|
|
страница |
Эффективные и безопасные методы лечения больных хронической ишемической болезнью сердца Н.А. Мазур N.A.Mazur В статье представлены данные об эффективности медикаментозных и немедикаментозных методов контроля преходящей ишемии миокарда, оценены возможности торможения прогрессирования атеросклероза и улучшения отдаленных исходов у больных ишемической болезнью сердца. The paper presents data on the efficiency of drug and non-drug methods for controlling intermittent myocardial ischemia, evaluates the potentialities of suppressing atherosclerosis progression and of improving late outcomes in patients with coronary heart disease. Н.А. Мазур - д.м.н., проф., зав. кафедрой кардиологии РМА последипломного образования, Москва Х ронические формы ишемической болезни сердца (ИБС) клинически могут проявляться болевыми и малосимптомными, безболевыми приступами ишемии миокарда, нарушениями ритма и проводимости, застойной сердечной недостаточностью. В данной статье будут представлены данные о современных методах контроля ишемии миокарда, а также о методах лечения, которые обеспечивают улучшение показателей выживаемости больных.Ишемия миокарда у болных хронической ИБС проявляется в случае несоответствия между потребностью в кровоснабжении участка миокарда и его обеспечением. У большинства больных появление ишемии миокарда обусловлено глвным образом атеросклеротическим сужением просвета коронарной артерии на 50 – 70%. Но выраженность ишемии миокарда зависит не только от степени сужения артерии, но и от количества стенозированных артерий, протяженности стенозов и тонуса артерии в месте сужения. Тонус артерии наиболее часто изменяется в местах эксцентрического стеноза, которые возникают под влиянием различных нейрогуморальных факторов. Вазоспастическое сужение просвета может локализоваться не только в области атеросклеротической бляшки, но и в участке, где просвет практически не сужен. Однако и в последнем случае, как правило, имеются небольшие плоские бляшки или повреждение целостности эндотелия. Из приведенных данных следует, что в развитии преходящей ишемии миокарда ведущую роль может играть анатомический или функциональный фактор либо их сочетание. Определение их значения служит основанием как для выбора лекарственного средства, так и для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. Возникновение преходящей ишемии миокарда у большинства больных сопровождается появлением симптомов (чаще боли или ощущения сдавления в груди), что получило отражение в названии – грудная жаба, или стенокадия. Около 15 – 20% больных, у которых наличие хронической ИБС доказано с помощью объективных методов обследования, имеют безболевые приступы ишемии миокарда. Болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда оказывают отрицательное влияние на прогноз у таких больных. Поэтому при дальнейшем обсуждении вопросов лечения больных ИБС речь будет идти о целесообразности обеспечения не только антиангинального, но и антиишемического действия назначаемых лекарственных препаратов. Распространенность преходящей ишемии миокарда, связанной с атеросклерозом коронарных артерий, не изучена, так как имеющиеся наиболее точные методы ее диагностики являются дорогостоящими и/или обременительными для больных и поэтому не используются при массовых обследованиях населения. Во всех эпидемиологических исследованиях до настоящего времени применяется опросник для выявления стенокардии, разработанный G. Rose и H. Blackdurn. Безболевую ишемию миокарда, которая не сочетается с болевой, можно выявить только с помощью провоцирующих проб одновременно с ЭКГ-контролем или определением нарушений перфузии миокарда посредством радиоизотопной сцинтиграфии миокарда. Но даже при положительных результатах этих проб во многих случаях, особенно у женщин, для подтверждения наличия ИБС требуется проведение рентгеноконтрастной ангиографии. Как при использовании стандартного опросника, так и при обследовании с помощью нагрузочных проб у женщин нередко получают ложноположительные результаты. По данным эпидемиологических исследований, в странах с высокой заболеваемостью ИБС распространенность стенокардии высока и резко возрастает среди населения старшего возраста. Так, если в возрасте 40 – 54 лет ее частота составляет среди мужчин 2 – 5%, среди женщин – 0,5 – 1%, то в группе 65 – 74 лет достигает соответственно 11 – 20 и 10 – 14%. У мужчин и женщин старше 75 лет распространенность стенокардии становится почти одинаковой. Расчеты, проводимые на основании