Особенности современного инфекционного эндокардита
SPECIFIC FEATURES OF PRESENT-DAY INFECTIVE ENDOCARDITIS

В статье подробно отражены особенности современного течения инфекционного эндокардита. Выявлены определенные особенности этиологии заболевания, которые заключаются в многообразии форм, появлении новых штаммов возбудителя. Особенности патогенеза освещены с позиций возникновения новых форм заболевания, ранее являвшихся казуистическими (эндокардит наркоманов; эндокардит после операций на сердце, инъекционных воздействий и др.). Показаны также своеобразие клиники первичного и вторичного инфекционного эндокардита, особенности заболевания в пожилом и старческом возрасте. Достаточно полно описаны современные принципы консервативного и хирургического лечения.

Первое описание инфекционного эндокардита (ИЭ) относится к 1646 г., когда Lozare Riviere указал на повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке. В 1884 г. московский клиницист А.П. Ланговой описал ИЭ, развившийся у 3 больных на неизмененных клапанах и у 1 больной с врожденным пороком сердца. В зарубежной литературе подробное описание ИЭ принадлежит Osler (1885 г.), которого и считают основоположником учения об ИЭ. Этот исследователь указывал на возможность первичного заболевания на неизменных клапанах, вторичной болезни на фоне ревматизма, пневмонии, дифтерии и др., сопутствующего эндокардита при различных септических процессах, наконец, им высказано предположение об инфекционной природе заболевания.
В англоговорящих странах ИЭ нередко называют болезнью Ослера. В дальнейшем заболевание широко изучали как отечественные, так и зарубежные исследователи. Среди них следует назвать С.С. Зимницкого, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланга, И.В. Давыдовского, Floreyn, Luwe, Tayer, Friedbery и др. Следует, однако, отметить, что до начала 60-х годов нашего столетия в отечественной литературе преобладало мнение о том, что ИЭ является конечной, эволютивной стадией ревматизма. В связи с этим следует особо отметить заслугу Б.А. Черногубова, который уже в 40-е годы рассматривал ИЭ как самостоятельную нозологическую единицу, отличающуюся от ревматизма своими возбудителями, клинической картиной, патологической анатомией.
Ученый выдвинул концепцию, согласно которой заболевание часто развивается на неизмененных клапанах.
Из работ последнего времени заслуживают быть отмеченными клинико-морфологические и экспериментальные исследования А.М. Вихерта, А.И. Струкова, А.А. Демина, В.П. Тюрина, О.М. Буткевича, Ю.Л. Шевченко и др.
ИЭ продолжает представлять серьезную социальную проблему. Это обусловлено сохраняющимся неблагоприятным прогнозом и распространенностью заболевания. В нашей стране ИЭ имеет наклонность к росту. Во-первых, это происходит за счет учащения оперативных вмешательств на сердце. Рапопорт Е. в 1978 г. писал: “Иронично, что кардиохирургия на неинфицированном сердце создала условия для значительного повышения числа случаев инфицирования сердца”. Так, ИЭ возникает после митральной комиссуротомии в 0,4 – 2,3% случаев, митрального рестеноза в 0,13% случаев, анулопластики митрального клапана в 4%, протезирования клапанов сердца в 1,2–9,5% случаев, а также после других восстановительных операций на сердце.
Во-вторых, в увеличении заболеваемости ИЭ играет роль широкое использование инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды. М. Svanbom, T. Strandell считают, что приблизительно в 40% случаев заболеванию предшествуют различные лечебные и диагностические исследования и манипуляции. Указывается, что частота развития ИЭ при катетеризации сердца составляет 0,94 на 1000 исследований, при применении катетера Сван-Ганца – 2,4 – 9,3% случаев, при длительном стоянии интравенозного катетера – 0,8 – 0,87%. ИЭ возникает у 1,75 – 5,1% больных, находящихся на регулярном гемодиализе, у 1% больных при имплантации искусственного водителя ритма.
В-третьих, отмечают эндокардит у больных наркоманией, прибегающих к внутривенному введению наркотиков в нестерильных условиях. Его частота предположительно колеблется от 1,5 до 2,0 случаев на 1000 наркоманов в год.
Наиболее распространен ИЭ в возрастной популяции от 20 до 50 лет. Однако особенностью современного ИЭ является также частое развитие заболевания в пожилом и старческом возрасте – более 30%, а по данным О.М. Буткевича, Т.Л. Виноградовой (1997 г.) – в 55%.
При ИЭ сохраняется высокая летальность. Госпитальная смертность при медикаментозном лечении достигает 80%, при хирургическом – 30%. Сохранение столь высокой летальности объясняется прежде всего несвоевременностью установления диагноза. В 1885 г. W. Osler писал: “Имеется мало болезней, которые представляли бы бсльшие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти”. С тех пор прошло 100 лет. Но и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины, проблема своевременной диагностики ИЭ далека от разрешения. До 87% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, средний срок установления диагноза ИЭ от первых жалоб и обращений к врачу составляет не менее 2 – 3 мес, а при поражении правых отделов сердца может и превышать эти показатели. Неудовлетворительные результаты лечения ИЭ в значительной мере также обусловлены возрастанием резистентности микроорганизмов к антибиотикам, изменением микробного пейзажа современного ИЭ.
Мы попытались проследить определенную зависимость различных форм ИЭ от вида возбудителя.
ИЭ – это полиэтиологическое заболевание. В доантибиотическую эру наиболее часто диагностировали стрептококковый эндокардит, в 60 – 70-е годы стафилококковый современный ИЭ характеризует необычайно широкий спектр микробной флоры. К числу наиболее вероятных возбудителей современного ИЭ относятся стрептококки, стафилококки, грамотрицательные бактерии, грибы. Причем структура возбудителей отмечается в разных странах мира. В Бельгии стафилококки встречаются в 31% случаев, зеленящий стрептококк – в 17%, энтерококки – в 18%, грамотрицательная флора – в 35%. На преобладание стафилококка в микробном пейзаже ИЭ указывают и американские авторы.
