Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • СТЕПЕНЬ КЛИНИЧЕСКОГО УЛУЧШЕНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

    Л. Кронина
    L. Kronina

    Выбор оптимальной терапии для больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОК) сложен. Несмотря на лечение b-блокаторами и антагонистами кальция, состояние части больных ухудшается. Хирургическое лечение (септальная миэктомия) показано больным, рефрактерным к консервативной терапии, но некоторые исследователи не рекомендуют оперативное вмешательство ввиду высокой послеоперационной летальности (от 10 до 19%). Септальная миэктомия показана для улучшения диастолической дисфункции, вызванной массивной гипертрофией миокарда. Целью исследования явилась оценка эффективности септальной миэктомии у взрослых больных с ГОК, прооперированных в течение 1986 - 1992 гг.
    В исследование были включены 65 больных в возрасте от 20 до 70 лет. Анализировали клинические, электрокардиографические, эхокардиографические данные, результаты катетеризации сердца, протоколы операций. Оценивали специфические симптомы и функциональный статус до операции и в конце первого года после операции. Степень тяжести оценивалась как легкая при высоком уровне физической активности, средняя - при нормальном, тяжелая - при минимальном уровне активности.
    Операцию выполняли по стандартной методике (трансаортальная септальная миэктомия) в условиях умеренной гипотермии (от 25 до 32
    °С). Ранняя послеоперационная смертность регистрировалась в случае летального исхода в течение 30 дней после операции. Оценивали степень улучшения состояния каждого пациента (в процентах), функциональный статус (согласно Нью-Йоркской классификации) и тяжесть имеющихся симптомов. Достоверное уменьшение одышки и загрудинных болей оценивалось в ранге от умеренной до выраженной симптоматики до операции и от наличия слабовыраженных симптомов до их отсутствия после хирургического лечения. Оценивали наличие или отсутствие синкопальных состояний до и после операции. Результаты исследования были статистически обработаны.
    У всех
    больные, кроме одного, отмечались симптомы заболевания. Наиболее частым симптомом была одышка (у 95% больных). У 2/3 пациентов выраженность одышки была максимальной. Другими симптомами были загрудинные боли (у 62% пациентов), синкопальные состояния и сердцебиение. Нарушение ритма сердца и сердечная недостаточность были документированы у 28% больных. Согласно Нью-Йоркской классификации больные были отнесены к III или IV функциональному классу. У 3 больных отмечались отек легких и кардиогенный шок.
    Большинство пациентов получали до операции
    b-блокаторы и/или антагонисты кальция: пропранолол в средней суточной дозе 230 мг и верапамил 360 мг/сут. 7 (11%) больных принимали дизопирамид. При электрокардиографическом исследовании до операции у 11% больных выявлено трепетание предсердий, у 88% - синусовый ритм. Расширение зубца Р в правых грудных отведениях выявлено у 74% больных с синусовым ритмом, удлинение интервала P - R - у 27% больных. Блокада левой ножки пучка Гиса определялась у 5 (8%) из 65 пациентов, у остальных 60 больных имелись ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
    При допплер-эхокардиографии у 11 (17%) из 65 больных выявлены признаки диффузной гипертрофии левого желудочка. Толщина стенки левого желудочка варьировала от 18 до 33 мм (в среднем 24,6 ±
    4,2 мм). Градиент давления в левом желудочке составлял в среднем 66 ± 39 мм рт. ст. 33 больным проводилась провокационная проба (проба Вальсальвы). Пиковый спровоцированный градиент давления составил в среднем 89 ± 43 мм рт. ст. (от 10 до 196 мм рт. ст.). Митральная регургитация была обнаружена в умеренной степени у 61% больных, в легкой - у 28%, отсутствовала у 11%.
    Коронарная артериография была выполнена 80% больных, у 10% обнаружены достоверные признаки стеноза коронарной артерии. Градиент систолического
    давления между левым желудочком и аортой был определен у 31 пациента и составил в среднем 62,9 ± 42 мм рт. ст. Левожелудочковое конечное диастолическое давление составило в среднем 24,8 ± 6 мм рт. ст. У 30 больных выявлена тяжелая степень митральной регургитации.
    Послеоперационная смертность составила 4,6%. В группе из 45 больных, которым была выполнена изолированная септальная миэктомия, летальных исходов не было. В 2 случаях потребовалась экстренная коррекция обрыва хорды митрального клапана. 5 пациентам
    потребовался второй этап операции (2 больным - резекция хорды, 1 - резекция в сочетании с пластикой митрального клапана, 1 больному - пластика аортального клапана, 1 - протезирование митрального клапана).
    Градиент давления в покое у 38 больных до операции был в среднем 73 ± 35 мм рт. ст., после операции - 8,7 ± 11 мм рт.ст. У 15 других пациентов с левожелудочковой регургитацией градиет давления до операции был менее 25 мм рт. ст. Повторная операция потребовалась 4 больным.
    В течение послеоперационного периода трепетание предсердий выявлено у 6 (10%) больных, блокада левой ножки пучка Гиса - у 24 (41%) из 58. У 3 больных обнаружены другие ЭКГ-изменения: неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, полная поперечная блокада. В ранний реконвалесцентный период у 1 пациента развился мелкоочаговый инфаркт миокарда, у 1 больного с пластикой митрального клапана - тяжелая митральная регургитация. В течение первого года после операции 70% пациентов считали, что их состояние улучшилось на 50%, 76% - на 75% и 47% больных считали, что их состояние улучшилось на 100%. У 10% больных улучшение было минимальным. 89% больных, отнесенных к функциональным классом I или II, в течение года после операции не имели ограничений физической активности. У 67% больных с одышкой и у 70% с загрудинными болями отмечено уменьшение степени тяжести заболевания (от средней степени или тяжелого течения до операции до легкой степени или отсутствия симптоматики после хирургического лечения). У 100% больных с синкопальным состоянием после операции эта симптоматика не выявлялась. У 2 больных отмечалась потеря сознания в послеоперационном периоде. Через год после операции 46% больных принимали
    b--блокаторы (пропранолол в дозе 130 мг/день) и 26% - антагонисты кальция (верапамил 230 мг/день).
    6 из 7 прооперированных пациентов с трепетанием предсердий выжили, у 4 из них восстановился синусовый ритм, но у 5 других пациентов трепетание предсердий развилось в течение первого года после операции.
    Выживаемость больных составила в среднем 28,2 ± 19,
    9 мес (от 4,5 до 73 мес). Из 61 больного, выжившего в течение более года после операции, 1 умер через 3 года от тромбоэмболии легочной артерии.
    Результаты настоящего исследования показали, что септальная миэктомия является эффективной процедурой с низкой степенью риска у больных с тяжелым течением гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. У 45% прооперированных больных ранние летальные исходы не зарегистрированы, поздняя летальность составила 2%. Достоверное улучшение состояния после операции выявлено
    у большинства больных.

    Литература:

    MсCully, et.al. Extent of Clinical Improvement After Surgical Treatment of Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Circulation 1996;94:467-71.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.