Для определения факторов риска и частоты развития тромбоэмболических осложнений системного характера при хронической сердечной недостаточности (ХСН) было проведено наблюдение за состоянием здоровья 406 больных, имеющих данную патологию, 232 из которых получали терапию антикоагулянтами. Средняя продолжительность наличия симптомов ХСН до включения больных в исследование составляла 62±50 мес. После подбора терапии, позволявшей стабилизировать их состояние, больные проходили тщательные клинические, эргометрические, эхокардиографические и гемодинамические исследования. Осуществлялась регистрация таких тромбоэмболических осложнений ХСН, как ишемические инсульты, транзиторные приступы ишемии миокарда и эмболии периферических сосудов любой части тела с наличием признаков окклюзии артерии.
Результаты и их обсуждение. За период наблюдения, который составил в среднем 16±11 мес, тромбоэмболические осложнения развились у 11 (2,7%), причем 7 человек из них получали антикоагулянты. Инсульт был зарегистрирован у 7 больных; в двух случаях он имел смертельный исход. Транзиторная ишемия миокарда наблюдалась у 1 больного, а острая ишемия в области конечностей - у 3 больных. По сравнению со всей группой больных, вошедших в исследование, тромбоэмболия достоверно чаще возникала в тех случаях, когда имелась фибрилляция предсердий (р<0,005), был повышен уровень билирубина в крови или была существенно нарушена центральная гемодинамика.
При оценке факторов риска развития тромбоэмболии было установлено, что из всех клинических, электрокардиографических и гемодинамических показателей наибольшее значение имели фибрилляция предсердий, выраженное нарушение гемодинамики и низкие показатели выполнения физических упражнений. Внимание исследователей привлекло то, что на момент включения больных в исследование у них были зарегистрированы очень низкие показатели частоты внутрисердечного тромбоза: лишь у 2,7% больных были выявлены тромбы в левом желудочке. Помимо этого, несмотря на очень плохие показатели функционирования левого желудочка, в течение всего периода наблюдения у больных не было отмечено образования новых тромбов в полости сердца. Объясняя этот факт, авторы сделали предположение, что такие низкие показатели могли быть связаны с трудностями эхокардиографической диагностики внутрисердечного тромбоза у больных с дилатационной кардиомиопатией. В этих случаях тромбы из-за малых размеров трудно различимы на фоне сильно развитых трабекул, что может приводить к гипер- или гиподиагностике тромбоза. Авторы считают, что на результаты выявления внутрисердечного тромбоза могло повлиять то, что практически половина всех обследованных больных получали антикоагулянты. Интересно, что среди тех, кому не проводили антикоагуляционную терапию, показатели частоты тромбоза были выше и составили 5%. В исследовании было показано, что ни один из эхокардиографических показателей, включая наличие тромба в полости сердца, не являлся предиктором развития тромбоэмболических осложнений. Между группами больных, получавших и не получавших антикоагулянты, отсутствовали различия в частоте возникновения тромбоэмболии. Особо было отмечено, что в течение всего периода наблюдения у больных, принимавших антикоагулянты, не было ни одного случая большого кровотечения.
Таким образом, было установлено, что у больных ХСН, имеющих синусовый ритм, отмечаются низкие показатели тромбоэмболических поражений органов вне зависимости от того, принимают они или нет антикоагуляционные препараты. Выявление фибрилляции предсердий, в особенности при наличии низкого сердечного индекса, позволяет определить тех больных ХСН, которые имеют высокий риск развития тромбоэмболии. Как оказалось, в этой группе больных умеренный режим введения антикоагулянтов не способен обеспечить достаточный уровень профилактики тромбоэмболических явлений. Эти результаты исследования позволили авторам сделать заключение, что рутинное применение антикоагулянтов при ХСН не всегда оправданно и зачастую ведет к недооценке всей важности выявления тех больных, которые действительно имеют высокий риск развитя тромбоэмболии.