Риск-стратификация больных ишемической болезнью сердца
Risk stratification in patients with coronary heart disease

Пpогноз жизни больных ишемической болезнью сердца, в частности после инфаpкта миокаpда, остается сложной клинической задачей из-за многочисленных влияющих на него фактоpов, их неоднозначности.
В pешении данной пpоблемы помогают схемы поэтапного обследования больных c фоpмиpованием одноpодных по пpогнозу гpупп, получившие в литеpатуpе название “pиск-стpатификация”.
В данной статье pассмотpены основные фактоpы, фоpмиpующие пpогноз жизни больных, пеpенесших инфаpкт миокаpда; pассмотpены ведущие инстpументальные методы, пpименяемые для получения пpогностической инфоpмации; pазобpано несколько пpимеpов pиск-стpатификации больных с высоким pиском внезапной смеpти.

Повседневной рабочей задачей кардиолога является решение весьма сложного и ответственного вопроса выбора тактики лечения конкретного коронарного больного, которое во многом определяет его судьбу. Своевременность его постановки обеспечивает и наибольшую эффективность работы врачей (улучшается долгосрочный прогноз больных, уменьшаются случаи внезапной смерти) и наиболее полно отвечает интересам больного, так как увеличивается продолжительность и качество жизни.
В связи с этим понятен интерес к изучению у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) прогностического значения различных показателей, принципам сбора подобной информации с целью ее оптимального использования. Подобное обобщение информации в сочетании с разработкой схем определения больных в однородные по прогнозу группы получило название риск-стратификация.

Наиболее разработанными являются риск-стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда. Закономерности, выявленные у них, в целом справедливы и для других групп больных ИБС (например, для больных с впервые выявленной стенокардией или со стабильной многолетней стенокардией напряжения и т. д.).
Использование данных риск-стратификации позволяет формировать сравнительно однородные по прогнозу группы больных, наблюдать за течением заболевания и правильно организовать долгосрочное лечение; чрезвычайно важно учитывать данные риск-стратификации и при планировании лечебной тактики, оценке результатов тех или иных длительных медикаментозных либо радикальных вмешательств.
Прогноз заболевания – вопрос, естественно, не новый для кардиологии, однако каждое десятилетие, основываясь на существующих диагностических и лечебных возможностях, вносит свои коррективы в используемые подходы, развивает и углубляет их. Оценка прогноза больных острым инфарктом миокарда первоначально опиралась на клинические показатели и была ориентирована на относительно короткий отрезок времени. В 60 – 70-е годы появились индексы долгосрочного прогноза (Peel, Norris, Luria), ориентированные на постгоспитальный долгосрочный прогноз на срок до 1 – 5 лет. Они явились прообразом современной риск-стратификации больных ИБС. В работах до 70-х годов в основном использовали показатели, полученные в блоке интенсивной терапии, позже стали использовать данные, полученные при клинико-инструментальном обследовании спустя 1 – 4 нед от начала заболевания. Вопрос о стратификации риска больного после перенесенного инфаркта миокарда следует ставить прежде всего при неосложненном течении заболевания. Постановка такого вопроса при не вызывающем сомнений тяжелом течении заболевания может выхолостить само понятие риск-стратификации. Однако тяжесть состояния не исключает пересмотра вопроса об определении риска больного после стабилизации заболевания в более поздние сроки.
Среди клинических параметров, которые следует учитывать при оценке прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечают следующие:
•возраст (летальность больных старше 80 лет превышает 50%);
•указания на имевшую место до возникновения данного инфаркта стенокардию, что косвенно указывает на высокую вероятность трехсосудистого поражения;
•электрокардиографические (ЭКГ) либо ультразвуковые признаки, указывающие на ранее перенесенный инфаркт миокарда, что увеличивает риск неблагоприятного исхода данного обострения примерно вдвое;
•пол – отдаленный прогноз у женщин несколько хуже;
•наличие артериальной гипертонии;
•наличие сахарного диабета (3 – 4-кратное увеличение риска);
•сохраняющаяся привычка к курению;
•признаки переднего инфаркта по сравнению с нижним (за счет более выраженного повреждения сократительной функции миокарда);
•признаки сердечной недостаточности;
•повышенный уровень мочевины;
•ранняя постинфарктная стенокардия;
•желудочковые нарушения ритма;
•частота пульса (более редкий пульс лучше частого).
Больные, успешно реанимированные после фибрилляции желудочков, особенно при ее возникновении позже вторых суток инфаркта миокарда или без его развития, имеют очень плохой прогноз из-за высокой вероятности рецидива аритмии.
Ранняя постинфарктная стенокардия имеет плохое прогностическое значение на ближайший госпитальный период (X. Bosch и соавт., 1987; Р. Silva и соавт., 1993). При наблюдении в течение 14 мес 449 больных после инфаркта миокарда обнаружено, что в группе с признаками преходящей ишемии на ЭКГ (отклонения сегмента ST в период, начиная со вторых суток болезни), выживаемость в отдаленном периоде составила 83% против 92% (р < 0,01) среди больных без признаков ранней ишемии (X. Bosch и соавт., 1987). Сохраняющаяся после инфаркта стабильная стенокардия напряжения также отягощает прогноз жизни, однако различия в летальности между больными со стенокардией и без таковой в первый год после инфаркта миокарда проявляются не очень четко, поскольку накладывается влияние других факторов – прежде всего проявлений субклинической сердечной недостаточности и электрической нестабильности миокарда. Больные с непроникающим инфарктом миокарда и преходящей депрессией сегмента ST на стандарной ЭКГ имеют плохой прогноз из-за высокой частоты повторного инфаркта миокарда (К. Schechtman и соавт., 1993). Следует сказать, что клиническая оценка тяжести cимптомов стенокардии, определяемая по опросникам, количеству принятого нитроглицерина, активности больного не связана строго с долгосрочным прогнозом жизни (Н. Hultgren, Р. Peduzzi, 1984). При сохраняющейся после инфаркта миокарда стенокардии напряжения необходимо обсудить показания к проведению коронарографии для определения возможности радикального вмешательства – аортокоронарного шунтирования или транслюминальной ангиопластики, возможно с применением стентирования сосуда. Имеет значение и пол пациента. Показано, что у женщин прогноз после инфаркта миокарда хуже, чем у мужчин (R. Kornovski и соавт., 1995).
Несмотря на то что неблагоприятное значение перечисленных признаков достаточно очевидно, в однородных по их наличию группах их основание не позволяет выделить больных, имеющих неблагоприятный прогноз.
Общепризнано, что прогноз больных ИБС определяется числом стенозированных основных коронарных артерий, степенью нарушения сократительной функции миокарда. Cущественным для прогноза фактором является электрическая нестабильность миокарда. Поэтому оценку состояния больных следует производить прежде всего методами, позволяющими прямым или косвенным способом составить представление об этих характеристиках. К методам, с помощью которых можно определить выраженность коронарной недостаточности, следует отнести в первую очередь пробы с физической нагрузкой, а также чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий, медикаментозные пробы, длительное мониторирование ЭКГ, радионуклидную сцинтиграфию миокарда.
Cтепень повреждения сократительной функции миокарда можно оценить при учете пороговой мощности, максимального пульса, реакции артериального давления на нагрузку, наличия или отсутствия дилатации левого желудочка сердца, которые определяют с помощью рентгенологического, ультразвукового исследования, радиоизотопной вентрикулографии.
