Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • b(beta)-БЛОКАТОРЫ ПРИ ГИПЕРТОНИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

    А. Мухин
    A. Mukhin

    На протяжении уже трех десятилетий b(beta)-блокаторы с успехом применяются для лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний, но при ряде патологических состояний, несмотря на их несомненную высокую эффективность, они используются недостаточно часто, а если и назначаются, то в неадекватно малых дозах. Так, при обследовании больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и уже выписавшихся из стационара, было установлено, что только 58% из них получали b(beta)-блокаторы и лишь у 11% получавших дозировки были эквивалентны половине средней эффективной дозы.
    В обзоре проанализирована литература, в которой описывается применение b(beta)-блокаторов при артериальной гипертензии, стенокардии, остром ИМ и следующим за ним периоде, а также при застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Рассмотрены вопросы конкретного выбора b(beta)-блокаторов и их переносимости. Особое внимание уделено потенциальным преимуществам новых длительно действующих препаратов этой группы.
    Данные литературы показывают, что практически все b(beta)-блокаторы могут с успехом применяться при лечении гипертонии. В ходе большого клинического исследования назначение при гипертонии пропранолола гидрохлорида, метопролола, атенолола и пиндолола привело к значительному снижению заболеваемости и смертности вследствие сердечно-сосудистой патологии. При этом было установлено, что длительный прием подобных препаратов способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка. В докладе Национального комитета по гипертонии (США) 6 групп препаратов были определены как основные средства терапии гипертонии: тиазидные диуретики, b(beta)-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы синтеза ангиотензина, комбинированные a
    (alfa)- и b(beta)-блокаторы и a(alfa)-антагонисты. В качестве предпочтительных выделены тиазидные диуретики и b(beta)-блокаторы. Именно они наиболее эффективно снижают связанные с сердечно-сосудистой патологией заболеваемость и смертность. Более того, при сравнении тиазидных диуретиков и метопролола последний приводил к достоверно более низкому общему уровню смертности, хотя по степени контроля за кровяным давлением препараты не различались. В связи с тем, что основной задачей гипотензивной терапии является постоянный 24-часовой контроль за уровнем кровяного давления, особую значимость приобретает назначение препаратов ретардированного действия, принимаемых всего один раз в сутки. В настоящее время в США доступны для клинического применения ретардированные b(beta)-блокаторы Inderal LA и Toprol XL (метопролол).
    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является еще одной областью применения b(beta)-блокаторов. Исследования показали, что все препараты этой группы уменьшают признаки и симптомы, связанные с ИБС. Не улучшая снабжения сердца кислородом, b(beta)-блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем снижения частоты сердечных сокращений, кровяного давления и сократительной активности миокарда. Они уменьшают частоту приступов стенокардии и вызванное нагрузкой снижение ST-сегмента на ЭКГ. С помощью электрокардиографического мониторинга было установлено, что от 60 до 100% больных стенокардией испытывают эпизоды так называемый "немой" ишемии (т. е. не сопровождающейся болями), причем частота таких асимптоматичных эпизодов в 3 - 4 раза выше, чем типичных приступов стенокардии. Исследования показали, что частота и длительность "немых" эпизодов ишемии значительно снижаются под воздействием приема ретардированных пропранолола, атенолола и метопролола, причем клинический эффект монотерапии b(beta)-блокаторами выше, чем при монотерпии антагонистами кальция. Эффективным следует признать и присоединение b(beta)-блокаторов к терапии нитратами, поскольку они позволяют уменьшить вызванную последними тахикардию. Наконец, присоединение b(beta)-блокаторов к антагонистам кальция приводит к значительному уменьшению частоты и силы приступов стенокардии и увеличению выносливости к нагрузке. Оценка эффективности такого совместного применения b(beta)-блокаторов и антагонистов кальция по сравнению с монотерапией максимально высокими дозами, однако, еще не определена окончательно.
    При терапии ИМ применение b(beta)-блокаторов доказало свою высокую эффективность как в острой фазе, так и на отдаленных этапах заболевания. Хотя механизм терапевтического воздействия b(beta)-блокаторов в таких случаях не до конца ясен, предполагается, что они действуют, снижая потребность миокарда в кислороде и уменьшая возбудимость эктопических желудочковых очагов. Анализ 32 исследований, включавших в общей сложности 29 000 больных, показал, что внутривенное назначение b(beta)-блокаторов в первые 24 ч после появления симптомов острого ИМ привело к снижению общей смертности на 13% (p < 0,3). Контролируемые исследования доказали эффективность применения b(beta)-блокаторов при лечении ИМ также и в отдаленном периоде. Изучив результаты 25 исследований, автор обзора пришел к заключению, что длительное применение b(beta)-блокаторов после инфаркта приводит к снижению общей смертности на 23%, на 27% при этом снижается частота повторных инфарктов. b(beta)-Блокаторы с симпатомиметической активностью (СМА) показали себя практически настолько же эффективными в снижении общего уровня смертности, как и b(beta)-блокаторы без СМА, хотя была зарегистрирована тенденция к большей эффективности последних (соответственно 17 и 27%).