Исследования с участием 159 пациентов в одном из городских госпиталей в 90-е годы показывают следующую картину выявления возбудителей: Staf. aureus – 56,6%, Staf. epidermidis – 3,2%, Str. viridans – 31,2%, энтерококки – 6,6% случаев. По наблюдениям отечественных авторов, в России удельный вес стрептококка составляет 12,6 – 25,8%, энтерококка – 0,5 – 20%, стафилококка – 15 – 56%. Грамотрицательная флора встречается в 3 – 8%, анаэробные бактерии – в 12%, грибы – в 2 – 3% положительных гемокультур.
ИЭ может вызваться стрептококками группы А.В.С,Д, G и сателлитами стрептококков. Идентифицированы различные виды стрептококков группы В, однако самый частый возбудитель ИЭ – зеленящий стрептококк. Факторами, способствующими его инвазии, являются манипуляции в полости рта, хирургические вмешательства, тонзиллиты, фарингиты, синуситы, так называемый оральный сепсис, который чаще всего связывают с экстрацией зубов. Однако описаны случаи ИЭ, вызванного зеленящим стрептококком у лиц, полностью лишенных зубов. Такой эндокардит отличается подострым течением, ундулирующей лихорадкой, умеренными признаками активности патологического процесса и частыми иммунокомплексными поражениями: васкулитом, нефритом, миокардитом. Близкую клиническую картину имеет ИЭ, вызванный Str. bovis, который принадлежит к Д группе. В настоящее время есть указания на возрастающую роль данной разновидности стрептококка в возникновении ИЭ. Заболевание обычно развивается на фоне патологических изменений в кишечнике, нередко опухолевой природы.
Из группы энтерококков выделяются Strep. faecalis, Strep. durans, Strep. rumogenes, Strep. lignefaciens. Очаги инфекции локализуются в гастроинтестинальном и генитоуринарном трактах, поэтому энтерокковый эндокардит встречается в основном у больных, перенесших полостные операции на брюшной полости. Он характеризуется крайне злокачественным течением, устойчивостью к большинству широко используемых антибиотиков.
Из других представителей группы стрептококков заслуживают внимания стрептококки группы С, которые плохо диагностируются, вызывают выраженное разрушение клапанного аппарата и нередко способствуют вовлечению миокарда в патологический процесс (диагностируются абсцессы, повторные инфаркты миокарда).
Сравнительно редко высеваются a- и b-гемолитические стрептококки группы. В литературе есть указания на высокую вирулентность и устойчивость к антибиотикам MG-intermedius, часто дающего абсцессы миокарда. В последние годы обсуждается роль анаэробных стрептококков (Pepto-streptococcus) в качестве возбудителей ИЭ. Заболевание обычно развивается после хирургических вмешательств, протекает остро, с нередким абсцедированием клапанного кольца, миокарда. Стафилококковый эндокардит, вызываемый St. aureus, развивается на фоне хирургических и кардиохирургических вмешательств, при инвазивных методах исследования сердечно-сосудистой системы, а также на фоне стафилококковых кожных инфекций, остеомиелита, абсцессов различной локализации. Золотистый стафилококк вызывает заболевание с острым началом, часто поражает интактные клапаны, быстро приводит к их разрушению. Эндокардит протекает с гектической лихорадкой, высокой частотой гнойно-септических осложнений.
У части больных ИЭ вызывают коагулазонегативные штаммы стафилококка (St. epidermidis, St. saprophyticus, St. xylosus и др.), он отличается значительно меньшей яркостью клинических проявлений, чем эндокардит, индуцирующийся St. aureus. Как и золотистый стафилококк, белый – нередкий возбудитель заболевания у наркоманов, наиболее часто его выявляют после кардиохирургических вмешательств, в частности после протезирования клапанов. Заболевание часто протекает с развитием тяжелых осложнений: тромбоэмболиями, абсцедированием миокарда, легких, почек, селезенки.
Возбудителем небольшого числа ИЭ являются коринебактерии (дифтероиды) – грамположительные неспорообразующие палочки. Коринебактерии входят в состав микробной флоры верхних дыхательных путей. Эндокардит, вызываемый дифтероидами, отличается стертостью клинической симптоматики, склонностью к формированию миокардитов, нефритов, васкулитов. Обсуждается роль злоупотребления наркотиками в возникновении заболевания, вызванного Corynebacteriacae.
В настоящее время отмечают четкую тенденцию к нарастанию ИЭ, вызванных грамотрицательной флорой. Это обусловлено увеличением числа лиц, злоупотребляющих наркотиками, алкоголем, страдающих психическими заболеваниями, перенесших операции на сердце, так как именно эти категории отнесены к группам риска грамотрицательного эндокардита. В качестве потенциальных возбудителей описана Е. Соli, для которой характерно вторичное поражение эндокарда, практически не поддающееся антибактериальной терапии; синегнойная палочка, вызывающая тяжелый эндокардит с яркими клиническими манифестациями, порой клиникой септического шока и выявляемыми при этом небольшими вегетациями, незначительным разрушением клапанного аппарата. Actinobacillus act. обитает в полости рта, фактором риска для развития ИЭ являются манипуляции в ротовой полости, в клинической картине нередко преобладают артериальные тромбоэмболии. Bayon (1994 г.) описал случай ИЭ аортального клапана, вызванного Brucella melitensis, первым клиническим проявлением которого стал инфаркт миокарда, осложнившийся быстрым развитием сердечной недостаточности. Замена клапана и коронарное шунтирование не привели к улучшению состояния, сохранялась резистентность к терапии сердечной недостаточности. Больному была выполнена трансплантация сердца.
Сообщается об учащении ИЭ, вызванного анаэробной флорой. Механизм повреждающего действия анаэробов на эндотелий не изучен. Не исключено, что повреждающая роль анаэробных бактерий реализуется только в ассоциации с аэробными микроорганизмами, на что указывают многие авторы. Анаэробный эндокардит характеризует яркая активность патологического процесса, рефрактерность к традиционной терапии антибиотиками, высокая, до 46%, летальность. К клиническим особенностям эндокардита, вызванного анаэробной флорой, относится образование тромбофлебитов, высокий риск артериальных эмболий в сосуды легких, сердца, головного мозга.