За последние 15 – 20 лет уровень исследований нарушений ритма сердца существенно вырос как за счет улучшения качества аппаратуры, так и за счет появления новых диагностических методов. Сложность заключается в том, что многие факторы, влияющие на появление аритмии, как и сами нарушения ритма, могут носить преходящий характер – ишемия и реперфузия, гемодинамическая дисфункция, нейрофизиологические влияния, токсические проаритмические воздействия (R. Myerburg и соавт., 1997). Эти факторы действуют на фоне уже имеющихся устойчивых структурных изменений миокарда – атеросклероза сосудов сердца и сниженной сократимости миокарда. Готовность миокарда к проаритмической активности складывается из совокупности преходящих и стабильных факторов.
К неинвазивным тестам, характеризующим аритмогенный потенциал миокарда, следует отнести амбулаторное мониторирование электрокардиограммы, пробы с физической нагрузкой, запись сигнал – усредненной ЭКГ с целью выявления поздних потенциалов желудочков, оценку вариабельности сердечного ритма (оценка стандартного отклонения колебаний величины R – R на отрезке 5 мин и более вместе со спектральным анализом этих величин).
Для изучения прогноза нарушений ритма предложены и некоторые новые методики: исследование барорецепторной чувствительности, дисперсии интервала Q – T, мониторирование интервала Q – T, изучение альтерации волны Т.
Ведущее место в работах по определению прогноза жизни больных ИБС занимают тесты с физической нагрузкой, удачно сочетающие возможность многосторонней оценки состояния сердечно-сосудистой системы. В тех случаях, когда имеются ограничения возможности выполнения стандартного теста с нагрузкой, предложены их аналоги или модификации. Кроме того, тесты с физической нагрузкой входят как составная часть в некоторые другие методики, например в сцинтиграфию миокарда.
Диагностические и прогностические возможности тестов с нагрузкой достаточно хорошо изучены; применение нагрузочных тестов для определения прогноза и оценки состояния больного стало аксиомой современной кардиологии. Детально разработаны электрокардиографические критерии ишемии миокарда при нагрузочных тестах, которые в настоящее время используются в современной аппаратуре при автоматизированной обработке ЭКГ.
Нагрузочный тест у больных, имеющих ряд особенностей ЭКГ (глубокая депрессия ST на ЭКГ в покое, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, имплантированный искусственный водитель ритма), имеет сомнительную ценность. У этих больных возможно применение других способов подтверждения ишемии, например, радиоизотопной сцинтиграфии.
Нагрузочный тест позволяет косвенно судить о степени снижения насосной функции левого желудочка по следующим показателям: общая продолжительность теста, максимальная величина нагрузки, пороговая частота сердечных сокращений, величина двойного произведения. Подобная несостоятельность может быть обусловлена либо наличием значительного рубцового поля, приводящего к снижению фракции выброса, либо отражать возникновение массивной ишемии миокарда при стенозировании основного ствола левой коронарной артерии.
Вторая группа показателей нагрузочного теста относится к индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда (изменения сегмента ST относительно изолинии и/или развитие приступа стенокардии). Третий важный для риск-стратификации показатель – это обнаружение желудочковых аритмий, причем чаще всего речь идет о желудочковой экстрасистолии. Факт выявления желудочковых экстрасистол имеет сравнительное небольшое значение, если они обнаружены при высокой субмаксимальной частоте сердечных сокращений. Гораздо серьезнее следует относится к желудочковым экстрасистолам, выявляемым при низкой частоте пульса на начальных ступенях нагрузки. Такие аритмии могут указывать либо на очень высокую готовность аритмогенного ответа на нагрузку, либо на высокую степень стенозирования основных коронарных артерий; в некоторых случаях экстрасистолия просто совпадает по времени с нагрузочным тестом, поскольку при мониторировании периодически видно ее спонтанное возникновение. C помощью радионуклидной сцинтиграфии миокарда показано, что аритмии, возникающие при нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда, связаны с гипоперфузией выживших участков миокарда в рубцово-измененной зоне сердца (А. Margonato и соавт., 1996).
Самостоятельное прогностическое значение нагрузочного теста детально изучено в 60 – 70-е годы. В настоящее время этот важный инструмент используется в риск-стратификации чаще всего как тест первой ступени, определяющий дальнейшее направление исследования.
Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом и/или тяжестью коронарной болезни
Продолжительность нагрузочного теста:
– невозможность выполнить II ступень нагрузки по протоколу Bruce (< 6,5 METS).
Низкая пороговая частота пульса:
– невозможность достичь при максисмальной нагрузке частоты пульса 120 в 1 минуту.
Время появления, амплитуда и продолжительность патологической депрессии сегмента ST:
– начало при частоте пульса менее 120 в 1 минуту или нагрузке менее 6,5 METS – амплитуда > 2 мм;
– продолжительность восстановления на отдыхе, превышающая 6 мин;
– депрессия ST в нескольких отведениях.
Реакция систолического артериального давления во время или по окончанию теста:
– уменьшение АД более чем на 10 мм рт. ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 130 мм рт. ст. на максимуме нагрузки).
Прочие потенциально неблагоприятные показатели:
– подъем ST сегмента (кроме отведения AVR);
– приступ стенокардии;
– индуцируемая нагрузкой брадикардия.
Эксперты Американской ассоциации кардиологов рекомендуют в отсутствии осложненного течения болезни проводить нагрузочный тест ограниченной мощности через 4 – 7 дней после коронарного инцидента и при констатации отклонений в результатах нагрузки направлять больного на инвазивное исследование (коронарная ангиография и левая вентрикулография); если тест был отрицательным, следует повторить нагрузочный тест через 3 – 6 нед. В случае обнаружения в остром периоде гипотонии любых признаков сердечной недостаточности, синусовой тахикардии, постинфарктной стенокардии, невозможности выполнить тест рекомендуют проводить катетеризацию сердца (Т. Ryan и соавт., 1996). Лишь отсутствие признаков ишемии позволяет считать катетеризацию непоказанной. Это говорит о высоких требованиях к оценке состояния больного, перенесшего инфаркт миокарда, перед выпиской из больницы. При этом, конечно, их предъявляют и к организации работы персонала.
Прогностическое значение сниженной фракции выброса, признаков кардиомегалии хорошо известно. В исследовании CAST cнижение фракции выброса на каждые 10 % сопровождалось нарастающим ростом летальности (А. Hallstrom и саавт., 1991). Одной из основных сложностей, возникающих при оценке фракции выброса, является проблема стандартизации исследований. В наименьшей степени это касается рентгенологических методов. Количественная оценка размеров сердца может быть довольно несложно осуществлена и посредством измерения внешнего контура сердца с помощью рентгенокардиометрии.
Прогностическое значение эхокардиографических данных заметно превосходит многие клинические показатели (В. Madsen и соавт., 1995). Однако имеются и свои подводные камни.
