Некоторые исследователи считают, что роды под водой являются противоестественными и связаны с повышенным риском инфицирования или утопления. Однако в наши дни такой способ является одним из законных вариантов родоразрешений, предлагаемых будущим мамам (Maternity Servises: Second Report). В 1992 и 1993 гг. в клиниках Англии и Уэльса было зарегистрировано около 10 000 родов в воде, хотя конкретный опыт каждого отдельно взятого учреждения невелик. На последней международной конференции, посвященной этой проблеме (1995 г.), были исследованы различные аспекты и определены потенциальные возможности и преимущества данного способа родов в акушерской практике. В представленных на конференции докладах, касающихся 19 000 случаев родов в различных учреждениях, было продемонстрировано снижение необходимости использования обезболивающих препаратов, различных вмешательств в течение родов и хорошие показатели состояния новорожденных.
Очевидно, что, помимо существенного облегчения боли и стресса, женщины могут свободно перемещаться в воде, спонтанно меняя свое положение, что невозможно при классическом ведении родов. Удобное положение, выбранное женщиной, имеет огромное значение для физиологически и эмоционально благоприятного течения родов.
Существуют и другие, не менее важные особенности, касающиеся физиологии новорожденных. В норме дыхание плода носит прерывистый характер и составляет примерно 40% времени активной и спокойной фаз сна. Эта деятельность является не просто подготовкой к последующему воздушному дыханию, так как она ограничивается областью гортани. Это так называемое обструктивное апноэ во сне, которое при сохранении после рождения может явиться серьезным осложнением. Обструктивное апноэ плода, вероятно, обусловлено недостаточной координацией инспираторных мышц и отчасти динамикой амниотической жидкости. В норме дыхательные движения плода приводят к созданию незначительного отрицательного давления на вдохе и положительного давления на выдохе. При этом во время вдоха в дыхательные пути поступает определеннное количество амниотической жидкости. Эти механизмы имеют критическое значение для роста и развития легких плода.
Было показано, например, что произведенная внутриутробно ягнятам трахеостомия, которая нивелировала создаваемые в результате дыхательных движений перепады давления, не влияя на саму частоту возникновения эпизодов дыхания in utero, приводила к гипоплазии легких у них в течение 10 дней.
Некоторые факторы могут оказывать ингибирующее влияние на дыхание плода. Основными из них являются гормоны, простагландин Е₂, аденозин и эндорфины, воздействующие на определенные участки мозга. Приблизительно за 48ч до начала родов дыхание плода прекращается. Возможно, это связано с резким возрастанием высвобождения простагландина Е₂ и аденозина из плаценты в циркуляцию плода.
Острая гипоксия in utero также угнетает дыхание. Однако, когда она достигает выраженной степени, могут возникнуть дыхательные движения по типу гаспинга, ведущие к попаданию амниотической жидкости или воды в дыхательные пути. Температура окружающей среды играет ключевую роль как в угнетении, так и в стимуляции дыхания. При нормальной температуре окружающей среды (37,8°С для человека) дыхание плода является эпизодическим и некоординированным, как указывалось выше. Окклюзия пуповины в момент, когда дыхание плода отсутствует, при этих условиях не приводит к появлению дыхания; при этом развивается тяжелая асфиксия, даже при наличии открытой для воздуха трахеотомической трубки. Снижение температуры окружающей среды всего на 1- 2°С при интактной пуповине приводит к появлению дыхательных движений и синхронизации работы дыхательных мышц. Необходимо учитывать, что для поддержания оптимальной температуры плода очень важное значение имеет терморегуляция матери. Так, помещение матери в воду, температура которой значительно выше температуры тела, может привести к гипертермии плода.
Существуют некоторые защитные механизмы, посредством которых плод реагирует на внешние воздействия. Повышение температуры окружающей плод среды вызывает одышку и тахипноэ, а понижение - дрожание и появление дыхания; сократительный термогенез остается при этом подавленным. Метаболизм и температурный контроль остаются ключевыми факторами в регулировании дыхания после рождения. Эффективное легочное дыхание поддерживается множеством стимулов.
Считается, что перемещение жидкости из легких при рождении обусловлено абсорбцией ее через альвеолярный эпителий в результате воздействия адреналина.
Сжатию грудной клетки ребенка при прохождении через родовые пути отводится при этом незначительная роль. Следовательно, рождение в воду в этом отношении ничего не меняет.
Рождение плода с интактной пуповиной, не находящегося в асфиксии, в жидкость, температура которой соответствует нормальной температуре окружающей среды для плода, будет способствовать угнетению дыхания. Имеет ли значе- ние, что это за жидкость - вода или физиологический раствор? Подмышечные области являются чувствительными в отношении температуры, и воздействие холодной водой на эту область приводит к возникновению рефлекса "ныряльщика" - апноэ, брадикардия, гипертензия и перераспределение крови с преимущественным снабжением ЦНС, сердца и надпочечников. Но вход в гортань - наиболее богатая хемочувствительными рецепторами область, раздражение которой инородными стимулами, в том числе водой, приводит к генерации мощного рефлекса ныряльщика с дополнительным глотанием. В этой области расположено больше вкусовых окончаний, чем на всем языке. Слюна, амниотическая, легочная, желудочная жидкости, моча, кровь, меконий и человеческое молоко при температуре тела вызывают незначительное раздражение верхнего гортанного нерва при попадании во вход в гортань. С другой стороны, вода или молоко животных, изотониче ские щелочные растворы и аммиак даже при температуре тела инициируют полный рефлекс "ныряльщика", включая глотание. Таким образом, нижние дыхательные пути защищаются от аспирации. Происходящее в редких случаях попадание воды в область входа в гортань при рождении в теплую воду дополнительно способствует подавлению дыхания.
Показателем тяжелой асфиксии является появление судорожных вздохов. С учетом того, что при попадании в легкие пресная вода может привести к более тяжелым последствиям, чем соленая, использование соляных растворов представляется более предпочтительным. Интересно отметить, что вдыхание воды обусловливает возникновение брадикардии, которая может быть расценена акушером как гипоксическая.
Кроме того, при рождении в воду новорожденный не подвергается таким дополнительным воздействиям, как прохладный воздух, свет, звук, сила гравитации и т. д., и, следовательно, не получает мощных стимулов к дыханию. Поэтому для установления адекватного газообмена таким детям требуется более продолжительное время, и они дольше сохраняют синюшный цвет кожных покровов.
Необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований с использованием непрерывного мониторинга сердечного ритма для выявления преимуществ и недостатков этого метода ведения родов. Для проведения мониторинга возможно использование доплерографии или беспроводных телеметрических датчиков.
Таким образом, ситуация, при которой женщина сама может осознанно предпочесть тот или иной метод ведения родов, может стать реальностью.