Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ И ИНФАРКТ МИОКАРДА

    E. Bosch

    Основным механизмом действия блокаторов кальциевых каналов является расширение периферических и коронарных сосудов.
    После успешного внедрения антагониста кальция нифедипина (коринфар, адалат) в практику для лечения вариантной стенокардии Принцметала в ряде исследований было показано, что блокаторы кальциевых каналов эффективны при лечении хронической стабильной и нестабильной стенокардии. Более того, блокаторы кальциевых каналов оказывают такое же действие, как и гипотензивные препараты, и не вызывают многих побочных явлений, как мочегонные и
    b-адренергические блокаторы. Однако результаты рандомизированных клинических исследований по изучению вторичной профилактики, в которых сопоставлялись блокаторы кальциевых каналов с плацебо, свидетельствуют о возможной опасности, особенно со стороны группы дигидропиридинов краткосрочного действия [нифедипин (коринфар, адалат), фелодипин (плендил), амлодипин (норваск) и т.д.].
    Первый мета-анализ результатов клинических испытаний антагонистов кальция при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии (1989 г.) свидетельствовал о незначительном неблагоприятном эффекте, особенно при нестабильной стенокардии. В 1994 г. с помощью двух дополнительных мета-анализов были суммированы результаты всех исследований по изучению дигидропиридинов.
    Статистически значимое превышение показателей смертности от всех причин было определено с помощью соотношения степеней риска (ССР), равного 1,17 [от 1,01 до 1,36 при 95% доверительном интервале (ДИ)]. При применении данных мета-анализов не рассматривался вопрос дозировки этих препаратов.
    Для оценки действия дозы нифедипина на потенциальное повышение степени риска смертности, наблюдаемое в вышеупомянутых исследованиях, Furberg и соавт. [ 1 ] проанализировали результаты 16 рандомизированных клинических испытаний по изучению вторичной профилактики, где имелись данные о показателях смертности. Кроме того, они исследовали механизмы действия, посредством которых мог бы развиться повышенный риск смертности. Было обследовано около 8350 больных и изучены дозы нифедипина от 30 до 120 мг/сут. В 12 исследованиях изучали случайным методом больных инфарктом миокарда, в 3 - больных с нестабильной стенокардией, а в 1 исследовании - больных со стабильной стенокардией.
    В целом применение нифедипина связывали со значительным неблагоприятным его эффектом в отношении показателей смертности.
    При совокупности всех исследований ССР составило 1,16 при ДВ от 1,02 до 1,33. При применении доз 30,
    40 и 50 мг/сут ССР равнялось соответственно 1,01, 1,09, 1,03. При дозе 60 мг/сут ССР в плане показателей смертности составило 1,18, т. е. было выше, чем при использовании малых доз. В дозе 80 мг/сут нифедипин почти в 3 раза увеличивал риск смертности при ССР, равном 2,83 ( ДИ от 1,35 до 5,93). Хотя механизм этого побочного эффекта точно неизвестен, необходимо упомянуть несколько убедительных объяснений, в том числе и объяснение проишемического действия, связанных с "коронарным обкрадыванием", отрицательных инотропных действий, гипотонии, антитромбоцитарного, сосудорасширяющего и проаритмического эффектов. После введения блокаторов кальциевых каналов краткосрочного действия, как, например, нифедипин, никардипин (баризин), фелодипин и израдипин (ломир), их концентрации в плазме крови быстро достигают максимума. В результате увеличивается частота сердечных сокращений и резко изменяется периферическое сосудистое сопротивление, что связано с повышением симпатической активности и уровня норадреналина в плазме крови - двумя факторами, которые могут способствовать возникновению заболеваний сердца. В зависимости от скорости повышения концентраций в плазме крови могут возникнуть выраженные колебания уровня артериального давления.
    В передовой статье, в которой комментируются результаты данного исследования, R. Kloner [2] указывает на недостатки этого мета-анализа. Прежде всего анализируемые группы больных должны быть однородными. С помощью настоящего мета-анализа не изучалась общая популяция больных с коронарной болезнью
    артерий, а исследовались специфические подгруппы больных с острыми коронарными синдромами. Поэтому данные, свидетельствующие о том, что высокие дозы нифедипина вредны для больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, нельзя применить к более крупной популяции больных с другими коронарными синдромами, как, например, стабильная стенокардия и стенокардия Принцметала. Другим моментом, подвергаемым критике, является время обследования больных по поводу инфаркта миокарда. Если бы для исследования были бы выбраны данные давностью более 6 мес, тогда степень относительного риска нифедипина, увеличивающая показатели смертности, снизилась бы ниже отметки 2 и, следовательно, это увеличение не было бы статистически значимым.