В эхокардиографической методике при оценке результата невозможно избежать качественных оценок. Поэтому в окончательной трактовке исследования всегда заложена субъективность, что весьма затрудняет межлабораторное сравнение результатов. Спор о месте эхокардиографического исследования при определении прогноза больных ИБС еще не получил окончательного разрешения. В недавнем исследовании британских кардиологов ни один из количественных эхокардиографических показателей не обладал самостоятельным прогностическим значением при регрессионном анализе, в то время как качественная оценка имела независимое прогностическое значение: относительный риск при плохой по сравнению с хорошей оценкой функции левого желудочка составил 2,48, p < 0,001 (Р. Silcocks и соавт., 1997). Эхокардиографическое исследование в сочетании с нагрузочным тестом, по-видимому, более перспективно для определения прогноза больного ИБС (R. Applegate и соавт., 1987; Т. Ryan и соавт., 1987; J. Krivokapich и соавт., 1993). Эхокардиограмму регистрируют перед пробой с нагрузкой и сразу после прекращения теста. Сложности методики заключаются в неизбежном субъективизме при итоговой интерпретации теста, а также в существующей возможности очень быстрого исчезновения признаков преходящей ишемии после прекращения нагрузки (Т. Ryan и соавт.,1987). Выполнить качественную съемку эхокардиограммы в нескольких позициях сразу же после прекращения теста полагается в течение не более 2 мин, что может представлять некоторую трудность, особенно для неопытного оператора. Кроме того, примерно у 8% больных технически трудно получить качественное изображение миокарда в силу плохого ультразвукового окна. В исследовании J. Кгivokapich и соавт. (1993) инфаркт миокарда, операция аортокоронарного шунтирования, баллонная ангиопластика, а также случаи смерти отмечены у 34% больных, имевших изменения при проведении стресс-эхокардиографии (появление новых зон дискинезии или ее усугубление в уже имеющихся зонах), по сравнению с 9% в группе больных, имевших отрицательный тест. Положительные результаты стресс-эхокардиографического исследования были связаны с трехкратным увеличением на протяжении 12 мес наблюдения частоты всех кардиальных событий по сравнению со средними по группе показателями и с 4-кратным увеличением по сравнению с группой больных с отрицательными результатами.
Недавно для изучения отдаленного прогноза больных ИБС стали применять стресс-тест с добутамином (J. Williams и соавт., 1996; Р. Marcowitz, 1996). Методика добутаминового теста позволяет в отличие от обычной стресс-эхокардиографии вести непрерывное наблюдение за состоянием миокарда, наблюдать появление ишемии и ее исчезновение после прекращения нагрузки. Однако и в этой разновидности ультразвукового исследования при трактовке результатов трудно отказаться от использования качественных характеристик.
Представляют интерес данные J. Williams (1996), указывающие, что факт выявления в рубцовой зоне при добутаминовом стресс-тесте участков сохранившегося и ишемизированного миокарда является предиктором неблагоприятных исходов у больных с сердечной недостаточностью.
Радиоизотопные методы стали использоваться для риск-стратификации больных после инфаркта миокарда с конца 70-х годов. С помощью радионуклидов можно как исследовать состояние сократительной функции миокарда, так и получить визуальное представление о размерах и локализации области преходящей либо устойчивой ишемии. Радиоизотопная сцинтиграфия с нагрузкой включает в себя обычный электрокардиографический тест с физической нагрузкой. Важным достоинством радиоизотопных методик является решенность проблемы стандартизации. Радионуклидная вентрикулография обеспечивает надежную прогностическую информацию, что продемонстрировало исследование SOLVD (1991), в котором изучался прогноз жизни больных с сердечной недостаточностью. По данным Multicenter Postinfarction Research Group (1983), значение фракции выброса, определенное с помощью радионуклидной вентрикулографии, позволяет построить градуированную кривую летальности. Особенно неблагоприятным прогнозом, по данным того исследования, характеризовались больные со значением фракции выброса ниже 40%. В другом исследовании совместное использование данных амбулаторного мониторирования и радиоизотопной вентрикулографии позволило очертить группу высокого риска (летальность 40%) и низкого риска (2%) среди больных после инфаркта миокарда (Н. Olson и соавт., 1984). Вместе с тем высказывается мнение о гораздо менее выраженной способности метода выявлять угрожаемых по прогнозу больных (Р. Fioretti и соавт., 1986). В этой работе показатели реакции на нагрузку артериального давления вместе с некоторыми клиническими показателями имели более выраженное прогностическое значение, чем показатели радионуклидной вентрикулографии и холтеровского мониторирования.
Изотопные сцинтиграфические методы могут хорошо выделять как больных с повышенныи риском, так и с благоприятным прогнозом. Нормальные или близкие к нормальным результаты, полученные при сцинтиграфии миокарда с 99Тс, ассоциируются с благоприятным прогнозом. Используя этот метод, можно надежно выделить группы пациентов с благоприятным прогнозом без привлечения дополнительных инвазивных исследований (D. Berman и соавт., 1995). Радиоизотопные исследования нередко используют в контролируемых клинических исследованиях для определения прогноза жизни больных ИБС, однако их дороговизна является существенным сдерживающим фактором для применения в практической работе врачей. В некоторых многоцентровых исследованиях (SOLVD, 1991; CAST, 1993) для получения данных о величине фракции выброса было допущено применение разных методов: рентгеновская и радиоизотопная вентрикулография, а также ультразвуковой метод. И все же основную массу больных в этих многоцентровых исследованиях обследовали с помощью радионуклидной вентрикулографии.
Прогностическое значение данных амбулаторного мониторирования ЭКГ интенсивно изучали в 70-е годы. Данный метод позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца. Отрицательные результаты исследования исключают значимость проблемы нарушений ритма у данного больного, особенно, если ранее не было указаний на наличие аритмии. Оценка значения выявленных нарушений ритма значительно сложнее. В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после инфаркта миокарда. Существует количественная и качественная сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании.
Считается, что желудочковые экстрасистолы в количестве не более 10 в 1 ч не имеют существенного прогностического значения и могут быть отнесены к разряду доброкачественных (J. Bigger, 1984).
Имеет также значение не только почасовое количество экстрасистол, но и количество часов, содержащих желудочковую экстрасистолию.
Если экстрасистолы даже низких градаций (редкие монотопные и редкие политопные ) выявляются на протяжении менее чем в одной трети от суточной записи, прогноз благоприятен. Если желудочковая экстрасистолия возникает, пусть и в небольшом количестве, но с достаточным постоянством (на протяжении не менее 8 ч в сутки), то прогноз больного становится менее определенным (Н.А. Мазур, 1986). Политопные, спаренные и особенно залповые экстрасистолы ассоциируются с более тяжелыми изменениями миокарда и, как правило, присутствуют у больных, имевших в последующем серьезные нарушения ритма, в том числе фатальные. Наши данные показывают, что наличие залповых желудочковых экстрасистол при 24-часовом мониторировании на 28-й день острого инфаркта миокарда, а также спаренных экстрасистол в сочетании с типичной стенокардией сочетается с примерно 1,5–2-кратным повышением риска внезапной смерти в период до года после возникновения инфаркта по сравнению со среднегрупповым риском. Больные с повторно выявляемыми залповыми желудочковыми экстрасистолами характеризуются повышенным риском внезапной смерти (А.Б. Сумароков, Н.А. Мазур, 1986). Следует также учесть, что данные 24-часового мониторного наблюдения, касающиеся желудочковой экстрасистолии, c наибольшей достоверностью работают на протяжении первого года после инфаркта. Позднее влияние бессимптомной аритмии на прогноз после инфаркта миокарда ослабевает. В случаях, когда развившиеся после инфаркта аритмии вызывают преходящую симптоматику, требуется обязательное проведение диагностических исследований для уточнения характера аритмии. Желудочковая тахикардия, сопровождающаяся неприятными ощущениями, особенно снижением артериального давления, имеет существенно более неблагоприятное прогностическое значение, чем бессимптомная.
Диагностическая ценность, необременительность для больного наряду с экономической доступностью делают метод амбулаторного мониторирования ЭКГ удобным и для практического врача.