этих данных, показывают, что на 1 млн населения развитых стран приходится 30 – 40 тыс. больных стенокардией. В Москве в 80-е годы среди мужчин 40 – 59 лет распространенность стенокардии составила около 4%, а в возрастной группе 50 – 59 лет, анализируемой отдельно, достигла 14%. Летальный исход или инфаркт имокарда регистрируется ежегодно у 4 – 6% больных со стабильным течением стенокардии. Выделение этих подгрупп больных имеет большое практическое значение и будет рассмотрено в данном выпуске в специальной статье. Лечение стенокардии Лечение больных с хроническими формаи ИБС преследует такие цели: повышение качества жизни, уменьшение риска возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности, торможение прогрессирования атеросклероза, увеличение продолжительности жизни. Достижение перечисленных целей сегодня обеспечивается с помощью медикаментозного лечения, эндоваскулярных методов хирургического вмешательства, аортокоронарного шунтирования (АКШ). Нитраты Из группы нитратов во всем мире используются нитроглицерин, нитросорбид и его метаболит – 5-мононитрат. Препараты типа эринита практически не применяются из-за необходимости использования больших доз (80 мг и более на прием). Лекарственные формы нитратов весьма разнообразны и их можно сгруппировать следующим образом: оральные (таблетки, пластинки, аэрозоли); пероральные (таблетки, капсулы); трансдермальные (мази, пластыри, диски); инъекционные. Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита. Нитронг и сустак не имеют никаких преимуществ перед обычной лекарственной формой нитросорбида и во многих странах вообще малоизвестны и не используются. Основными показаниями для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида являются: хроническая застойная форма сердечной недостаточности; часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью. С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов. При длительном приеме нитратов для уменьшения риска снижения эффективности в связи с развитием толерантности (тахифилаксии) целесообразно обеспечивать прерывистый прием нитратов, чтобы каждые сутки в течение 8 – 12 ч нитраты в крови отсутствовали. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина. Сегодня нет убедительных доказательств возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств, включая каптоприл. Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью. Польза нитроглицерина и нитросорбида (аэрозоль, таблетки) в плане купирования стенокардии и обеспечения быстрого эффекта с целью профилактики приступа несомненна, что и обусловливает их широкое применение. Нитраты не имеют противопоказаний для комбинированного назначения с другими антиангинальными средствами. Выбор эффективной дозы одного из нитратов осуществляют индивидуально, начиная со среднетерапевтической. При отсутствии положительного влияния на переносимость дозированного физической нагрузки или при сохранении приступов в покое дозу постепенно повышают. Различия в индивидуальных эффектвных дозах велики, особенно при приеме препарата внутрь, что связано с неодинаковой у разных больных биодоступностью (всасывание, метаболизм, выведение). Наиболее значимыми побочными действиями нитратов являются гипотония и брадикардия. Для их устранения показано введение внутривенно струйно 0,5 мл атропина. При отсутствии эффекта каждые 3 – 5 мин процедуру повторяют, максимальная суммарная доза 2 мл. Молсидомин, хотя и отличается по химической структуре от нитратов, но по механизму действия очень близок. Предполагается, что молсидомин, как и нитраты, оказывает вазодилатирующее действие в конечном итоге посредством образования окиси азота (NO), которая образуется в стенке сосудов и в норме и называется эндотелиальным релаксирующим фактором. Клиническая эффективность и спектр побочных действий молсидомина и нитросорбида не различаются. Сопоставимыми дозами являются соответственно 2 – 4 и 10 мг. При приеме натощак эффект проявляется через 15 – 20 мин и сохраняется от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Высказывается предположение, что в отличие от нитратов при терапии молсидомином имеется меньшая вероятность развития толерантности. Последнее связано с тем, что действие препарата не опосредуется сульфгидрильными группами. Препарат выпускается не только в обычной лекарственной форме, но и в ретардированной, что позволяет принимать его от 1 до 3 раз в сутки вместо 4 – 6. Бета-блокаторы Группа блокаторов b-аренорецепторов включает большое количество препаратов, которые по некоторым фармакологическим свойствам различаются между собой. Поэтому их сегодня разделяют на 4 подгруппы: кардиоселективные (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол); неселективные (пропранолол, надолол, соталол); с внутренним симпатомиметическим действием (пиндолол, окспренолол, бопиндолол); со свойствами блокаторов b- и a-адренорецепторов (лабетолол, карведилол).