НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕПЕРФУЗИИ И ПРОХОДИМОСТИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Ранняя реперфузия и поддержание проходимости инфаркт-ответственной коронарной артерии - основные детерминанты выживания больных инфарктом миокарда (ИМ). В тех случаях, когда тромболитическая терапия не обеспечивает проходимости окклюзированной артерии или имеет место реокклюзия первоначально реперфузированной артерии, необходимо проводить более энергичные лечебные мероприятия.
Реперфузия инфаркт-ответственной артерии проявляется следующими неинвазивно определяемыми признаками: исчезновение боли за грудиной, появление ускоренного идиовентрикулярного ритма, нормализация положения сегмента ST или же внезапное увеличение степени подъема сегмента ST, сменяющееся его быстрым снижением, а также появление специфических кардиальных белков в плазме.
Непрерывное мониторирование сегмента ST, отражающего степень ишемии, является важным неинвазивным методом оценки реперфузии и проходимости коронарной артерии. Ввиду того, что в большинстве сообщений на эту тему приводились данные об изменениях сегмента ST, полученные при регистрации стандартной ЭКГ, проведена сравнительная оценка информативности непрерывного мониторирования сегмента ST с использованием векторного метода регистрации ЭКГ по Франку, рутинного метода в 12 отведениях и холтеровского мониторирования 3-канальным регистратором.
Пациенты были отобраны в 45 больницах Европы, США, Канады, Австралии и Новой Зеландии, участвующих в исследование GUSTO-1. В каждой больнице применяли только один из указанных трех методов. Обязательными условиями были наличие загрудинной боли продолжительностью не менее 20 мин, начало наблюдения в пределах 6 ч от появления первых симп-томов, подъем сегмента ST в точке j + 60 мс на 0,1 мВ и более в одном или нескольких отведениях от конечностей или на 0,2 мВ и более в одном или нескольких грудных отведениях. Всем больным выполнена селективная коронароангиография (КАГ), непрерывную регистрацию ЭКГ начинали не позднее 30 мин после "старта" тромболитической терапии и продолжали не менее 18 ч. Визуальный контроль тренда сегмента ST осуществляли до начала КАГ. Проходимость артерии определяли по классическим критериям: если в процессе тромболизиса степень снижения сегмента ST достигала или превышала 50% от исходного уровня подъема, инфаркт-определяющая артерия признавалась проходимой. Если в процессе тромболизиса степень снижения сегмента ST не достигала 50% от исходного подъема, а также в случае "возврата ишемии", проявлявшейся повторным подъемом сегмента ST на 100 мкВ и более в пределах 10 мин и сохранявшейся до начала КАГ, артерию считали непроходимой.
Первоначально в обследование было включено 1067 пациентов с остро возникшей ишемией, из них 406 проведено мониторирование с использованием векторных отведений ЭКГ, 373 - регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, 288 - холтеровское мониторирование с использование 3-канального регистратора. Впоследствии 39% пациентов были исключены из анализа в связи с техническими погрешностями в регистрации ЭКГ, задержкой начала регистрации ЭКГ (более чем через 60 мин от начала тромболизиса), пропуском начала записи (до КАГ изменения сегмента ST не были учтены), а также в связи с тем, что у части пациентов степень подъема сегмента ST в процессе регистрации не превысила 0,2 мВ. В итоге у 653 пациентов мониторная запись сегмента ST была признана годной для анализа, при этом у 302 из них была выполнена своевременная КАГ - не позднее 90 или 180 мин от начала тромболитической терапии; инфаркт-ответственным сосудом оказалась левая передняя нисходящая артерия у 137, правая коронарная артерия - у 121, левая огибающая - у 36 больных. Детальный анализ тренда сегмента ST не выявил достоверных различий между тремя использованными методами регистрации в плане диагностики проходимости и окклюзии инфаркт-ответственной артерии, однако при анализе записи ЭКГ по Холтеру оказалось, что при этом методе удается раньше выявить снижение сегмента ST на 50% от исходного уровня при проведении тромболизиса. Авторы подчеркивают большую диагностическую ценность анализа динамики смещения сегмента ST и необходимость использования этого метода в палатах интенсивного наблюдения при проведении тромболизиса.