Весьма удачным представляется совместное использование данных нагрузочного теста и мониторирования ЭКГ, так как тест с нагрузкой имеет большое значение для выявления ишемии миокарда, хотя метод длительного мониторного наблюдения ЭКГ позволяет обнаружить еще и немую ишемию миокарда, наличие которой ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. У больных ИБС с трехсосудистым поражением амбулаторное мониторирование ЭКГ и велоэргометрия обладают примерно равными диагностическими возможностями, что было подтверждено при сопоставлении обоих методов между собой и со сцинтиграфией миокарда с таллием-201 (А. Quyyumi и соавт., 1987). Ишемия, выявленная при мониторировании, обычно подтверждается при велоэргометрии, особенно, если депрессия сегмента ST возникает при низкой частоте сердечных сокращений.
При проведении амбулаторного мониторирования 86 больных ИБС, имевших положительный тест с нагрузкой, у 49 (57%) отмечено 426 эпизодов депрессии сегмента ST, которые в большинстве случаев расценены как бессимптомные, поскольку только 60 (14%) из них были связаны с симптомами стенокардии. За период наблюдения (12,5 мес) было 2 случая кардиальной смерти, в 4 случаях имела место нестабильная стенокардия, у 11 больных был поставлен вопрос о проведении аортокоронарного шунтирования. Все эти наблюдения кроме одного относились к группе с ишемической депрессией сегмента ST во время мониторирования (М. Rocсo и соавт., 1988). Обнаружение на суточной мониторной записи отклонения сегмента ST длительностью 1 мин и более связано с увеличением среднегруппового риска смерти от кардиальных причин в 1,7 раза, причем среди больных, не получающих b-блокаторы, при общей продолжительности изменений ST не более 30 мин относительный риск составил 1,9, а при длительности подобных изменений свыше 30 мин в сутки относительный риск достигал значения 4,3 (W. Ruberman и соавт., 1992).
За последние 10 – 15 лет разработаны некоторые новые методы изучения аритмий, которые предложены для выявления лиц с высоким риском внезапной смерти. Это исследование поздних потенциалов (сигнал-усредненная ЭКГ), вариабельности сердечного ритма, дисперсии Q – T, анализ альтерации волны Т и др.
Поздние потенциалы желудочков – низкоамплитудные колебания, завершающие процесс деполяризации, наблюдаются в конце комплекса QRS и частично распространяются на сегмент ST. Тест рассматривают как косвенный признак негомогенности ткани на пути проведения импульса. Частота выявления этих колебаний значительно повышена у больных, страдающих желудочковыми аритмиями. Уже вскоре после появления данной методики стало ясно, что этот неинвазивный тест легко может быть применен для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти после инфаркта миокарда (J. Gomez и соавт., 1987). Комбинируя показатели сигнал-усредненной ЭКГ и холтеровского мониторирования Т. Сripps и соавт. (1988) выделили на первой неделе острого инфаркта миокарда среди 159 больных группу из 13 пациентов (8%). Она включала 8 из 11 больных, которые впоследствии на протяжении в среднем 13 мес имели эпизод желудочковой тахикардии или умерли (Т. Сripps и соавт., 1988). Риск в этой группе составил 62% против 2% в группе низкого риска.
При обследовании 210 больных, перенесших инфаркт миокарда, Kuchar и соавт. (1987) показали, что комбинация показателей патологических поздних потенциалов и фракции выброса менее 40%, по данным радионуклидной вентрикулографии, идентифицировала 34% больных с развитием желудочковой тахикардии или внезапной смерти в ближайшие 6 – 24 мес. Частота сложных желудочковых аритмий при холтеровском мониторировании была равной при патологической и нормальной сигнал-усиленной ЭКГ (37 и 34% ). Однако при фракции выброса менее 40% эти различия существенно возросли (48 и 22% соответственно, p < 0,005). Авторы высказали мнение, что результат, получаемый при использовании комбинации трех неинвазивных методов (поздние потенциалы, мониторирование ЭКГ и радионуклидная вентрикулография), способен заменить без потери информацию, полученную при электрофизиологическом исследовании.
R. Pedretti и соавт. (1993) отметили, что сам факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развития жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз, а ужесточение инстументального критерия (продолжительность фильтрованного сигнала QRS более 106 мс) повышает значение относительного риска до 9 раз. В другом исследовании (J. Steinberg и соавт., 1992) наличие после острого инфаркта миокарда показателей поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ ассоциировалось с увеличением риска неблагоприятного исхода в отдаленном периоде в 2,7 раза. Методика обеспечивала высокую отрицательную прогностическую точность, что говорит о хорошем прогнозе больного при отрицательном результате теста. В то же время положительный результат пробы – обнаружение патологических поздних потенциалов – еще не говорит о безоговорочно плохом прогнозе. Сочетание показателей сигнал-усредненной ЭКГ и холтеровского мониторирования обеспечивало 6,5-кратные различия (26 % против 4%, p < 0,001) при рассмотрении группы с положительными тестами обоих методик в сравнении с группой, в которой результаты обоих тестов были отрицательными.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) – другой сравнительно новый тест, применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца (R. Kleiger и соавт., 1987; Т. Farrel и соавт., 1991). Он выполняется на основе компьютерного анализа холтеровского мониторирования ЭКГ: оценивается стандартное отклонение величин интервалов R – R, а также проводится спектральный анализ этого распределения обычно на протяжении 5 – 10 мин в выбранном оператором отрезке записи.
В последнее время некоторые исследователи высказывают мнение о необходимости использования для анализа значительно более продолжительных отрезков времени, желательно до суток. Уменьшение пиков очень низкой и низкой частоты сердечного ритма наиболее тесно связано со склонностью к развитию cпонтанных желудочковых аритмий (I. Valkama и соавт., 1995; Н. Huikuri и соавт., 1995).
Исследования ВСР у больных после перенесенного инфаркта миокарда хотя и немногочисленны, но указывают на несомненную важность этих показателей для прогноза (R. Kleiger и соавт., 1990; R. Pedretti и соавт., 1993). Совместное использование показателей ВСР и теста с физической нагрузкой позволяет получить 15-кратные межгрупповые различия по одногодичному прогнозу жизни после перенесенного инфаркта миокарда (R. Kleiger и соавт., 1990).
При исследовании барорецепторной чувствительности (БРЧ) изучается тонус вегетативной нервной системы, нарушения которого нередко наблюдаются у больных ИБС после инфаркта миокарда и приводят к повышению проаритмической готовности сердца.
Количественные оценки нарушения автономного тонуса отражены в зависимости частоты пульса от уровня артериального давления в условиях его дозированного повышения и последующего компенсаторного снижения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, отражающего состояние парасимпатической регуляции (М. La Rovere и соавт., 1988, 1995; Т. Farrell и соавт., 1991, 1992). По данным Т. Farrell (1991), у умерших больных были отмечены значительно более низкие показатели теста БРЧ, чем у выживших (2,4+/-1,5 против 8,2+/- 4,8 мс/мм рт. ст., р < 0,001). Величина ниже 3 мс/мм рт. ст. была связана с высоким риском неблагоприятного исхода. Среди больных ИБС со значениями теста БРЧ < 3,0 мc/мм рт. ст. проведенное сопоставление результатов исследования БРЧ с другими методиками показало, что показатели БРЧ имели наивысшее значение относительного риска возникновения желудочковых аритмий, превосходя такие параметры, как фракция выброса, данные ВСР, наличие поздних потенциалов, данные пробы с физической нагрузкой. При сопоставлении метода БРЧ с показателями ЭФИ данный метод характеризовался высокой чувствительностью (87% ) и высокой специфичностью (93%) в отношении вероятности индукции устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции в подгруппе с низкими значениями. Высказано мнение, что исследование БРЧ способно заменить применение ЭФИ при изучении риска аритмии у больных после инфаркта миокарда (Т. Farrel и соавт., 1991). Исследование БРЧ требует высокой методической точности при проведении теста из-за скоротечности наблюдаемых реакций.