Увеличение выживаемости при длительной терапии больных ИБС было продемонстрировано при использовании препаратов из первых двух подгрупп. Результаты длительного лечения больных ИБС препаратами из 3-й подгруппы противоречивы и поэтому их не рекомендуют применять, особенно у больных с высоким риском внезапной смерти. Препараты последней подгруппы (в частности, карведилол) изучались только у больных с систолической формой застойной сердечной недостаточности. Проведенное исследование показало, что длительная терапия карведилолом в сочетании с дигоксином, диуретиком и ингибитором ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) значительно (на 65%) снижает риск летального исхода. Кардиоселективность блокаторов b-адренорецепторов относительна и проявляется при использовании только малых доз, которые не дают антиангинального эффекта. Назначение их в достаточной дозе ухудшает бронхиальную проходимость, повышает периферическое сосудистое сопротивление, т. е. проявляются свойства, присущие неселективным блокаторам b-адренорецепторов. Поэтому препараты этих двух подгрупп имеют общие противопоказания для назначения. Итак, при использовании b-блокаторов для лечения больных стенокардией напряжения предпочтение должно быть отдано препаратам из первых двух подгрупп. Но при этом также важно подобрать индивидуально дозу препарата и обеспечить достаточно стабильный эффект на протяжении суток. Для достижения достаточно стабильного антиишемического действия такие препараты, как пропранолол и метопролол следует назначать в среднем 4 раза в сутки. Поэтому для больного удобнее принимать препараты более длительного действия (атенолол, надолол). Если оценивать показатель эффективность – переносимость, то предпочтение следует отдать атенололу. Биодоступность блокаторов b-адренорецепторов неодинакова у разных больных и поэтому эффективные индивидуальные дозы существенно различаются: например, для пропранолола в 2 – 3 раза (от 40 до 120 мг). Разовые эффективные дозы пропранолола и атенолола у одних и тех же больных практически совпадают. В комбинации с антиангиальными препаратами из других групп эффективность b-блокаторов существенно возрастает. Предпочтение отдается комбинации с антагонистами кальция нифедипиновой группы и нитратами. Возможно одновременное назначение дилтиазема и верапамила, но при этом следует уменьшить дозы обоих препаратов, а также контролировать атриовентрикулярную проводимость с помощью ЭКГ. Отмена терапии блокаторами b-адренорецепторов более безопасна, если она сопровождается значительным уменьшением уровня физической и эмоциональной активности больного. Антагонисты кальция Антагонисты кальция также обеспечивают достаточный контроль ишемии миокарда и поэтому их широко используют при лечении больных стенокардией. Эта группа неоднородна. Препараты, применяемые для лечения заболеваний сердца, разделяют на три подгруппы: верапамиловую, нифедипиновую и дилтиаземовую. Проведенные плацебо-контролированные исследования показали, что антагонисты кальция нежелательно использовать у больных с острым коронарным синдромом (острая стадия инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия). Достаточно убедительны доказательства отрицательного влияния верапамила и дилтиазема на выживаемость больных ИБС, имеющих систолическую форму сердечной недостаточности. Контроль ишемии миокарда у этих больных обеспечивается нитратами и антагонистами кальция нифедипиновой группы, при возможности производится хирургическое вмешательство. Комбинированная терапия Больным, у которых монотерапия малоэффективна, следует назначать 2 или 3 препарата из разных групп. Эффективность при этом, несомненно, возрастает. Чтобы избежать побочных реакций при использовании антагонистов кальция, особенно верапамила или дилтиазема, в сочетании с блокаторами b-адренорецепторов, подбор доз следует начинать с уменьшенной вдвое среднетерапевтической. Далее при необходимости дозу каждого препарата постепенно увеличивают. Препараты, принадлежащие к одной группе, не комбинируют, поскольку механизм их действия одинаков. Антагонисты кальция являются исключением в связи с тем, что их клеточный механизм действия различен. Комбинируя эти препараты, необходимо также изначально использовать уменьшенные дозы, верапамил 40 мг и нифедипин 10 мг на прием. Эти дозы при монотерапии у больных стенокардией неэффективны, но при сочетанном применении у части больных существенно повышают толерантность к физическим нагрузкам.