    Особый интерес представляет применение b(beta)-блокаторов в группах высокого риска развития повторного ИМ. В обзоре приведены данные об использовании этих препаратов лицами, перенесшими ИМ и имеющими повышенный риск развития повторного инфаркта по следующим факторам: 1) пожилой возраст, 2) наличие застойной сердечной недостаточности или 3) диабет. При всех перечисленных факторах риска b(beta)-блокаторы показали свою эффективность в уменьшении общей смертности, причем в ряде случаев даже относительно более высокую, чем при неосложненных случаях. Пропранолол, например, снизил частоту внезапной смерти в группе больных ИМ, осложненным ЗСН, по сравнению с больными, получавшими плацебо, на 47% и лишь на 13% в группе больных ИМ без признаков ЗСН. Применение атенолола или метопролола в группе больных ИМ, осложненным диабетом, уменьшило смертность по сравнению с группой получавших плацебо на 22 - 48%, в то время как для неосложненных случаев эта разница составляла 4
    - 29%.
    Внезапная смерть (ВС), как известно, в 80% случаев возникает вследствие фибрилляции желудочков и в 20% - от асистолии. ВС является причиной гибели 50% больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение b(beta)-блокаторов, как показали исследования, снижает частоту ВС. При лечении угрожающих жизни желудочковых аритмий b(beta)-блокаторы даже превзошли по эффективности антиаритмические препараты, хотя механизмы, лежащие в основе этого феномена, остаются неясными. Исследования на животных
    показали, что b(beta)-блокаторы повышают порог фибрилляции, модифицируют реакцию сердца и кровяного давления на стресс, снижая тем самым потребность миокарда в кислороде, оказывают влияние на симпатическую регуляцию.
    Назначение b(beta)-блокаторов при ЗСН на первый взгляд представляется недостаточно обоснованным, однако в целом ряде работ, посвященных использованию этих препаратов при идиопатической или связанной с ишемией сердечной недостаточности, было обнаружено симптоматическое и гемодинамическое улучшение. Так, при присоединении b(beta)-блокаторов к комплексной терапии, включавшей диуретики, препараты дигиталиса и ингибиторы синтеза ангиотензина, у больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией произошло существенное улучшение функциональных показателей работы сердца, что было выявлено как инвазивными, так и неинвазивными методами исследования. В другой группе больных с аналогичным диагнозом (n = 383) проводилось рандомизированное сравнение метопролола (100 - 150 мг/сут) и плацебо. Уменьшение смертности и необходимости трансплантации сердца было выше в группе больных, получавших метопролол, хотя разница не была статистически достоверной (p < 0,6). Увеличение среднего сердечного выброса на фоне приема метопролола было достоверно выше, чем при приеме плацебо, переносимость препарата в целом была хорошей.
    При выборе b(beta)-блокатора в каждом конкретном случае следует учитывать, помимо эффективности, переносимости, формы выпуска и длительности действия, также и наличие таких специфических свойств, как b1-селективность (кардиоселективность) и СМА. В целом клиническая эффективность различных b(beta)-блокаторов при лечении гипертонии и стенокардии приблизительно одинакова, хотя не все препараты рекомендованы для применения при этих состояниях. Установлено, что в постинфарктном периоде предпочтительнее назначение пропранолола, тимолола, метопролола и ацебутола, которые существенно снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии. Ни один из b(beta)-блокаторов в настоящее время не рекомендован для лечения ЗСН, хотя действие метопролола при этом виде расстройств изучалось интенсивно и были обнаружены его большие потенциальные возможности. Обладающие СМА b(beta)-блокаторы не были столь эффективными при терапии ИМ, как препараты без СМА, хотя ацебутол (b1-селективный препарат с СМА) показал высокую эффективность при подобном виде патологии.
    Побочное действие b(beta)-блокаторов хорошо известно и проявляется в бронхоспазме, поносе, слабости, похолодании конечностей, нарушении метаболизма. Кардионеселективные b(beta)-блокаторы снижают уровень холестерина в плазме в среднем на 10% и повышают уровень триглицерида на 25 - 30%. Кардиоселективные b(beta)-блокаторы оказывают сходное действие, но в меньшей степени. Именно им отдается предпочтение у больных
    с сопутствующим сахарным диабетом, так как они оказывают незначительное действие на уровень глюкозы в крови. Все b(beta)-блокаторы обладают в той или иной степени выраженным побочным действием на нервную систему, вызывая нарушения сна, слабость и т. п. Длительное время считалось, что они могут способствовать развитию и депрессии, однако недавние исследования убедительно опровергли это предположение.

    Литература:

    Goldstein S. b(beta)-Blockers in hypertensive and coronary heart disease. Arch Intern Med 156,6:1267-76.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.