Исследование дисперсии интервала Q – T – это измерение различий в длительности данного интервала в разных отведениях стандартной ЭКГ. Недавние исследования опровергли бытовавшее мнение о стабильности данного электрокардиографического показателя и преимущественной связи удлинения продолжительности интервала
Q – T с наследственной патологией сердца. Оказалось, что данный показатель может отражать негомогенность проведения импульса по миокарду, причем этот интервал может меняться по времени в течение суток. Показатели интервала Q – T имеют независимое прогностическое значение для прогнозирования внезапной смерти, но не в состоянии предсказать фатальный инфаркта миокарда (М. Manttari и соавт., 1997). Это может означать, что ишемия не находит отражения на показателях данной методики. Исследование дисперсии интервала Q – T является сравнительно простым методом и не требует специального оборудования, кроме качественного регистратора ЭКГ.
Помимо традиционной оценки продолжительности корригированного интервала Q – Tc, предложено рассчитывать корригированные к частоте сердечных сокращений показатели интервала J – Tс (D. Spodick и соавт., 1992). С помощью исследования дисперсии интервала J – Tc удалось сформировать группы больных, имевших семикратные различия в прогнозе жизни (W. Zareba и соавт., 1994). В цитируемой работе авторы анализировали группу из 17 умерших и 51 подобранных выживших больных-двойников. Эта группа была отобрана из числа наблюдавшихся в течение 2 лет поcле инфаркта миокарда 936 больных. При величине дисперсии J – T менее 60 мс кардиальная смерть среди больных с такими показателями была отмечена в 10,5%, при величине J – T 80 – 99 мс – у 33% больных, при величине J – T свыше 100 мс умерло 5 (71,5%) из 7 больных. Среди больных с устойчивой желудочковой тахикардией показатели дисперсии Q – T значительно выше, чем без нее (F. Bogun и соавт., 1996). Как и многие другие показатели, характеризующие нарушения ритма измерение, Q – T в первые дни после инфаркта миокарда не давало возможности разделить больных на группы с плохим и благоприятным прогнозом на период до года после дня инфаркта. Увеличенные показатели дисперсии Q – T, зарегистрированные спустя месяц от начала заболевания, чаще отмечались среди умерших впоследствии больных (J. Glancy и соавт., 1995).
Новых интересных уточнений этих данных можно ожидать от мониторирования интервала Q – T (V. Marti и соавт., 1992; J. Molnar и соавт., 1996). Авторы установили наличие циркадных колебаний продолжительности интервала Q – Tc ассоциированных с высокочастотными составляющими показателей вариабельности сердечного цикла. Данные однократного измерения интервала Q – T в случае его патологической величины авторы рекомендуют оценивать с осторожностью, так как его величина может меняться в течение суток.
Измерение корригированного значения интервала J – T стало применяться совсем недавно (D. Spodick и соавт., 1992; W. Zareba и соавт., 1994; G.-S. Fu и соавт., 1997). G.-S. Fu и соавт. (1997) наблюдали на протяжении двух лет группу из 163 больных со сниженной (< 40%) фракцией выброса. За этот период умерло 49 больных, в том числе отмечено 24 случая внезапной смерти; еще у 10 больных был эпизод желудочковой тахикардии. Среди больных с выраженной сердечной недостаточностью показатель дисперсии процесса реполяризации (J – Tc > 85 мс), оказался наиболее мощным прогностическим маркером для предсказания внезапной смерти или развития спонтанной желудочковой тахикардии.
Изучение альтерации волны Т (T wave alterans) – новый метод изучения подверженности миокарда к возникновению спонтанных желудочковых аритмий. Показатели альтерации волны Т, по мнению ряда авторов, могут рассматриваться как предикторы внезапной смерти (D. Richards и соавт., 1992). Регистрация на специальном приборе визуально трудно улавливаемых из-за низкой амплитуды колебаний зубца Т позволяет получить неинвазивно прогностическую информацию в отношении вероятности возникновения устойчивой желудочковой тахикардии примерно равную разрешающей способности электрофизиологического исследования (D. Rosenbaum и соавт., 1994). Диагностическое и прогностическое значения этого метода ждут своего уточнения.
На сегодняшний день определение новых методов (вариабельность сердечного ритма, альтерация волны T, дисперсия интервала Q – T) в качестве возможных маркеров возникновения жизнеопасных аритмий у больного, перенесшего инфаркт, остается все еще неопределенным (F. Marchlincki, 1997). Указанные новые методы, по-видимому, будут рекомендованы для оценки риска возникновения жизнеопасных аритмий после перенесенного инфаркта, как правило, при наличии достаточных оснований, позволяющих предполагать их высокую вероятность. Большинство ранее перечисленных методов полезно при оценке группового прогноза, но трактовка результата у конкретного пациента затруднительна, что является существенным недостатком для практики. Информативность этих методов будет выше, если их использовать в сочетании с другими тестами; в качестве самостоятельного скринирующего теста первого этапа отбора в риск-стратификации они не применяются.
Таким образом, современная кардиология располагает значительным арсеналом средств оценки прогноза больного в различных аспектах.
Важно, чтобы применяемые методы позволили при формировании группы высокого риска наиболее полно охватить больных с плохим прогнозом, не включая в эту группу тех больных, которым не угрожает неблагоприятный исход. Многие методики, обладая высокой чувствительностью, не обеспечивают достаточной специфичности. В этом случае группа высокого риска нередко становится весьма многочисленной и включает достаточно много больных c благополучным прогнозом.
Этих дефектов, неизбежно возникающих при использовании какой-либо одной методики, поможет избежать последовательное поэтапное использование методов в риск-стратификации. В настоящее время не существует какого-либо регламентированного подхода в вопросе о риск-стратификации. Нами перечислено большое количество используемых методов, многие из которых появились совсем недавно, и их диагностическое значение остается еще недостаточно определенным. Поэтому приводимые в литературе схемы риск-стратификации весьма отличаются между собой прежде всего по набору использованных тестов.

Общей задачей на первом этапе является выделение групп с низким риском неблагоприятных событий и их исключение из дальнейшего обследования при неприменном сохранении максимального числа лиц, у которых впоследствии оно возникло. На этом этапе следует применять “просеивающие” методы, обладающие высокой чувствительностью (способностью хорошо выявлять всю массу больных из группы риска, т. е. отобранная группа будет включать в себя почти всех умерших), но не обязательно характеризующиеся высокой специфичностью (редко давать ложноположительные результаты, т. е. в группе будет содержаться и определенное количество оставшихся в живых). На первоначальном этапе выбор метода определяется и соображениями меньших затрат времени персонала, простоты обработки результатов, удобства теста для больного. На втором и третьем этапе обычно идет уточнение вероятности плохого исхода и происходит сужение границ поиска за счет исключения лиц с высокой вероятностью ложноположительных результатов, т. е. используются методы с высокой специфичностью. Окончательное выделение лиц с наиболее тяжелым прогнозом проводят с применением наиболее сложных методов на третьем этапе, когда группа обследования сравнительно невелика.
Мы упомянули достаточно большое количество методов, и объединить всех их в рамках единой программы невозможно.
Рассмотрим несколько примеров риск-стратификации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда. Эти работы отличаются по времени их выполнения, а следовательно, по существовавшему на то время уровню трактовки проблемы, они отличаются и по использованным методикам, а следовательно, и по ряду диагностических возможностей, наконец, отличаются и включенным в исследование контингентам больных ИБС – больные после инфаркта без предварительной селекции, больные с диагностированными нарушениями ритма.