Врач, располагая тремя группами препаратов, для терапии больного должен выбирать один из них. Выбор определяют следующие факторы: степень риска летального исхода, возникновения инфаркта миокарда; наличие других заболеваний; основной механизм возникновения стенокардии; наличие противопоказаний для назначения препарата; побочные действия; польза и стоимость лечения. Лечение стенокардии при наличии сопутствующей патологии У больных стенокардией с высоким риском плохого прогноза (наличие депрессии сегмента ST на небольшой нагрузке, сниженная фракция выброса или увеличенный объем сердца, желудочковые аримии) препаратом выбора является один из блокаторов b-адренорецепторов, а при противопоказаниях к ним или появлении побочных реакций назачают антагонист кальция.Другие заболевания, которые часто выявляются у больных ИБС, также следует иметь в виду при выборе терапии и отдавать предпочтение препаратам, обеспечивающим контроль не только стенокардии, но и, например, артериальной гипертонии, легочной гипертонии и т. д. Поэтому антагонисты кальция предпочтительно назначать больным, имеющим, например, ишемическую болезнь мозга, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, выраженные формы дислипопротеидемии, особенно гипертриглицеридемию и низкое содержание липопротеидов высокой плотности; перемежающуюся хромоту, болезнь Рейно, аортальную и митральную недостаточность, психические расстройства (депрессии), почечную недостаточность. Наличие диастолической формы сердечной недостаточности служит показанием для назначения верапамила или блокаторов b-адренорецепторов, а систолической формы – нитратов, антагонистов кальция нифедипиновой группы. У больных аортальным или митральным стенозом наиболее благоприятное влияние оказывают блокаторы b-адренорецепторов. Синусовая брадикардия (менее 50 сокращений в 1 минуту), слабость синусового узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости служат основанием для назначения препартов из нифедипиновой группы, а также нитратов. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца являются показанием для назначения верапамила или блокторов b-адренорецепторов. У больных, у которых клинические данные и параметры ЭКГ позволяют считать, что вазоспастический механизм играет ведущую роль в развитии приступов стенокардии, препаратами первого выбора для длительной терапии являются антагонисты кальция. Наибольшее число противопоказаний для назначения имеют блокаторы b-адренорецепторов, что должно учитываться при выборе терапии. При длительном лечении любой из используемых препаратов может вызвать побочные реакции, при резкой выраженности которых терапия прекращается. Наиболее характерными побочными эффектами блокаторов b-адренорецепторов являются общая слабость, депрессия, чувство похолодания рук и стоп, снижение либидо. Все антагонисты кальция могут вызвать отеки на лодыжках, но наиболее часто они наблюдаются при лечении препаратами из нифедипиновой группы. При использовании верапамила отмечается появление или усиление запоров. Нитраты в начале терапии, как правило, вызывают побочные реакции. У большинства больных этого можно избежать посредством приема исходно малых, неэффективных доз с последующим постепенным их повышением. Хирургические методы лечения стенокардии Кроме лекарственной терапии для устранения ишемии миокарда сегодня широко используются хирургические методы. Показаниями для коронароангиографии и последующего возможного хирургического лечения считаются следующие: отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии; наличие выраженной депрессии сегмента ST на небольшой нагрузке (безболевой или болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию); успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков; рецидив стенокардии и ишемии миокарда после проведенного ранее хирургического вмешательства. Наличие у больных факторов риска ИБС ухудшает ее течение. Так, курение увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти на 40 – 50%. Снижение содержания холестерина в плазме крови до 4 ммоль/л с помощью строгой диеты и статинов (симвастатин, ловастатин) сопровождается высокозначимым снижением общей смертности