Нестабильна стенокарди (НС), развивающас в результате прогрессирующего стеноза коронарных артерий, считаетс одним из наиболее опасных и тжелых кардиологических заболеваний. Исследовани показали, что у 12% кардиологических больных, поступающих в стационар дл лечени, в течение 2 нед после установлени диагноза НС развиваетс инфаркт миокарда (ИМ). В год умирают 5 - 14% больных с НС, причем большинство - в течение месца после постановки диагноза.
Терапи аспирином приводит к уменьшению риска развити тромбоза при НС за счет подавлени агрегации тромбоцитов, в результате чего смертность и частота несмертельных ИМ снижаютс на 30 - 51%. С другой стороны, известно, что гепарин, свзыва антитромбин III, вызывает быстрое подавление тромбина. Эти данные формируют теоретические предпосылки комбинированного применени гепарина и аспирина, что должно уменьшать внутрикоронарную непроходимость, улучшать коронарное кровообращение, уменьшать ишемию миокарда и, следовательно, снижать заболеваемость НС и свзанную с ней смертность.
Дл уточнени наличи терапевтических преимуществ комбинации аспирина с гепарином по сравнению с монотерапией аспирином авторами публикации был проведен анализ опубликованных к настощему времени данных о лечении НС. Дл этого в информационной системе MEDLINE с использованием основных ключевых терминов был осуществлен компьютерный поиск литературы за период с нвар 1966 г. по сентбрь 1995 г. Было отобрано 135 литературных источников, из которых лишь 19 содержали результаты рандомизированных исследований. Полностью удовлетворли критерим включени в анализ только 6 источников, обобщивших результаты терапии 1353 больных с НС.
Во всех исследованих было вывлено, что эффективность комбинированной терапии НС аспирином и гепарином превосходит таковую одного аспирина, однако ни в одном из исследований не было установлено статистически значимых различий. Так, при введении гепарина на фоне терапии аспирином заболеваемость ИМ и смертность составили 7,9%, а при применении одного аспирина - 10,4%. Оценка динамики состони больных после прекращени терапии показала, что риск развити позднего ИМ или смертельного исхода составил 12,4% после комбинированной терапии и 13,8% после монотерапии аспирином. Операци реваскулризации миокарда потребовалась 23,8% больных с НС, получавших гепарин в добавление к аспирину, и 23,4% пациентов, получавших лечение одним аспирином.
Комментиру обобщенные результаты исследований, авторы публикации замечают, что не удалось вывить статистически значимых результатов, свидетельствующих о преимуществах комбинированного применени гепарина и аспирина в сравнении с монотерапией аспирином при НС. Внимание авторов, однако, привлекло то, что введение гепарина в сочетании с аспирином позволило снизить на 33% частоту развити ИМ и смертность у больных НС. Это соответствует более низкому абсолютному риску развити ИМ и смертельного исхода при добавлении гепарина к аспирину в комплексном лечении НС. Полученные данные свидетельствуют о том, что большинству больных с НС необходимо, в дополнение к аспирину, краткосрочное введение гепарина в течение 2 - 7 дней. В США это согласуетс с рекомендацими органов здравоохранени. В публикации высказана уверенность, что существующее при комбинированной терапии снижение на 1/3 риска развити ИМ и смертельного исхода при НС вполне оправдывает дополнительное назначение гепарина даже с учетом опасности развити свзанных с этим осложнений. По мнению авторов, риск возникновени больших кровотечений, составлющий дл комбинации гепарина с аспирином 1,5% в сравнении с 0,4% при применении одного аспирина, не может служить основанием дл отказа от применени комбинированной терапии у больных НС.
Гепарин оказывает краткосрочное антикоагулционное действие и не влиет на лежащий в основе НС атеросклероз. Это обусловливает отсутствие долгосрочного влини комбинированной терапии гепарином и аспирином на показатели заболеваемости ИМ и свзанной с ним смертности, а также сохранение дл больных НС необходимости проведени операций реваскулризации миокарда, что было подтверждено в проведенном исследовании.
В публикации привлекают внимание данные о применении комбинации аспирина с гепаринами, имеющими низкую молекулрную массу, у больных с НС. Хот их терапевтический эффект одинаков с тем, который мы обычно наблюдаем при введении гепарина, биодоступность гепаринов, имеющих низкую молекулрную массу, значительно выше и приближаетс к 100%, они в основном применютс не внутривенно, а подкожно и имеют более длительный период полураспада. Все это делает их более предпочтительными дл краткосрочных курсов в комплексном лечении больных с НС.