М. Zoni-Berusso и соавт. (1996) описали двухэтапную риск-стратификацию больных с высокой вероятностью внезапной смерти или устойчивой желудочковой тахикардии. На первом этапе авторы использовали три неинвазивных теста (24-часовое мониторирование ЭКГ, исследование поздних потенциалов, а также радионуклидную вентрикулографию). По крайней мере один из перечисленных тестов должен быть положительным. На первом этапе у 183 из 286 больных результаты всех трех тестов были отрицательными (примерно 2/3 больных). В этой группе больных был отмечен всего только один случай аритмии. На втором этапе были обследованы 103 больных, имевших изменения по данным проведенных тестов. Это больные с наличием желудочковых экстрасистол более 10 в 1 ч, спаренных и залповых экстрасистол при мониторировании ЭКГ, со значением фракции выброса менее 40%, при наличии поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ. Этим больным на втором этапе было выполнено электрофизиологическое исследование. В подгруппе с отрицательными данными ЭФИ (n = 94) было зарегистрировано 4 “аритмических события”, под которыми авторами подразумевался эпизод устойчивой желудочковой тахикардии или внезапная смерть. Положительный результат ЭФИ отмечен у 9 больных, и в этой маленькой группе отмечено 6 аритмических событий (33%). Предсказующая ценность предложенного подхода в итоге составила 67%, отмечена очень высокая специфичность (99%), но чувствительность была низкой (55%). Авторы признают, что они подвергли слишком большое число больных процедуре стимуляции, а сам протокол ЭФИ был недостаточно эффективен.
В рамках многоцентрового исследования, выполненного в США в 1979 – 1980 гг., под двухгодичным наблюдением находилось 866 больных, перенесших инфаркт миокарда (Multicenter Postinfarction Research Group, 1983). Были изучены прогноз жизни на период 2 лет от начала болезни и определяющие его факторы. В числе показателей, имевших прогностическое значение при предварительном анализе, оказались следующие: повторность инфаркта, функциональный класс NYHA, наличие хрипов при аускультации легких во время поступления в блок, частота сердечных сокращений по данным ЭКГ при поступлении в блок, наличие переднего инфаркта миокарда. При многофакторном анализе наиболее неблагоприятными признаками в отношении смертности были признаны показатели, прямо или косвенно отражавшие степень дисфункции левого желудочка – функциональный класс, признаки застоя, фракция выброса. Менее строгими предикторами кардиальной смерти явились желудочковые нарушения ритма, определявшиеся при холтеровском мониторировании. Наличие стенокардии перед выпиской не позволило выделить больных с хорошим или плохим прогнозом. Резкое нарастание кривой смертности отмечено при значении фракции выброса ниже 40% и обнаружении желудочковых экстрасистол в количестве свыше 24 в 1 сутки. Показатели фракции выброса были значительно более строгими предикторами, чем желудочковая эктопия. Показатели фракции выброса ниже 40% наряду с желудочковой экстрасистолией, низким функциональным классом больного и обнаружением хрипов при аускультации легких позволили выделить 5 групп, отличающихся по прогнозу на первый год после инфаркта от 3% (нет ни одного из факторов) до 60% при обнаружении 4 – 5 факторов, т. е. различия достигали 20-кратного размера (!).
R. Krone и соавт. (1985) использовали для разделения больных на группы риска данные нагрузочного теста, проводившегося на 2 – 3-й неделе от начала заболевания (реакция артериального давления на нагрузку, общая продожительность теста), а также результаты рентгенологического исследования легких во время поступления больного в коронарный блок. В анализ вошли данные 665 больных, среди которых отмечено 30 (5%) случаев смерти. Среди 162 больных с легочным застоем отмечено 22 (14%) случая смерти, у лиц без признаков недостаточности кровообращения – только 8 (2%) случаев.
Среди 18 больных с легочным застоем, у которых при нагрузке давление не поднялось выше 110 мм рт. ст., отмечено 6 (33%) случаев смерти, причем 5 из них приходилось на подгруппу больных, которые не смогли выполнить нагрузку продолжительностью 9 мин. Летальность в этой группе составила 38%. Среди больных, не имевших легочного застоя (493 пациента), отмечено 8 случаев смерти, которые распределились между группами поровну независимо от реакции давления. Однако если среди больных (n = 298) с адекватной реакцией АД и выдержавших 9 мин нагрузочного теста не было случаев смерти, то среди лиц с низким приростом АД летальность достигала 12% независимо от продолжительности работы. При адекватной реакции АД, но недостаточной продолжительности нагрузки летальность была невысокой (3%) – умерло 9 больных из 156, вошедших в подгруппу. В рассматриваемой работе не удалось сконцентрировать больных с высоким риском кардиальной смерти в одной группе, однако результат интересен тем, что четко выявилась группа низкого риска. Это 298 пациентов из числа 665 больных, имевших отрицательные результаты по всем трем использованным критериям. Работа великолепно иллюстрирует способность теста с физической нагрузкой выявлять лиц с благополучным прогнозом жизни.
Более удачными представляются результаты двух других работ, посвященных проблеме риск-стратификации.
В работе R. Pedretti и соавт. (1993) была поставлена задача предсказать вероятность возникновения жизнеопасных аритмий после инфаркта миокарда. Авторы предложили двухэтапную риск-стратификацию для выявления лиц с высоким риском внезапной смерти. Не первом этапе производили неинвазивные исследования, включавшие мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое исследование в покое с расчетом фракции выброса, исследование поздних потенциалов. В число прогностически неблагоприятных признаков (предикторов) вошли следующие показатели: при амбулаторном мониторировании – обнаружение спаренных и залповых желудочковых экстрасистол; при эхокардиографии – обнаружение фракции выброса менее 0,4; при исследовании поздних потенциалов – обнаружение как минимум двух из трех признаков: длительность отфильтрованного сигнала комплекса QRS свыше 114 мс, амплитуда отфильтрованного сигнала последних 40 мс комплекса QRS превышающая свыше 20 mV и длительность терминального низкоамплитудного сигнала менее 38 мс. При обнаружении не более одного патологического признака пациента относили в группу низкого риска. В эту группу вошло 236 из 283 обследованных больных, и только у двух больных была отмечена жизнеоопасная аритмия. Вторую группу составили 47 больных, у которых на первом этапе, по данным инструментального обследования, было выявлено не менее двух предикторов. При последующем наблюдении у 14 пациентов в этой группе были отмечены случаи желудочковой тахикардии или смерти больного. В отобранной группе больных было выполнено ЭФИ, при котором у 20 (42%) болных была индуцирована желудочковая тахикардия. Среди 27 больных, у которых не удалось индуцировать тахикардию, отмечен один случай жизнеопасной аритмии. В группе из 20 больных, у которых удалось индуцировать аритмию, при последующем наблюдении отмечено 13 аритмических событий (внезапная смерть или пароксизм желудочковой тахикардии). В итоге чувствительность избранного алгоритма составила 81% , специфичность – 97 %, положительная предсказующая способность – 65 %, отрицательная – 99 % . При однофакторном анализе достоверные межгрупповые различия в группах больных с плохим и благополучным прогнозом отмечены для следующих показателей: частота низкой фракции выброса по данным эхокардиограммы; наличие дискинеза; наличие поздних потенциалов; выявление желудочковых экстрасистол свыше 6 в 1 ч, а также спаренных; показатели вариабельности сердечного ритма. В данной работе авторам удалось из группы 283 больных выделить подгруппу (20 больных), которая характеризовалась чрезвычайно высоким риском развития жизнеопасных нарушений ритма. Частота их возникновения в данной подгруппе составила 65 % за 15 ± 7 мес наблюдения. Достичь такой степени предсказания удалось с помощью комплекса неинвазивных и инвазивных методов.