Упомянем также о возможности одновременного сосуществования двух и более возбудителей эндокардита. Полимикробная бактериемия – это частый спутник иммунодепрессивных состояний, возникающих у больных с опухолями или леченных цитостатиками. Злоупотребление наркотиками также важный фактор риска полимикробной бактериемии и ИЭ. Последний характеризует галопирующее течение, наличие поливальвулярных поражений, частое вовлечение в процесс миокарда и быстрое развитие сердечной недостаточности.
По последним данным, возрастает роль грибов как возбудителей ИЭ. Это, по-видимому, обусловлено широким использованием антибактериальных средств, глюкокортикостероидов, увеличением числа лиц, использующих внутривенно наркотики, успехами кардиохирургии. Особенностями течения грибкового эндокардита являются: высокая степень активности процесса, образование гигантских вегетаций и микотических аневризм, склонность к тромбоэмболическим осложнениям. В качестве потенциальных возбудителей рассматривают дрожжеподобные и истинные грибы (р. Candida, Aspergillus Sp, Histoplasma Sp. и др.), которые обладают выраженной тропностью не только к эндокарду, но и к мио- и перикарду, нередко вызывая панкардиты. В литературе существуют указания на целый ряд редких возбудителей ИЭ: Chlamidia trachomatis, Bartonella henselae, Bacteroides fragilis и др. Всего обсуждается роль 128 разновидностей микроорганизмов в качестве возбудителей заболевания.
Особенности современной этиологии ИЭ тесно связаны с проблемой низкой высеваемости микроорганизмов из кровяного русла. Ю.Л. Шевченко (1995 г.) приводит высокий процент стерильности гемокультур при ИЭ. В остром периоде положительные посевы получены у 45–50% стационарных больных, в подостром – только у 15 – 20%. С целью повышения эффективности бактериологической диагностики автором предпринята попытка исследования не только венозной, но и артериальной крови. Положительные артериальные гемокультуры были получены у 85% больных, причем соответствующие штаммы микроорганизмов высевались и из операционного материала. Мнения о значительно большей информативности артериальной гемокультуры в сравнении с венозной придерживаются и другие исследователи. Однако в ряде клиник стойко отрицательные венозные гемокультуры диагностируют только у 9,5–18,7% больных ИЭ. Это позволяет предположить, что в настоящее время еще недостаточно данных для того, чтобы признать большую диагностическую ценность посевов артериальной крови.
Некоторые вопросы патогенеза ИЭ
Формула, определяющая развитие ИЭ, состоит из трех составляющих: бактериемии, травмы эндокарда, ослабления резистентности организма. Основная этиологическая роль принадлежит циркуляции микробов в русле крови–бактериемии. Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции, инвазивные исследования, в том числе бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия, хирургические вмешательства, и прежде всего тозиллэктомия, аденоидэктомия, дренирование и вскрытие инфицированных тканей, процедуры в ротовой полости. Возможность развития ИЭ зависит от выраженности, частоты и видовой специфичности бактериемии. Риск формирования заболевания наиболее велик при повторных “минимальных” и “массивной” бактериемии вследствие хирургических вмешательств. Так, риск формирования эндокардита после экстракции зуба составляет 1/500. При одновременном удалении нескольких зубов риск возрастает до 85%, при наличии дентальных кровотечений – до 100%. Бактериемия St. aureus – это также почти 100% фактор риска ИЭ. Значительно меньшая вирулентность у эпидермального стафилококка, группы стрептококков. Указывается, что риск возникновения эндокардита у больных с пневмококковой бактериемией составляет около 30% даже при длительной циркуляции микробов в крови.
При определенных условиях происходит фиксация бактерий к клапанному и париетальному эндокарду. Колонизации микробов на клапанной стенке придают решающее значение в возникновении вегетаций. Факторы, облегчающие адгезию микроорганизмов на эндотелиальной поверхности, могут быть разделены на 2 группы: местные и общие. К первым относятся морфологические изменения клапанного аппарата (врожденные и приобретенные), а также изменения сердечной гемодинамики, связанные с пороками сердца. При наличии в анамнезе клапанной патологии сердца риск трансформации бактериемии в эндокардит составляет 91,9%. Механические и биологические протезы клапанов сердца также создают благоприятные условия для возникновения эндокардита.
В то же время аорто-коронарное шунтирование сопряжено с минимальной степенью риска заболевания. К общим факторам, облегчающим развитие ИЭ, могут быть отнесены выраженные изменения системы естественной резистентности, наблюдающиеся у больных, леченных иммуносупрессивной терапией, наркоманов, алкоголиков, лиц пожилого возраста, людей, имеющих определенные нарушения в HLA системе гистосовместимости.
Эти нарушения, по-видимому, играют важную роль как в период первичной бактериальной агрессии, так и в последующем течении заболевания. Ряд иммунологических изменений при ИЭ может возникать вторично вследствие наличия в сердце активного очага инфекции. Следует подчеркнуть, что вопрос о характере иммунологических нарушений при ИЭ до настоящего времени остается недостаточно ясным и требует дальнейшего изучения.
Иммунологические изменения при ИЭ затрагивают как гуморальные, так и клеточные факторы системы защиты организма. Среди важнейших изменений в гуморальном иммунитете можно отметить:
1) поликлоновую гипер g-глобулинемию с высокими титрами Ig M и G;
2) продукцию аутоантител (криоглобулины, ревматоидные факторы, антимиокардиальные антитела);
3) нарушения в механизме активации комплемента;
4) образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Продукции ЦИК в современных исследованиях придается исключительно важное значение, так как предполагается, что именно их депозиция в тканях связана с рядом серьезных осложнений заболевания, таких как ломерулонефрит, артрит, миокардит. Изучаются также возможности определения бактериального антигена в ЦИК.