    Другим недостатком является различие в видах медикаментозного лечения: в некоторых исследованиях больные контрольной группы получали плацебо, в других -
    b-блокаторы. Согласно данным R. Kloner, самым значительным недостатком этого мета-анализа является разработка дозируемой лекарственной формы нифедипина, а именно капсул краткосрочного действия. В настоящее время применяются пролонгированные лекарственные формы, в том числе желудочно-кишечная форма (ЖКФ) нифедипина, при которой используется система осмотического насоса для доставки лекарственного вещества путем непрерывного вливания в течение суток. ЖКФ нифедипина была одобрена Администрацией продовольствия и лекарственных препаратов для лечения стенокардии и гипертонии. Поскольку у ЖКФ нифедипина более медленная скорость наступления действия и отсутствуют значительные колебания в дозах (от максимальных до низких), это лекарство и другие дигидропиридины новейшего поколения, оказывающие пролонгирующее действие, и, возможно, недигидропиридины не связаны с неожиданным повышением частоты сердечных сокращений, понижением уровня артериального давления или увеличением содержания норадреналина в плазме крови. В некоторых исследованиях по изучению этих лекарственных форм были показаны лучшая реакция организма на них при стенокардии, возникновение меньшего числа побочных действий, таких как покраснение лица и головокружение, без обострения ишемии во время амбулаторного мониторирования ЭКГ (проишемический эффект) и отсутствие изменений частоты сердечных сокращений. Кроме того, доказательство, подтверждающее концепцию о том, что нифедипин вызывает коронарное обкрадывание у людей, является в лучшем случае теоретическим. Напротив, в многочисленных исследованиях выявлено благоприятное влияние нифедипина на коронарную перфузию у людей. Следовательно, более вероятно, что у больного с обострением течения стенокардии на фоне приема нифедипина отмечается снижение перфузионного давления коронарных сосудов в связи с очень быстрым падением уровня артериального давления или повышение частоты сердечных сокращений, в результате чего увеличивается потребность миокарда в кислороде.
    Почти в то же самое время, когда в журнале "Circulation" от 1 сентября 1995 г. появилась статья Furberg и соавт., В. Psaty и соавт.
    [3] представили в журнале JAMA от 23-30 августа 1995 г. данные популяционного контролируемого методом случая исследования по оценке степени риска возникновения инфаркта миокарда, связанного с применением препаратов, понижающих уровень артериального давления. Больные были участниками Группового медицинского кооперативного
    исследования по изучению шума Пугета (Puget) (ГМКИ) в Сиэтле (США).
    Это были больные гипертонической болезнью, перенесшие первый инфаркт миокарда со смертельным или несмертельным исходом в период с 1986 по 1993 г. включительно (женщины) и с 1989 по 1993 г
    . включительно (мужчины). Контрольными параметрами служили произвольно классифицированная выборка участников ГМКИ, частотность, сопоставляемая по полу, возрасту и календарному году. У всех 623 больных и 2032 контрольных лиц была гипертония, леченная фармакологическими средствами.
    Первоначальный анализ ограничивался 335 больными и 1395 контрольными лицами, у которых отсутствовали клинические проявления сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). ССЗ считалось при возможном, вероятном или определенном диагнозе стенокардии, инсульта или перемежающейся хромоты, наличии в анамнезе коронарного шунтирования, коронароангиопластики, операции на периферических сосудах или каротидной эндартерэктомии. По сравнению с применением одних только мочегонных средств назначение блокаторов кальциевых каналов в сочетании с диуретиками или без них было связано с увеличением ССР возникновения инфаркта миокарда на 58- 70%.