и смертности от ИБС, снижением риска возникновения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, тяжелого течения стенокардии. Нет сомнений в целесообразности контроля артериальной гипертонии и сахарного диабета. Но пока остается нерешенным вопрос об оптимальном уровне снижения артериального давления и о том, какие препараты наиболее эффективны у данной группы больных. Диабетологи при лечении артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом предпочтение отдают антагонистам кальция и ингибиторам АКФ, так как диуретики, блокаторы b-адренорецепторов ухудшают течение сахарного диабета. Очевидно, эти данные следует учитывать и при лечении больных ИБС, страдающих сахарным диабетом. Заключение Итак, основными задачами терапии являются сохранение или улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Сегодня эти задачи решаются с помощью трех методов: медикаментозного, хирургического, чрескожной баллонной ангиопластики. При определении стоимости лечения необходимо учитывать стоимость медицинского обследования, собственно вмешательства, физические и психические потери, связанные с вмешательством; потери, обусловленные побочными реакциями, осложнениями, вызванными вмешательством, стоимостью повторных госпитализаций и продолжительностью лечения. Кроме того, следует иметь в виду влияние лечения на продолжительность жизни и предупреждение преждевременной смерти.Сегодня наиболее дорогостоящим является хирургическое вмешательство, на втором месте находится чрескожная баллонная ангиопластика. Медикаментозное лечение характеризуется наименьшими затратами. Например, стоимость лечения одного больного в течение одного года по оценке, представленной Британской национальной страховой организацией в 1994 г., составила при использовании нескольких препаратов около 800 ЭКЮ (1 ЭКЮ = 0,79 фунта стерлингов). В частности, на лечение аспирином необходимо затратить 5 ЭКЮ, варфарином – 200 ЭКЮ, блокаторами b-адренорецепторов – 100 ЭКЮ, антагонистами кальция – 180 ЭКЮ, сублингвальной формой нитратов – 15 ЭКЮ, гиполипидемическими препаратами – 300 ЭКЮ. В то же время стоимость АКШ колебалась от 14 500 до 17 500 ЭКЮ, а транслюминальной ангиопластики – от 4 000 до 8 000 ЭКЮ. При этом следует учитывать, что после хирургического вмешательства больные должны принимать лекарственные препараты (антиагрегантные, антигипертензивные, гиполипидемические и др.). Таким образом, медикаментозное лечение во много раз дешевле, особенно если иметь в виду, что для лечения одного больного используются одновременно не все перечисленные препараты. По данным, представленным американской страховой компанией Medicare, летальность после ангиопластики составляет 3,8 и 8,2% соответственно в течение 1 мес и 1 года. Но если из общего числа больных, подвергшихся ангиопластике, выделить только пациентов со стенокардией, то эти показатели оказываются несколько меньше (соответственно 1,9 и 6%). После ангиопластики отмечается увеличение числа случаев инфаркта миокарда, требующих срочного проведения АКШ. АКШ в некоторых подгруппах больных ИБС улучшает прогноз жизни, однако только в одном из семи исследований были получены данные, свидетельствующие об увеличении выживаемости. Кроме того, после АКШ не просходит уменьшения частоты возникновения инфаркта миокарда. Доказательства пользы АКШ у больных с безболевой ишемией миокарда вообще не были получены. Можно прийти к заключению, что лекарственная терапия может с успехом осуществляться у большинства больных стенокардией. Эта точка зрения обосновывается следующими положениями: медикаментозная терапия сочетается с меньшей “болезненностью” (физическими и психическими нарушениями) по сравнению с АКШ; летальность в этих гурппах больных не столь значительно превышает показатель, регистрируемый в группах хирургического лечения; “агрессивная” (правильно подобранная и эффективная) терапия лекарственными препаратами, как показано в последние годы, резко улучшает прогноз жизни этих больных. Однако несмотря на приведенные доказательства, следует признать, что в тех случаях, когда медикаменты не обеспечивают контроля стенокардии, необходимо прибегать к хирургическому лечению. Литература: 1. Кардиология в таблицах и схемах. Ред. М. Фрид, С. Грайнс. М.: Практика, 1996. – 733 с. 6. Guidelines and indications for coronary artery bypass graft Surgery. J Am Coll Cardiology 1991;17:543–89. 7. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease (4S). Lancet 1994;344:1383–9.
Источник: Русский Медицинский Журнал |
|
|||||