Отмечаются угнетение Т-системы лимфоцитов в активной стадии заболевания и гиперфункция В-системы. Имеются данные о нарушении системы мононуклеарных фагоцитов, связанном с персистенцией бактериального антигена в крови.
Специального рассмотрения заслуживают механизмы развития ИЭ правого сердца. В патогенезе ИЭ правых камер сердца принимают участие следующие факторы: травматизация эндокарда трехстворчатого клапана при повреждении его концом подключичного катетера, частые внутривенные инъекции. Последний механизм, по-видимому, особенно актуален для ИЭ наркоманов. В подобных случаях наряду с элементарным пренебрежением асептикой подключается компонент неблагоприятного действия внутривенных инъекций, при котором мельчайшие пузырьки воздуха как бы “бомбардируют” поверхность эндокарда, травмируя его. Поэтому у наркоманов чаще поражается трикуспидальный клапан, однако могут поражаться аортальный и митральный клапаны.
Таким образом, по-видимому, можно обозначить несколько патогенетических стадий ИЭ:
1) инфекционно-токсическую, характеризующуюся транзиторной бактериемией с засеванием микробов на подготовленную почву и формированием микробно-тромботических вегетаций;
2) иммуновоспалительную, при которой регистрируется развернутая картина повреждения внутренних органов, появляются диффузный гломерулонефрит, васкулит, миокардит;
3) дистрофическую, проявляющуюся тяжелыми и необратимыми поражениями внутренних органов, неэффективностью лечения.

Для решения лечебно-тактических вопросов диагностики ИЭ целесообразно руководствоваться клинической классификацией, которая бы учитывала этиологическую, патогенетическую сущность, а также отражала многогранность клинико-морфологических проявлений этого заболевания. Общепринято деление ИЭ на первичный и вторичный. К первичному ИЭ относятся формы заболевания, развившиеся на интактном клапанном аппарате. Вторичный ИЭ возникает на фоне врожденных пороков сердца, приобретенных пороков, к которым относятся ревматические, атеросклеротические, сифилитические, туберкулезные, после травм сердца. К вторичным формам относят постинфарктный ИЭ, эндокардит на фоне опухолей и инородных тел в сердце, протезный ИЭ. ИЭ имплантированного клапана в двух вариантах: ранний (в первые месяцы после операции) и поздний (через 2 – 6 мес после оперативного вмешательства).
Различные варианты течения ИЭ:

• острый ИЭ – болезнь, обычно возникающая как осложнение сепсиса (хирургического, урологического, гинекологического, инъекций, инвазивных диагностических манипуляций);
• подострый ИЭ – разновидность сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного (или внутриартериального) инфекционного очага, приводящего к септицемии, эмболиям, иммунным изменениям с вторичными иммунопатологическими процессами (васкулитом, гломерулонефритом и др).
Особенности течения подострого ИЭ обусловлены маловирулентным возбудителем, соотношением патогенности инфекта и особенностями реактивности организма.
С нашей точки зрения, выделение хронической формы ИЭ нецелесообразно, так как в ряде случаев это отражает несвоевременную диагностику заболевания, неоправданно длительную консервативную терапию, позднее хирургическое вмешательство.
Существует этиологическая характеристика в зависимости от агента, вызвавшего ИЭ; различные клинические формы эндокардита: активный, включающий простую бактериемию, токсическую бактериемию, сепсис, ремиссию заболевания.
Клиника ИЭ отличается значительным многообразием симптомов, что предопределяет и трудности диагностики.
ИЭ может начаться остро с появления высокой лихорадки, ознобов, профузных потоотделений, тяжелой общей интоксикации. Такое начало, в частности, типично для первичного ИЭ и связано с высоковирулентной микрофлорой-стафилококками, энтерококками и грамотрицательными бактериями.
Начало заболевания в форме прогрессирующей сердечной недостаточности отмечается при вторичных ИЭ на фоне ревматических пороков сердца. Первыми признаками ИЭ могут быть эмболии в сосуды головного мозга, при этом у пожилых больных эмболию могут принимать за нарушение мозгового кровообращения на почве атеросклероза сосудов головного мозга.
Наиболее частым и ранним симптомом ИЭ является лихорадка, которая встречается у 90 – 95% больных. Характер ее может быть самым разнообразным: от периодического субфебрилитета до постоянной гектической. На фоне субфебрилитета или нормальной температуры могут быть подъемы температуры в необычное для ее измерения время.
Лихорадка может отсутствовать при тяжелой сердечной недостаточности, у больных с диффузным гломерулонефритом и почечной недостаточностью, у пациентов пожилого и старческого возраста.
Важнейшими в диагностическом плане являются изменения со стороны сердца – эндокарда и миокарда. Причем следует подчеркнуть, что существенное значение имеют не столько фиксируемые однократно патологические аускультативные признаки, сколько динамическое изменение их характера в форме появления новых данных, касающихся тембра и силы тонов и шумов, их музыкальности. Наиболее часто, особенно при первичном ИЭ, поражается аортальный клапан. В начальной стадии поражения аортального клапана иногда (кратковременно) выслушивается систолический шум по левому краю грудины и в V точке, что, по-видимому, связано с вегетациями на полулунных клапанах, суживающими устье аорты. В динамике наблюдения наиболее ценным признаком диагностики ИЭ является появление нежного протодиастолического шума в V точке и над аортой, усиливающегося при вертикальном положении больного или в позиции на левом боку. По мере разрушения створок клапана шум нарастает по интенсивности и продолжительности, приобретает “пилящий” характер, расширяется зона его аускультации (аорта, грудина, проекция полулунных клапанов легочной артерии). Второй тон над аортой ослабевает, снижается диастолическое артериальное давление.
Диагностические трудности возникают при первичном ИЭ с изолированным поражением митрального клапана. В пользу данного диагноза свидетельствует динамика систолического шума с возможным нарастанием его интенсивности и одновременным ослаблением I тона.
