнуть в ходе расширенных клинических испытаний.
Изучение ММ может дать ключ к пониманию механизмов и биохимии ММ. Предсказуемость такого специфического триггера, как менструация, позволит начать изучение МА на самых разных стадиях. Понимание природы ММ позволит разработать более эффективное лечение.

Mac Gregor ЕА. "Menstrual" migraine: towards a definition. Cephalalgia 1996;16:11-21.