Наконец еще в одной риск-стратификации, разработанной в нашей стране, cочетание трех методов (теста с физической нагрузкой, 24-часового мониторирования ЭКГ и рентгенокардиометрии) позволило сформировать группу, в которую вошло до 80% больных, умерших внезапной смертью, из числа 300 лиц, перенесших инфаркт миокарда (L. Ivanova и соавт., 1980; Н.А. Мазур, 1986). В исследование не включали заведомо тяжелых больных и лиц с наличием противопоказаний к нагрузочному тесту. На первом этапе обследования рекомендуется определение объема сердца с помощью рентгенокардиометрии. Было обнаружено, что если объем сердца не превышает 800 см3, то он ассоциируется с благоприятным прогнозом жизни, и такие больные не требуют дальнейшего обследования в рамках риск-стратификации.
Эта группа составила примерно 1/3 от всего числа обследованных. Все случаи внезапной смерти возникли в группе больных, имевших большие величины объема сердца. Для выявления среди них подгруппы лиц с повышенным риском внезапной смерти на втором этапе целесообразно провести велоэргометрическое исследование. Информативными оказались следующие показатели: низкая толерантность, низкая (не выше 115 в 1 минуту) пороговая частота сердечных сокращений и возникающие при этом депрессия ST и желудочковые экстрасистолы (частые, политопные, спаренные и залповые). Больные с пороговой частотой сердечных сокращений свыше 115 характеризовались невысокой частотой неблагоприятных исходов. Больные, у которых при низкой пороговой частоте пульса регистрировались желудочковые экстрасистолы, особенно на фоне депрессии сегмента ST, были сразу же отнесены в группу высокого риска внезапной смерти; дополнительное обследование для риск-стратификации им не требуется. Больные, не сумевшие справиться с нагрузкой 150 – 300 кгм / мин и достигшие пульса не выше 115, должны быть дополнительно подвергнуты 24-часовому мониторированию ЭКГ. Обнаружение при этом исследовании частых, политопных и спаренных желудочковых экстрасистол также относило больных в группу высокого риска внезапной смерти.
Данная риск-стратификация была одной из первых, в которой удалось учесть разные компоненты прогноза больных ИБС. Пожалуй, недостатком данной стратификации можно считать выпадение из анализа больных с противопоказаниями к нагрузочному тесту, c проявлениями ишемии в покое. Однако принципиальные положения ее нашли подтверждение в более поздних исследованиях других авторов. Основным достоинством данной стратификации является использование доступных практическому здравоохранению методик. Следует отметить, что заложенная в данной стратификации последовательность алгоритма поиска от нарушенной сократимости (о ней судили по степени относительной кардиомегалии) к выявлению признаков ишемии миокарда (по данным велоэргометрии) и затем к детализации характера нарушений ритма повторилась в других исследованиях. Такая же последовательность работы с прогностически важными признаками была заложена и в риск-стратификации R. Pedretti и соавт. (1993), изначально отбиравших лиц с низкой фракцией выброса и лишь на последующих двух этапах оценивавших нарушения ритма с окончательным уточнением аритмогенного потенциала на заключительном этапе с помощью ЭФИ.
Результаты рассмотренного исследования показывают, что в большинстве случаев нет необходимости обследовать всех больных после инфаркта миокарда c помощью мониторирования ЭКГ в поисках признаков электрической нестабильности. При отрицательных результатах нагрузочного теста и в отсутствии значительного расширения полостей сердца вероятность неблагоприятного исхода после инфаркта на ближайший реально оцениваемый период времени (1 – 1,5 года) относительно невелика и составляет менее 1%.
Скринирующие тесты на аритмию следует применять при положительной нагрузочной пробе, особенно при затруднении больного закончить тест, при фракции выброса менее 40%.
Когда аритмия уже диагностирована или подозревается клинически, показано, как минимум, холтеровское мониторирование.
После оценки всей совокупности методов, используемых при риск-стратификации, ясна необходимость оценки каждого из влияющих на прогноз факторов: ишемия и сократимость миокарда, аритмогенный потенциал. Принципиально важно распознать, какой из этих компонентов в наибольшей степени определяет судьбу данного больного – коронарная недостаточность, грозящая повторным инфарктом миокарда, нарушения сократительной функции миокарда с приближающейся сердечной недостаточностью или склонность к развитию жизнеопасных, фатальных нарушений ритма. Если говорить о всей массе больных, перенесших инфаркт миокарда, то ярко выраженное преобладание только одного какого-либо из этих факторов встречается нечасто. Именно поэтому и необходимы стратификационные исследования.

Понятие о риск-стратификации существует в кардиологии свыше 20 лет. На сегодняшний день поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации по-прежнему актуален. В настоящее время этот вопрос изучают на контингентах больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью или у пациентов с тяжелыми медикаментозно некоррегируемыми желудочковыми нарушениями ритма и наиболее высоким риском внезапной смерти, когда обсуждается вопрос о необходимости имплантации портативного дефибриллятора. В то же время продолжается исследование риска и у больных с бессимптомно протекающими аритмиями (I. Giorberidze и соавт., 1997).
Применяя риск-стратификацию, практический врач получает возможность правильно построить свою лечебно-диагностическую тактику. Можно предполагать, что широкое применение единых подходов к оценке риска поможет врачам в выборе оптимальной фармакотерапии больных ИБС и решении вопросов о целесообразности хирургического лечения.

1. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. – М.: Медицина, 1986.
2. Иванова Л.А., Мазур Н.А., Смирнова Т.М. и др. Применение длительного мониторного наблюдения и теста с физической нагрузкой для выявления лиц с высоким риском внезапной смерти среди больных хронической ишемической болезнью сердца// Кардиология. – 1980. – № 5. – С. 64–68.
3. Сумароков А.Б., Мазур Н.А. Динамика прогностического значения желудочковой экстрасистолии у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. – 1987. – № 5
4. Applegate RJ, Dell’Italia LA, Crawford MN, Usefulness of two-dimensional echocardiography during low-level exercise testing early after uncomplicated acute myocardial infarction. Amer J Cardiol 1987;60(1):10–4.

5. Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H, et al. Incremental value of prognostic testing in patients with known or suspected ischemic heart disease: a basis for optimal utilization of exersice technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single photon emission computed tomography. JACC 1995;26(3):639–47.
6. Bigger JT, Fleiss JL, Kleiger R, et al. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction. Circulation 1984;69(2):250–8.
7. Bogun F, Chan KK, Harvey M, et al. Q – T dispersion in nonsustained ventricular tachycardia and coronary artery disease. Amer J Cardiol 1996;77(4):256–9.
8. Bosch X, Theroux P, Waters DD, et al. Early postinfarction ischemia. Clinical, angiographic, and prognostic significance. Circulation 1987;75(5):988–95.
9. McClements BM, Adgey AA. Value of signal-averaged electrocardiography, radionuclide ventriculography, Holter monitoring and clinical variables for prediction of arrhythmic events in survivors of acute myocardial infarction in the thrombolytic era. JACC 1993;21(6):1419–27.
10. Cripps T, Bennett ED, Camm AJ, Ward DE. High gain signal averaged electrocardiogram combined with 24- hour monitoring in patients early after myocardial infarction for bedside prediction of arrhythmic events. Br Heart J 1988;60:181–7.