Изолированное поражение трикуспидального клапана чаще отмечается при первичном ИЭ наркоманов. Диагностическое значение приобретают появление и нарастание в динамике систолического шума над мочевидным отростком грудины, усиливающегося на высоте вдоха. Однако следует отметить, что в 50% случаев шум появляется на поздних стадиях болезни. Важной особенностью подобного ИЭ являются повторные тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии с развитием инфарктных пневмоний, которые часто носят двухсторонний рецидивирующий характер.
Клапаны легочной артерии поражаются редко, в основном у пациентов с врожденными пороками сердца.
Следует отметить темп формирования клапанного порока сердца при ИЭ. На его формирование при первичном ИЭ уходит иногда не более 1,5 – 3 нед, тогда как ревматические пороки сердца формируются через значительно более длительные временные интервалы (3 – 5 мес).
При вторичном ИЭ к ранее существовавшим признакам приобретенного или врожденного порока сердца присоединяются в динамике наблюдения проявления активного поражения аортального или митрального клапанов, характеризующиеся изменением тембра и интенсивности уже имеющихся акустических признаков. Превалирование процессов деструкции при ИЭ приводит к нарастанию недостаточности клапанов, перфорации створок, что сопровождается особой музыкальностью шумов.
Одной из особенностей ИЭ, которой стали придавать внимание в последние годы, является поражение миокарда и коронарных артерий. Естественно, что диагностика миокардиального поражения при ИЭ вызывает значительные трудности. Это прежде всего связано с тем, что симптомы поражения миокарда в форме изменения тонов сердца, появления шумов, кардиомегалии могут быть обусловлены самим ИЭ и клапанным пороком.
О поражении миокарда могут свидетельствовать несоответствие между выраженностью порока и сердечной недостаточностью, нарастающий характер декомпенсации с преобладанием правожелудочковой или тотальной недостаточности кровообращения, тяжелые нарушения ритма и проводимости. Существенными для постановки диагноза являются наличие желудочковой и предсердной экстрасистолий, иногда политопной или по типу алгоритмии, мерцание или трепетание предсердий, стойкая тахикардия, нарушения А – V проводимости различной степени, внутрижелудочковой проводимости, блокады ножек пучка Гиса, изменение конечной части желудочкового комплекса в форме отрицательного зубца Т, преимущественно в отведениях от задней стенки, очаговые изменения на ЭКГ.
Причем миокардиальные поражения при ИЭ бывают настолько выраженными (морфологически – картина тяжелого диффузного инфекционно-аллергического миокардита), что в подобных случаях мы позволяем себе пользоваться термином инфекционный эндомиокардит. Однако требуется дальнейшее изучение проблемы миокардиального поражения при ИЭ.
Заслуживают внимания эмбологенные инфаркты миокарда, не представляющие большой редкости при ИЭ. Их происхождение обусловлено попаданием в мелкие или крупные ветви венечных артерий тромботических частиц из клапанных вегетаций или обызвествленных клапанных наложений. В подобных случаях наряду с мелко- и крупноочаговыми инфарктами миокарда могут формироваться очаговые миомаляции и некрозы миокарда вплоть до развития аневризм.
Клиника эмболических инфарктов миокарда при поражении магистральных коронарных артерий может практически не отличаться от клинических проявлений острых трансмуральных, крупноочаговых поражений при ишемической болезни сердца. Однако инфаркты миокарда при ИЭ чаще протекают без выраженного ангинозного синдрома, проявляясь ранней или нарастающей недостаточностью кровообращения. Иногда при ИЭ можно обнаружить мелокоочаговые или даже крупноочаговые повреждения миокарда без соответствующей клинической симптоматики. Подобная диссоциация, по-видимому, обусловлена более частым поражением при ИЭ мелких коронарных артерий и общим тяжелым состоянием пациентов.
К опасным осложнениям ИЭ относится образование межмышечных внутрисердечных абсцессов. Причиной абсцессов, как правило, является распространение воспалительного инфильтрата из-под организованного тромба в глубь миокарда. Клинически они проявляются нарушениями ритма и проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады при расположении вблизи проводящих путей. Существенно помогает в диагностике эхокардиографическое исследование, хотя интерпретация этих данных достаточно сложна. Связано это с нередкой локализацией абсцессов в зонах, недоступных сканированию, а также отсутствием градиента плотности между массами абсцесса и окружающими его тканями. Информация заметно возрастает при пищеводной эхокардиографии.
Поражение сосудов составляет важнейшую особенность ИЭ. По существу, с этим связано наличие многих клинических проявлений заболевания, придающих болезни характер универсальной сосудистой патологии (распространенный эндоваскулит). Наиболее частой формой поражения сосудов при ИЭ является распространенный пролиферативный эндоваскулит, поражающий многие органы и системы: миокард, почки, ЦНС, селезенку, кожу и др.
При ИЭ принципиально возможны все известные формы почечной патологии.
В морфоклиническом плане при ИЭ наблюдаются следующие варианты почечной патологии: а) очаговый нефрит / очаговый гломерулит, очаговый межточный нефрит; б) диффузный или распространенный интра- и экстракапиллярный гломерулонефрит; в) амилоидная дистрофия почек; г) инфаркты почек; д) инфекционно-токсическая нефропатия.
Диффузный гломерулонефрит протекает с выраженным нефротическим синдромом или с минимальными экстраренальными симптомами (без отеков, гипертонии), но с отчетливой патологией со стороны мочи, хронической почечной недостаточностью.
Следует подчеркнуть малую выраженность артериальной гипертонии при диффузном гломерулонефрите, обусловленном ИЭ. Это, по-видимому, обусловлено гипотензивным влиянием инфекционно-токсического компонента, наличием аортального порока с преобладанием недостаточности полулунных клапанов.
Обращают на себя внимание необычность и обратимость почечной недостаточности при ИЭ под влиянием рациональной антибиотикотерапии.
