Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • УРОВЕНЬ ЛЕТАЛЬНОСТИ И ЧАСТОТА ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ФОНЕ ПОВЫШЕННОЙ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА: ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

    Л. Грачева
    L. Gracheva

    Метод лечения в критическом состоянии больных с максимизацией доставки кислорода (oxygen delivery - DO2) в современной клинической практике по прежнему вызывает разногласия. Остается важным вопрос о возможности идентифицировать пациентов, для которых полезна максимизация DO2, но определить клинически характеристики таких больных очень сложно. Однако при индивидуальном анализе пациентов в существующих рандомизированных исследованиях можно выявить важные характеристики тех больных, которые сами поддерживают высокий уровень DO2, тех у кого он достигается на фоне терапии, тех, кто выживает, несмотря на низкий уровень DO2 и, наконец, тех, кто не достигает искомого уровня DO2 и погибает.
    В настоящее время показана зависимость выживаемости от высокого сердечного индекса и высокого уровня DO
    2. При этом уровень 600 мл/мин на м2 является только ориентиром, так как больной может нуждаться в более высоком уровне в зависимости от заболевания, например при тяжелом респираторном дистресс-синдроме взрослых.
    В предыдущих исследованиях показано значение раннего достижения высокого уровня DO
    2 для предупреждения кислородной недостаточности, приводящей к смерти клеток и повреждению органов. В данной работе ставилась задача достижения желаемого уровня DO2 в течение первых 24 ч.
    Целью настоящего исследования было определение частоты инфаркта миокарда и уровня летальности при лечении, направленном на увеличение DO
    2 до 600 мл/мин на 1 м2, а также анализ характеристики пациентов, у которых достигался высокий уровень DO2 без применения инотропов для определения направления дальнейших исследований. В исследование включены 8 больных старше 18 лет, поступивших в хирургические отделения интенсивной терапии Королевского медицинского центра в Университете хирургии (Гаваи) и нуждавшихся в катетеризации легочной артерии с целью мониторинга. Основными диагнозами были сепсис, септический шок, респираторный дистресссиндром взрослых или гиповолемический шок. В исследование не включали больных в преагональном состоянии. Больные основной группы получали инфузионную терапию, препараты крови и при необходимости инотропные средства для достижения DO2 от 600 мл/мин на 1 м2 и более в течение первых 24 ч. В контрольной группе на фоне введения тех же средств DO2 поддерживалось на уровне 450-550 мл/мин на 1 м2 Гемодинамические показатели изме ряли каждые 4 ч до момента удаления катетера из легочной артерии, уровень DO2 и потребление кислорода рассчитывали по стандартным формулам.
    Большое клиническое значение имеет выявление пациентов, неспособных ответить на инотропные препараты, во избежание множественного и бесполезного терапевтического вмешательства, однако до начала лечения сделать это сложно. В данной работе группа пациентов, не реагировавших на инотропную терапию, не отличалась по возрасту больных, тяжести и характеру основного заболевания от группы пациентов, у которых достигался высокий уровень DO
    2 на фоне терапии.
    В основной группе больных, получавших инотропные средства для достижения высокого уровня DO
    2, смертность составила 14%.
    Среди пациентов, у которых высокого уровня DO
    2 достичь не удавалось, этот показатель равнялся 67%. В контрольной группе с нормальным уровнем DO2 смертность составила 62%(р = 0,005). Из исследования (как из контрольной, так и из основной группы) были исключены больные, у которых искомого уровня DO2 удавалось достичь только на фоне оптимизации преднагрузки. Это были более молодые пациенты с хорошим сердечным резервом, уровень смертности у них был значительно ниже, чем в группе больных с нормальным DO2. Из анализа также исключены больные обеих групп, у которых не удавалось достичь даже нормального уровня DO2 при вазопрессорной терапии - тяжелобольные и пожилые пациенты с низким сердечным резервом.
    Частота развития инфаркта миокарда после начала исследования составила 5,6% (5 из 89 больных).
    Этот показатель не был выше в группе получавших инотропные препараты. 2 больных получали инотропные средства, а 3 - нет. Использование катехоламинов не может быть связано с развитием инфаркта, все летальные исходы имели несердечную причину.
    Регрессионный анализ показал, что возраст от 50 лет и старше по зволяет с 83% вероятностью классифицировать больных как неспособных самостоятельно достигать высокого уровня DO
    2.
    Таким образом, в группе больных, получавших катехоламины для достижения уровня DO
    2 от 60 мл/мин на 1 м2 и выше, выявлен более низкий уровень летальности без увеличения частоты развития инфаркта миокарда. Последующие проспективные контролируемые исследования в отобранных группах пациентов ( в возрасте от 50 лет и старше) могут продемонстрировать различие между основной и контрольной группами за счет исключения большинства больных, у которых высокий уровень DO2 достигается только при возрастании преднагрузки.
    В настоящий момент, когда результаты различных исследований остаются весьма противоречивыми, каждый клиницист должен тщательг но взвешивать риск и пользу максимизации DO
    2, основываясь на имеющихся данных. В связи с отсутствием ранних маркеров тканевой гипоксии лечение, направленное на достижение высокого уровня DO2, кажется привлекательной альтернативой. Однако такой подход наивен, так как не все больные в критическом состоянии нуждаются в уровне DO2 выше 600 мл/мин на 1 м2, а некоторые могут нуждаться в значительно более высокой DO2.
    Однако пока нет лучшей альтернативы, такой выбор представляется наилучшим для снижения летальности в группе высокого риска. Если терапия с высокой DO
    2 снижает уровень летальности (более чем на 50% ) у больных высокого риска, то это достойная цель, особенно если при этом не возрастает риск поражения миокарда.

    Литература:

    Yu М, Takanishi D, Myers SA, Takiguchi SA, Severmo R, Hasaniya N, Levy MM, McNamara JJ. Frequensy of mortally and myocardial infarction during maximizing oxygen delivery: A prospective, randomized trial Crit CareMed 1995:23:1025-32.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.