    При лечении блокаторами кальциевых каналов как единственного вида терапии в сочетании с мочегонными средствами или без них было получено скорректированное ССР, равное 1,62 (ДИ от 1,11 до 2,34; р = 0,1). По мере увеличения дозы препарата повышается и риск, даже после его корректирования с учетом потенциально значимых факторов, таких как возраст, пол, курение, сахарный диабет, давность гипертонии, образование, физическая активность, уровень систолического артериального давления до лечения и календарный год. При проведении второго анализа ограничивались 384 больными и 1108 контрольными лицами, которые принимали либо блокатор кальциевых каналов, либо
    b-блокатор. Применение блокаторов кальциевых каналов в сравнении с b-блокаторами у этих лиц ассоциировалось с увеличени ем почти на 60% скорректированного показателя риска возникновения инфаркта миокарда (ССР составило 1,57; 95% ДИ от 1,21 до 2,04; р < 0,001). Скорректированные ССР при использовании отдельных блокаторов кальциевых каналов были аналогичными: 1,31 при нифедипине, 1,63 при дилтиаземе (кардил) и 1,61 при верапамиле (изоптин). Эти соотношения значительно не отличались друг от друга. При увеличении дозы {3блокаторов скорректированные соотношения уменьшались. В противоположность этому, по мере повышения дозы блокаторов кальциевых каналов увеличиваются и скорректированные ССР возникновения инфаркта миокарда. Результаты данного исследования говорят в пользу методических разработок Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления, в которых рекомендуются мочегонные средства и b-блокаторы в качестве препаратов первого ряда, если они не противопоказаны, а приемлемы и переносимы. Данное исследование больных гипертонической болезнью показывает, что применение блокаторов кальциевых каналов краткосрочного действия, особенно в высоких дозах, связывали с повышением степени риска возникновения инфаркта миокарда.
    Необходимо проведение крупномасштабных клинических испытаний по оценке влияния различных видов терапии, направленной на снижение уровня артериального давления на конечные точки основного заболевания, такие как инфаркт миокарда и
    смертность.
    В передовой статье J. Buring и соавт. [4] указывают на научную проблему и недостатки исследований, выполняемых методом контроль - случай, в которых те, кто оказывает первичную медико-санитарную помощь, отбирают определенных больных при назначении какой-то данной схемы лечения гипотензивными препаратами. Таким образом, самоотбор, вероятно, оказал влияние на результаты исследований ввиду имеющихся различий между больными, получавшими блокаторы кальциевых каналов, и теми, кто принимал другие гипотензивные препараты. Вне всякого сомнения, что лечение гипертонии легкой и умеренной степени с помощью мочегонных средств и
    b-блокаторов оказывает выраженное благоприятное действие на течение инсульта, инфаркта миокарда и наступление смерти от ССЗ. Однако не каждый больной переносит b-блокаторы из-за побочных эффектов, таких как утомляемость, депрессия, бронхоспазм, нарушения ритма сердца и т.д. Поэтому характеристики больного имеют важное значение при выборе антигипертензивных средств. Таким образом, в исследовании В. Psaty и соавт. больные, которым назначали блокаторы кальциевых каналов, вероятно, отличались от пациентов, принимавших другие лекарственные средства. Эти различия можно связать с несколькими факторами, которые независимо влияли бы впоследствии на степень риска инфаркта миокарда. Из-за вышеназванных недостатков в настоящее время спектр данных о повышенном риске инфаркта миокарда, обусловленном применением блокаторов кальциевых каналов, безусловно, не полный. Поэтому J. Buring и соавт. пришли к заключению о том, что было бы трагичным, если была бы сведена на нет большая польза от лечения гипотензивными препаратами, в том числе и блокаторами кальциевых каналов, вследствие отказа от адекватной терапии из-за необоснованного до сих пор страха перед повышенным риском возникновения инфаркта миокарда. Даже если данные, полученные В.
    Psaty и соавт., подтвердятся, то опасность, связанная с неконтролируемой гипертонией, значительно больше, чем не доказанный до настоящего времени риск, исходящий от блокаторов кальциевых каналов краткосрочного действия.

    Литература:

    1. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine, Dose-Related Increase in Mortality in Patients with Coronary Heart Disease. Circulation 1995:92:1326-31.
    2. Kloner RA. Nifedipine in Ischemic Heart Disease (Editorial). Circulation 1995:92:1074-8.
    3. Psaty BM, et al. The Risk of Myocardial Infarction Associated with Antihypertensive Drug Therapies. JAMA 1995:274:6205.
    4. Buring JE, Glynn RJ, Hennekens CH. Calcium Channel Blockers and Myocardial Infarction. A Hypothesis Formulated but Not Yet Tested. (Editorial) JAMA 1995:274:654-5.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.