Очаговый нефрит клинически проявляется изменениями анализов мочи, главным образом гематурией, незначительной протеинурией, иногда, в случаях инфарктов почек, коликообразной болью по ходу мочеточника, дизурическими расстройствами.
Амилоидная дистрофия почек при ИЭ сопровождается отеками, гипопротеиномией, гиперхолестеринемией, протеинурией, цилиндрурией.
Увеличение селезенки связано с гипертрофией пульпы в ответ на септическую инфекцию и образование инфарктов и абсцессов органа. Спленомегалия раньше встречалась у большинства больных, в настоящее время она наблюдается у 40 – 50% пациентов с ИЭ.
К числу нередких симптомов ИЭ геморрагии на коже (особенно при стафилококковой форме заболевания), полиартралгии.
Гипо- и нормохромная анемия, особенно при первичном ИЭ, встречается более чем у 1/2 больных. Почти постоянный признак – значительное повышение СОЭ до 50 – 70 мм/ч.
Число лейкоцитов варьирует в широких пределах: от лейкопении до гиперлейкоцитоза, что чаще указывает на присоединение гнойно-септических осложнений или на возможность стафилококковой формы ИЭ.
Из биохимических нарушений заслуживают быть отмеченными: диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов и повышения содержания g-глобулинов, в меньшей степени g2–глобулинов, положительные осадочные пробы (формоловая, тимоловая), положительный С-реактивный белок, повышение фибриногена, у 75 – 70% больных выявляются повышенные титры ЦИК.
Одним из основных методов, подтверждающих диагноз ИЭ, являются посевы крови на стерильность.
Для возможной оптимизации результатов бактериологического исследования целесообразно выполнение ряда условий. При подозрении на ИЭ посевы крови на стерильность следует осуществлять до назначения антибиотиков или после кратковременной их отмены (если позволяет состояние больного). Число посевов должно быть не менее 5 – 6. Посевы следует проводить в 1–2-е сутки после госпитализации с предположительным диагнозом ИЭ. Желательно взятие крови на стерильность во время повышения температуры, ознобов, одномоментно из правой и левой локтевых вен.
К числу чрезвычайно полезных неинвазивных методов, помогающих диагностике ИЭ, относится эхокардиография. К настоящему времени накоплен более чем 20-летний опыт использования эхокардиографии при ИЭ. Разрешающая диагностическая способность данного метода при ИЭ достигает 80%. Удается визуализировать вегетации размером 2 – 3 мм.
Частота выявления вегетаций при эхокардиографии зависит от их величины, структуры, локализации, предшествующего клапанного порока, продолжительности ИЭ.
Вегетации обычно выявляются через 2 – 8 нед от начала ИЭ, особенно быстро при острых (стафилококковых) формах заболевания.
В случаях вторичного ИЭ у больных старческого возраста трактовка полученных данных затруднена вследствие фиброза и кальциноза створок, дающих самостоятельные эхосигналы. Размеры вегетаций не всегда определяют тактику ведения больных ИЭ; однако при вегетациях более 1 – 2 см, по-видимому, чаще приходится прибегать к оперативному лечению, так как в этой ситуации нарастает угроза тромбоэмболических осложнений. При проведении исключительно ценного эхокардиографического исследования следует учитывать ряд важных положений. Его проведение должно быть полипозиционным с использованием максимального количества точек обзора, желательно применять как трансторакальный, так и чрезпищеводный эхокардиографический доступ.
Результаты исследования необходимо анализировать с клиническими особенностями. В большинстве наблюдений следует пользоваться повторными исследованиями, иногда с небольшим временным интервалом (2–3 дня). Необходимо обязательно учитывать возможность ошибок при интерпретации эхокардиографии как в форме гипо-, так и гипердиагностики вегетаций. Причиной гиподиагностики могут явиться вегетации менее 2 мм в диаметре, локализующиеся на глубине более 7 мм от датчика, и проведение эхокардиографического исследования в первые дни – недели ИЭ.
Гипердиагностику вегетаций можно наблюдать при следующих состояниях: миксоматозная дегенерация створок при пролапсе митрального клапана, а также при атеросклеротическом поражении клапана и подклапанных структур; фиброз и кальцификация ревматического происхождения; спонтанный отрыв хорд; узелки на створках как проявление неинфекционного тромбоэндокардита при системных заболеваниях соединительной ткани, уремии, сахарном диабете, опухолях внесердечной локализации. Тяжесть течения ИЭ на основании данных эхокардиографического исследования оценивается степенью разрушения створок, их деформацией, образованием абсцессов створок, основания аорты, аорто-митрального соединения, разрывом хорд митрального клапана, отрывом аортальной створки, результатом чего является нарастание недостаточности клапанов с перегрузкой соответствующих камер сердца.
Следует специально остановиться на особенностях некоторых частных форм ИЭ. По нашему мнению, отдельного рассмотрения требуют ИЭ после операций на сердце, ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста.
ИЭ имплантированного клапана, как указывалось ранее, может возникать в первые месяцы после операции или через 2 – 6 мес после нее. Диагностика данной формы ИЭ основывается на динамическом изменении аускультативной симптоматики со стороны сердца, появлении диастолического шума в аортальной проекции, прогрессировании застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений. Поздний ИЭ обычно протекает более благоприятно, чем ранний протезный ИЭ. Последний характеризуется злокачественным течением, устойчивостью к проводимой консервативной терапии.
Одной из особенностей современного ИЭ является заметное “постарение” заболевания.
Больные старше 60 лет составляют более 30% от общего числа пациентов.
