Целью исследования, проведенного авторами статьи, были оценка прогностической значимости преходящей ишемии миокарда у больных с подтвержденной коронарной болезнью сердца и стабильными симптомами, а также изучение взаимосвязи между преходящей ишемией и ангиографическим прогрессированием болезни, лежащим в основе последующих осложнений (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной смерти).
Исследование проводилось в течение 7 лет с конца 80-х годов до начала 90-х годов. 450 больным было проведено амбулаторное мониторирование сегмента ST. После отмены антиангинальных препаратов 221 из этих больных, у которых имелась ангиографически подтвержденная коронарная болезнь сердца, были проведены нагрузочный тест и радионуклидная вентрикулография. Все больные были разделены на две группы. В группу высокого риска были отнесены 32 больных с заболеванием левой основной коронарной артерии, с поражением трех сосудов и положительным нагрузочным тестом на ишемию и/или левожелудочковой фракцией выброса (ЛЖФВ) менее 40%. В группу с низким риском были отнесены 189 больных без симптомов или с умеренно выраженными симптомами, с однососудистым поражением, с поражением двух сосудов и отрицательным нагрузочным тестом или ЛЖФВ не менее 40%, а также с поражением трех сосудов и отрицательным нагрузочным тестом на ишемию и ЛЖФВ не менее 40%.
Амбулаторное мониторирование сегмента ST
Мониторирование сегмента ST (холтеровское мониторирование) проводили в условиях отмены терапии в течение 48 ч обычной жизнедеятельности. Больные вели дневник, в который записывали свои действия и самочувствие. К ишемическим относились эпизоды плоской или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1 мм или более в месте, отстоящем от точки J на 0,08 с, продолжительностью не менее 1 мин. Между двумя ишемическими эпизодами сегмент ST должен был возвращаться к изолинии не менее чем на 3 мин. Изолированные изменения конфигурации зубца Т не учитывались.
Результаты
Клинический исход в группе низкого риска
Между больными этой группы как с наличием, так и с отсутствием эпизодов преходящей ишемии миокарда во время суточного мониторирования сегмента ST, не было различий по выживаемости при различных сердечных осложнениях. 75% острых сердечных осложнений и 2/3 всех учитываемых событий, включая реваскуляризацию, произошли у больных, не имеющих преходящей ишемии.
Клинический исход в группе высокого риска

Больные этой группы, у которых возникала преходящая ишемия миокарда, были подвержены не большему риску развития различных сердечных осложнений, чем больные этой же группы без преходящей ишемии. У больных группы высокого риска период времени до развития различных сердечных осложнений был значительно короче, чем у больных группы низкого риска.
Нагрузочный тест, амбулаторное мониторирование сегмента ST и клинический исход 218 больным были проведены и тест с физической нагрузкой, и мониторирование сегмента ST. У 39,9% больных оба теста были положительными, у 36,8% оба теста были отрицательными, у 22,5% больных был отрицательным тест на ишемию. Различий в выживаемости при различных сердечных осложнениях в этих подгруппах не было.
Острые сердечные осложнения, ишемия миокарда и коронарная анатомия 27 (70%) из 30 больных после острых нефатальных сердечных осложнений была проведена коронарная ангиография. Из них у 24 (88,8%) было выявлено ангиографическое прогрессирование коронарной болезни и у 20 (74%) развилось значительное новое повреждение на месте, до этого стенозированном незначительно (от 0 до 50% стеноза). У остальных 4 больных отмечалось прогрессирование уже имевшегося значительного повреждения (от 50-75 до 75-100% стеноза). Из 24 больных с выявленным ангиографическим ухудшением у 7 отмечалась преходящая ишемия миокарда. У 2 из 3 больных без исходных очевидных изменений коронарной анатомии отмечалась амбулаторная ишемия и ни у одного из 4 больных с прогрессированием имевшихся значительных повреждений амбулаторная ишемия выявлена не была.
Прогностическая значимость преходящих ишемических эпизодов
Исследование показало, что наличие эпизодов преходящей ишемии не является прогностическим фактором у пациентов со стабильной формой коронарной болезни сердца. Хотя у пациентов группы высокого риска (отнесенных в эту группу в соответствии с анатомией коронарных артерий, функцией левого желудочка и ишемическим статусом во время нагрузочного теста) была более вероятна преходящая ишемия, чем у пациентов группы низкого риска, и более вероятны сердечные осложнения, наличие преходящей ишемии не влияло на прогноз в этой группе.
Никакие клинические данные и результаты неинвазивных методов исследования ишемии не оказались прогностически значимыми для всей группы обследованных или для подгруппы больных с низким риском. Независимым достоверным прогностическим фактором для всех больных было лишь число пораженных сосудов. В группе низкого риска число пораженных сосудов было прогностическим фактором для всех событий. Для острых сердечных осложнений ни один из примененных в этой подгруппе тестов не был прогностически значимым.
Заключение
В это исследование были включены больные с бессимптомным или малосимптомным течением стабильной коронарной болезни сердца, разделенные на две группы (высокого и низкого риска) для дальнейшего лечения, основанного на современном понимании значения реваскуляризации для больных группы высокого риска. Было подтверждено, что долговременный прогноз в группе больных низкого риска хороший и на него не влияет наличие или отсутствие эпизодов преходящей ишемии миокарда, выявляемых при суточном мониторировании сегмента ST. Также была подтверждена целесообразность разделения больных для дальнейшего лечения на группы высокого и низкого риска согласно критериям, приведенным выше. Острые нефатальные сердечные осложнения были в основном результатом развития новых значительных коронарных повреждений, первоначально недостаточно выраженных для развития ишемии. Больные, отнесенные в группу высокого риска, имели в дальнейшем большее число сердечных осложнений по сравнению с больными группы низкого риска.