Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ОБОСНОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

    А. Мухин
    A. Mukhin

    Публикация посвящена обзору фундаментальных обоснований тромболитической терапии (ТТ) больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также описанию концептуальных моделей оценки новых терапевтических подходов и освещению вопросов, связанных с внедрением более эффективных средств реперфузии коронарных сосудов.
    Автор напоминает, что ТТ применяется для достижения быстрой реперфузии при ОИМ в течение последних 20 лет, после того как DeWood с коллегами в 1980 г. впервые показали, что окклюзия коронарных сосудов является неотъемлемым звеном патогенеза ОИМ. Это стимулировало появление новых подходов к терапии больных с ОИМ.
    Как известно, коронарный тромбоз возникает в результате цепи событий, кульминационной точкой которых является разрушение атеросклеротической бляшки. При этом, помимо ряда эндогенных факторов, способствующих превращению уязвимой бляшки в зону патологического повреждения сосуда, большое значение имеют и некоторые экзогенные воздействия, в том числе психический стресс, резкое изменение позы тела (например, переход в вертикальное положение из положения полулежа) и др. Автор указывает на существование циркадных колебаний риска развития ОИМ из-за наличия суточной динамики показателей коагуляции и сильного влияния подъема с постели после ночного сна на физиологическое состояние человека. В ряде исследований было также выявлено уменьшение перфузии коронарных сосудов в ранние утренние часы.
    В соответствии с экспериментальной моделью ОИМ, предложенной в 1977 г. Reimer и соавт., клетки миокарда начинают умирать уже в первые 15 мин после возникновения коронарной окклюзии, причем развитие некротического процесса происходит волнообразно от субэндокарда к перикарду. Как было показано в экспериментальных условиях, обширность зоны инфаркта зависит от времени, необходимого для достижения реперфузии и степени развития коллатерального кровотока. Практическое обоснование ТТ в клинических условиях дали Rentrop и соавт. в 1983 г. Они постулировали, что степень улучшения функции левого желудочка в результате коронарной реперфузии пропорциональна длительности существования симптомов ОИМ и размеру области миокарда, находящейся в зоне риска, т.е. чем более обширна эта область, тем предположительно больше выгода от нормализации кровотока в окклюзированном сосуде.
    Для определения влияния ТТ на показатели смертности при ОИМ было проведено наблюдение за большим числом больных, получавших тромболитические препараты. Статистический анализ результатов исследований позволил выявить так называемые относительные и абсолютные преимущества проведения ТТ. Относительные преимущества выражались в отчетливом, но, к сожалению, статистически недостоверном снижении показателей смертности больных с ОИМ при проведении ТТ, а абсолютные - в проценте нелетальных исходов ОИМ от общего числа больных, получавших ТТ. В конечном итоге у клиницистов сформировался взгляд, что "нет боли, нет и выгоды", т.е. ТТ является максимально эффективной для тех больных, у которых имеются наиболее тяжелое клиническое состояние и наибольшая предрасположенность к развитию осложнений или побочных проявлений терапии.
    Несмотря на то, что правильность клинической модели, являющейся основой ТТ, остается неоспоримой до настоящего времени, существуют несколько базовых патофизиологических показателей, которые могут оказывать влияние на устойчивость общих закономерностей в достижении эффекта ТТ. Большое значение, в частности, имеет локализация инфаркта: проведение ТТ дает 30% уменьшение смертности у больных с инфарктом передней стенки левого желудочка, но лишь 15% при поражении задней стенки. Помимо этого, существенную роль играет возраст больного. Так, пациенты в возрасте до 35 лет имеют довольно низкий риск летального исхода ОИМ и без проведения ТТ. Абсолютные же преимущества терапии в этой возрастной группе имеют минимальные показатели, которые, однако, возрастают пропорционально возрасту больных до уровня 75 лет, после чего они, по-видимому, вновь имеют тенденцию к снижению. Установлено существование линейной зависимости между показателями смертности и временем, прошедшим с момента появления симптомов ОИМ до начала ТТ. Эти закономерности не относятся к тем больным, у которых введение тромболитических средств было начато в пределах первого часа от начала развития симптомов ОИМ: у них отмечается 50% уменьшение показателей смертности. Определенное значение имеет и выбор основного средства ТТ. Сравнение эффективности активатора тканевого плазминогена (АТП) и стрептокиназы (С) показало, что, хотя обобщенные результаты нескольких исследований не позволили выявить различий в показателях смертности у больных с ОИМ, получавших разные тромболитические препараты, усиленный режим введения АТП все же приводил к более значительной реперфузии коронарных сосудов
    и более активному тромболизу, чем при различных методах применения С. Обобщая эти данные, автор подчеркивает, что результаты ТТ могут быть неодинаковыми в различных популяционных группах больных.
    Реперфузия коронарных сосудов приостанавливает распространение зоны инфаркта за счет действия целого ряда механизмов. Прежде всего, уменьшая размер зоны инфаркта реперфузия понижает степень растяжения непораженной области миокарда, что способствует улучшению деятельности левого желудочка. Однако, даже если уменьшения зоны инфаркта не произошло, реперфузия может поддерживать определенное ограничение пораженной области за счет того, что она обеспечивает сохранение эпикардиальной границы миокарда. Очень существенно, что реперфузия снижает риск возникновения электрической нестабильности миокарда, поскольку большинство постинфарктных внезапных смертей, как известно, происходит в результате фибрилляции желудочков. Автор подчеркивает, что для достижения максимального эффекта от восстановления перфузии в коронарных сосудах,
    оно должно быть не только быстрым, но и устойчивым. Следует помнить, что реокклюзия коронарных сосудов приводит к удвоению риска летального исхода.
    Дальнейшее развитие ТТ и широкое внедрение новых тромболитических средств в клиническую практику столкнулись с некоторыми ограничениями в связи с наличием данных, свидетельствующих, что активизация реперфузии коронарных сосудов может сопровождаться недопустимым ростом показателей частоты внутричерепных кровотечений.

    Литература:

    Califf RM. The rationale for thrombolytic therapy. Europ Heart J 1996;17:2-8.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.