В этой группе чаще проводят внутривенные вливания, уретро- и цистоскопию, установку кардиостимулятора и длительно действующих венозных катетеров, колоноскопию, различные хирургические операции и т.д. Кроме этого, следует учитывать наличие у этого контингента больных множества сопутствующих заболеваний: атеросклероз с атероматозом клапанов, ИБС с перенесенными инфарктами миокарда, неоплатические процессы, пиелонефрит и др. Отмечаются некоторые особенности клиники ИЭ в пожилом и старческом возрасте: раннее развитие застойной сердечной недостаточности, что обусловлено предшествующим изменением клапанного аппарата и миокарда, нередко безлихорадочное течение, более частые неврологические осложнения (тромбоэмболии сосудов головного мозга, разрывы микотических аневризм), кардиотоксическое действие используемых антибиотиков и резистентность ко многим из них. N. Gantz (1991 г.) предложил следующие критерии диагноза ИЭ в пожилом и старческом возрасте: лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами; лихорадка с необъяснимой почечной недостаточностью; лихорадка и боль в спине; анемия неясного происхождения; вновь развившийся шум в сердце; внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами и др.
К прогностическим признакам современного ИЭ относятся: конкретный возбудитель, первичный или вторичный характер заболевания, сроки установления диагноза, возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, осложнения, предшествующее и последующее состояние центральной и периферической гемодинамики, адекватность терапии, своевременность оперативного вмешательства.
Лечение эндокардита
Терапия ИЭ представляет сложную задачу прежде всего из-за постоянно меняющихся возбудителей болезни, появления новых штаммов внутри одного вида микроорганизмов, продолжающегося широкого раннего и нерационального использования высокоактивных антимикробных средств при еще неустановленном диагнозе, преобладания во многих случаях ИЭ не столько септических проявлений, сколько иммунокомплексных процессов.
При проведении лечения ИЭ необходимо руководствоваться рядом основополагающих принципов:
1. Терапия ИЭ должна быть по возможности этиотропной, т.е. направленной на конкретного возбудителя.
2. Терапия ИЭ должна быть продолжительной: при стрептококковой этиологии не менее 4 нед, при стафилококковой – 6 нед, при грамотрицательных возбудителях – не менее 8 нед.
3. При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др., а также проявлений бактериального шока возможно использование глюкокортикоидов.
4. При острых формах ИЭ, вызываемого преимущественно стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно использование иммунотерапии и дезинтоксикации.
5. Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должно проводиться своевременно.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся ситуации при ИЭ и схемы лечения различных форм заболевания.
При стрептококковой этиологии заболевания – бензилпенициллина натриевая соль в дозе 12 – 18 г внутримышечно, внутривенное равными дозами каждые 4 – 6 ч. Очень важно дополнительное введение аминогликозидов, особенно при низкой чувствительности к пенициллину. Возможно использование стрептомицина в дозе 1 г внутримышечно каждые 12 ч или гентамицина в дозе 80 мг внутримышечно, внутривенно 2 – 3 раза в день. Продолжительность лечения – 4 – 6 нед, по возможности до нормализации СОЭ.
Американская ассоциация кардиологов опубликовала результаты двух исследований по лечению стрептококкового эндокардита цефтриаксоном 1 раз в день. Степень излечения после 4 нед терапии составила 98%. Предварительные результаты исследований, проводившихся в настоящее время, позволяют утверждать, что инъекция цефтриаксона 1 раз в день и аминогликозид в течение 14 дней – эффективный лечебный режим. В литературе имеются указания о целесообразности использования ампициллина в дозе 4 – 8 г внутривенно, внутримышечно равными дозами каждые 6 ч с гентамицином, цефалотина в дозе 4 – 8 г внутривенно, внутримышечно равными дозами каждые 8 ч в течение 4 нед.
Терапия энтерококкового эндокардита включает ампициллин или амоксициллин, 10 – 20 г в день в 2 – 3 коротких инфузиях или медленных внутривенных инъекциях в течение 6 – 8 нед.
Необходима комбинация с гентамицином в дозе 80 мг внутримышечно или внутривенно 3 раза в день, а при резистентости энтерококков к гентамицину–стрептомицин в дозе 2 г в сутки.
При аллергии или резистентности к ампициллину можно использовать ванкомицин в комбинации с имипенемом или гентамицином.
К сожалению, в настоящее время более 20% энтерококков высокорезистентны как к гентамицину, так и стрептомицину. В этом случае рекомендуется использование монотерапии бензилпенициллином, ампициллином или ванкомицином по крайней мере в течение 8 нед. Частота рецидивов составляет 50%. При рецидиве может быть показано кардиохирургическое лечение с имплантацией клапана. Если энтерококки резистентны к пенициллину и ванкомицину, эффективной терапии нет.
Проходят клинические испытания синерцид, активный против многих штаммов E. faecium, тейкопланин, активный против ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков.
При стафилококковой этиологии применяют оксациллин в дозе 10 – 20 г внутривенно, внутримышечно равными дозами каждые 4 – 6 ч (4–6 нед) с гентамицином в дозе 80 мг внутримышечно 3 раза в день или с амикацином в дозе 1 – 1,5 г внутримышечно равными дозами каждые 8 – 12 ч (14 дней с интервалом 14 дней). При подозрении с самого начала на стафилококковый эндокардит эффективным лечением является ванкомицин в дозе 1 г 2 раза в день в комбинации с рифампицином в дозе 0,3 г 3 раза в день. Имеются наблюдения, показывающие, что ответ на ванкомицин слабее, чем на пенициллиназорезистентные пенициллины. Это может быть объяснено как более высоким клиренсом у некоторых пациентов, так и трудным проникновением ванкомицина в вегетацию. Эти наблюдения требуют дальнейшего подтверждения, однако, по-видимому, замену пенициллина на ванкомицин следует осуществлять только по необходимости.
Существуют и интересные данные по применению фторхинолонов при лечении стафилококкового эндокардита. В клинических исследованиях и опытах на животных показано, что комбинация рифампицина с хинолоном дает положительный результат. Возможно, эта комбинация станет привлекательным вариантом при лечении стафилококкового эндокардита.
При эндокардите, вызванном грамотрицательными бактериями, необходима комбинация b-лактамного антибиотика с аминогликозидом в соответствии с чувствительностью выделенной культуры.
E. Coli: цефатаксим 6 г + гентамицин 240 – 320 мг.
Pseudomonas aeruginosa: азлоциллин 6 – 15г + тобрамицин 240 – 320 мг, возможно также цефтазидин 6 г или имипенем 1,5 – 3 г в комбинации с амикацином 1 г. Необходимо хирургическое удаление инфицированного клапана.