11. Glancy JM, Garratt СJ, Woods KL, et al. Q – T dispersion and mortality after myocardial infarction. Lancet 1995;345:945–8.
12. Giorgberidze I, Saksena S, Krol R, et al. Risk stratification and clinical outcome of minimally symptomatic and asymptomatic patients with nonsustained ventricular tachycardia and coronary heart disease. A prospective single-center study. Amer J Cardiol 1997;80(5B):3F–9F.
13. Farrell TG, Bashir Y, Cripps T, et al. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rhythm variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. JACC 1991;18(5):687–97.
14. Farrell TG, Paul V, Cripps TR, et al. Baroreflex sensitivity and electrophysiological correlates in patients after acute myocardial infarction. Circulation 1991;83(3):945–52.
15. Farrell TG, Odemuyiwa O, Bashir Y, et al. Prognostic value of baroreflex sensitivity testing after acute myocardial infarction. Brit Heart J 1992;67(2):129–37.
16. Fioretti P, Brower RW, Simoons ML, et al. Relative value of clinical variables, bicycle ergometry, rest radionuclide ventriculography and 24-hour ambulatory electrocardiographic monitoring at discharge to predict 1 year survival after myocardial infarction. JACC 1986;1:40–9.
17. Fu G-S, Meissner A, Simon R. Repolarisation dispersion and sudden death in patients with impaired left ventricular function. Eur Heart J 1997;18(3):281–9.
18. Hallstrem A, Pratt CM, Greene HL, et al. Relationship between heart failure, ejection fraction, arrhythmia supression and mortality: analysis of the cardiac arrhythmia suppression trial. JACC 1995;13(1):1250–7.
19. Hultgren HN, Peduzzi P. Relation of severity of symptoms to prognosis in stable angina pectoris. Am J Cardiol 1984;54(5):988–91.
20. Ivanova LA, Mazur NA, Smirnova TM, et al. Electrocardiographic exercise testing and ambulatory monitoring to identify patients with ischemic heart disease at high risk of sudden death. Аmer J Cardiol 1980;45(6):1132–8.
21. Kornovski R, Goldbourt U, Boyko V, Behar S, and SPRINT Group. Clinical predictors of reinfarction among men and women after a first myocardial infarction. Cardiology 1995;86(2):163–8.
22. Kleiger RE, Miller JT, Krone RT, et al. The independence cycle length variability from 24-hour electrocardiography and exercise testing on predicting mortality of patients surviving acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;65(7):408–11.
23. Krivokapich J, Child JS, Gerber RS, et al. Prognostic usefulness of positive or negative exercise stress echocardiography for predicting coronary events in ensuing twelve months. Amer J Cardiol 1993;71(8):646–51.
24. Krone RJ, Gilespie JA, Weld FM, et al. Low-level exercise testing after myocardial infarction: usefulness in enhancing clinical stratification. Circulation 1985;71(1):80–9.
25. Madsen BK, Egeblad H, Hojberg S, et al. Prognostic value of echocardiography compared to other clinical findings.
26. Manttari M, Oikarinen L, Manninen V, et al. Q – T dispersion as a risk factor for sudden death and fatal myocardial infarction in a coronary risk population. Heart 1997;78(3):268–72.
27. Marchlincki FF. Predicting Arrhythmic Death. A plea for standardized reporting techniques and data based on continuous electrocardiographic monitoring. Circulation 1997;96(6):1713–6.
28. Marcowitz PA, Shayana V, Horn PA, Hepner A, Armstrong WF. Value of dobutamine stress echocardiography in determining the prognosis of patient with known or suspected coronary artery disease. Amer J Cardiol 1996;78(4):404–8.
29. Margonato A, Mailnac A, Bonetti F, et al. Exercise-induced ischemic arrhythmia in patients with previous myocardial infarction: role of perfusion and tissue vialibility. J Am Coll Cardiol 1996;27(3):593–8.
30. Marti V, Guindo J, Homs E, et al. Peaks of Q-Tc lengthening measured in Holter recordings as a marker of life–threatening arrhythmias in postmyocardial infarction patients. Amer Heart J 1992;124:234–5.
31. Molnar J, Zhang F, Weiss J, et al. Diurnal pattern of Q-T interval: How long is prolonged? Possible relation to circadian triggers of cardiovascular events. JACC 1996;27(1):76–83.
32. The Multicenter Postinfarction Research Group. Risk stratification and survival after myocardial infarction. N Engl J Med 1983;309(6):331–6.
33. Myerburg RJ, Interian A, Mitrani RM, et al. Frequency of sudden death and profile of risk. Amer J Cardiol 1997;80(Suppl 5B):10F–19F.
34. Olson HG, Lyons KP, Troop P. The high-risk acute myocardial infarction patient at 1-year follow-up: identification at hospital discharge by ambulatory electrocardiography and radionuclide ventirculography. Amer Heart J 1984;107(2):358–66.
35. Pedretti R, Etro MD, Laporta A, et al. Prediction of late arrhythmic events after acute myocardial infarction from combined use of noninvasive prognostic variables and inducibility of sustained monomorphic ventricular tachycardia. Amer J Cardiol 1993;71(3):1131–41.
36. Quyyma A, Crake T, Wright C, et al. The role of ambulatory ST-segment monitoring in the diagnosis of coronary artery disease: comparison with exercise testing and thallium scintigraphy. European Heart J 1987;8:124–9.
37. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: Executive Summary. Circulation 1996;94(9):2341–50.
38. Rocco MB, Nabel EG, Campbell C, et al. Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease. Circulation 1988;78(4):887–4.
39. Rosenbaum DS, Jackson LE, Smith JM, et al. Electrical alterations and vulnerability to ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1994;330(4):235–41.
40. La Rovere MT, Specchia G, Mortara A, Schwartz PJ, Baroreflex sensitivity, clinical correlates and cardiovascular mortality among patients with first myocardial infarction: a prospective study. Circulation 1988;78:816–24.
41. La Rovere MT, Bigger TJ jr, Marcus FI, et al. Prognostic value of depressed baroreflex sensitivity: the ATRAMI Study Circulation 1995;92(Suppl I):I–676.
42. Ruberman W, Crow R, Rosenberg CR, et al. Intermittent ST depression and mortality after myocardial infarction. Circulation 1992;85(4):1440–6.
43. Schechtman KB, Capone RJ, Kleiger RE, et al. Risk stratification of patients with non-Q wave myocardial infarction. Critical role of ST segment depression. Circulation 1989;80(5):1148–58.
44. Silcocks PB, Munro JF, Steeds RP, et al. Prognostic implications of qualitative assessment of left ventricular function compared to simple routine quantitative echocardiography. Heart 1997;78(3):232–7.
45. Steinberg JS, Regan A, Sciaccia RR, Bigger JT, et al. Predicting arrhythmic events after acute myocardial miniinfarction using the signal averaged electrocardiogram. Amer J Cardiol 1992;69(1):13–21.
46. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325(3)293–302.
47. Williams MD, Odabashian J, Laner MS. Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with left ventricular disfunction. JACC 1996;27(1):132–9.
48. Zareba W, Moss AJ, le Cessie S. Dispersion of ventricular repolarization and arrhythmic cardiac death in coronary artery disease. Amer J Cardiol 1994;74(6):550–3.
49. Zoni-Berisso M, Milini D, Mela GS, et al. Value of programmed ventricular stimulation in predicting sudden death and sustained ventricular tachycardia in survivors of acute myocardial infarction. Amer J Cardiol 1996;77(9):673–80.