Salmonella: цефотаксим 6 г + аминогликозид, альтернатива – имипенем 1,5 – 3 г или ципрофлоксацин 0,4 г + аминогликозид.
Лечение грибкового ИЭ осуществляют сочетанием медикаментозного и хирургического методов: амфотерицин В в увеличенной дозировке до 1 мг/кг в день в комбинации с флуцитозином. Эффективность флуконазола, итраконазола, кетоконазола пока окончательно не установлена, но есть клинические данные по успешному излечению кандидозного эндокардита с помощью длительного перорального приема флуконазола.
В случае неосложненного протезного эндокардита смертность у пациентов, получающих только противогрибковую терапию, ненамного выше, чем у тех, кого лечили и медикаментозно, и хирургически. Медикаментозное лечение состоит в монотерапии амфотерицином В или комбинированной терапии амфотерицином В с флуцитозином, с последующим переходом на флуконазол, который желательно использовать постоянно в течение нескольких лет. В случаях с неустановленным возбудителем ИЭ лечение начинают и проводят так же, как при энтерококковом ИЭ, при отсутствии эффекта через 3 – 5 дней терапию осуществляют, как при стафилококковом ИЭ.
Длительная антибиотикотерапия может способствовать грибковой инфекции. Для ее профилактики возможно использование 1 раз в неделю внутривенно капельно амфотерицина В в дозе 50 000 ЕД, нистатина, леворина 2 – 2,5 млн ЕД. Антибиотиками не исчерпывается современная терапия ИЭ. Дискуссионным остается вопрос об использовании глюкокортикоидов, которые могут способствовать генерализации септического процесса. По нашему мнению, глюкокортикоиды следует использовать в относительно малых дозах (20 – 30 мг) на фоне массивной антибактериальной терапии при нарастании явлений иммунного конфликта (иммунокомплексный гломерулонефрит, васкулит, миокардит). Принципиально возможно использование высоких доз глюкокортикоидов (100 – 200 мг и более преднизолона) в случаях бактериального шока. Кроме того, лечение бактериального шока проводят по общим принципам терапии подобных неотложных состояний – раннее интенсивное восстановление объема циркулирующей крови, профилактика и лечение острой почечной недостаточности, ликвидация капиллярного тромбоза, расстройств дыхания; замещение жидкости (растворы электролитов и плазменных белков – альбумин, декстран); вазоактивные препараты – допамин, норадреналин и др.
В случаях острых первичных стафилококковых ИЭ применяют методы иммунотерапии – антистафилококковая плазма внутривенно капельно, антистафилококковый гаммаглобулин внутривенными инъекциями по 5 – 10 мл ежедневно в течение 10 дней. Можно использовать нормальный иммуноглобулин внутривенно по 50 мл со скоростью 20 – 40 капель в 1 мин ежедневно в течение 3 – 5 дней.
К настоящему времени накоплен значительный опыт хирургического лечения ИЭ.
Можно сформулировать следующие показания к оперативному вмешательству:
1. Острое разрушение клапанов сердца.
2. Артериальные тромбоэмболии.
3. Признаки формирования абсцесса сердца.
4. Грибковый эндокардит.
5. ИЭ клапанного протеза.
6. Внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца.
7. Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 нед.
Имеются сообщения о новых подходах при хирургическом лечении ИЭ: удаление с последующим протезированием трикуспидального клапана и клапанов легочной артерии, пластика субэндокардиальных структур, одновременное с протезированием клапанов аортокоронарное шунтирование. В случае разрыва септической селезенки проводят экстренную спленэктомию, эмболэктомию артериальных сосудов.
После выписки из стационара больной ИЭ должен находиться на диспансерном учете с амбулаторным обследованием через 3 мес, в последующем 2 раза в год с интервалом 6 мес. В случае отсутствия рецидивов в течение года больной считается практически выздоровевшим от ИЭ.

1. Белов Б.С. Ревматология – 1997;5 (15):966–9.
2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Тер. архив 1993;65 (9):62–4.
3. Виноградова Т.Л., Буткевич О.М., Анохин В.Н. и др. Кардиология 1995;6:54–7.
4. Восканян Э.А., Богоев Д.Н. и др. Сб. Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца – Н., 1989;86–9.
5. Демин А.А., Дробышева В.П. Сб. VII пленум Правления Всесоюзного научного общества кардиологов – М., 1988;19.
6. Корытников К.И. // Клиническая медицина 1997;3:16–9.
7. Тюрин В.П. Клиническая медицина 1997;7:68–71.
8. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Дубровский В.С. и др. // Кардиология 1998;9:31–5.
9. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита С. – П. 1995;23с.
10. Bandress JC., Darouiche RO. Clin. Infect/ Diseases 1992;14 (1):366–7.
11. Bareiss P. Rev. Prat. 1989;39 (29):2629–36.
12. Bayer AS, Treofilopoulos AN. Chest – 1990 – 97 – №1 – Р. 58–61.
13. Treatment of infective endocarditis/Ed. AL Bisno – New York, London, Toronto, Sydney, San-Francisco, 1981;340.
14. Brunchwig C., Roche G., Gerard A. et al. Ann. Med. Nancy. 1985;111 (4):131–4.
15. Calderwood SB, Swinski LA, Karchmer AW. et al. J. Thoracic cardiovasc. Surg. - 1986;92 (4):776–89.
16. Cooper GS, Havlir DS, Shlaes DM. et al. Medicine 1990;69(2):114–23.
17. Durack DT, Lukes AS, Brigght DK. Amer. J. Med. 1994;96:200–9.
18. Heal IM, Jones ME, Chaudhry PJA. et al. Transfusion 1987;27 (1):2–5.
19. Gantz N. Geriatrics 1991;46:66–8.
20. Vuille C., Nidorf M., Weyman A.E. et al. // Amer. Heart J. 1994;128:1200–5.