ВЛИЯНИЕ ДВУХ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ ЭНАЛАПРИЛА НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ КОНГЕСТИВНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Как известно, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (АПК) улучшают самочувствие и снижают смертность пациентов с конгестивной сердечной недостаточностью. В то же время используемые в практике индивидуальные дозы этих препаратов обычно гораздо ниже тех, что применяются в большинстве научных исследований, т. е. проблема выбора оптимальных доз ингибиторов АКФ при лечении сердечной недостаточности еще требует своего решения.
С этой целью в длительном (48 нед) рандомизированном двойном слепом исследовании R. Pacher и соавт. были изучены безопасность и эффективность терапии высокими и низкими дозами ингибитора АКФ эналаприла. Исходно было отобрано 83 пациента (69 мужчин и 14 женщин, средний возраст 56± 1,1 года) с тяжелой сердечной недостаточностью (III - IV функциональный класс по NYHA). Пациенты принимали дигоксин, фуросемид и ингибитор АКФ в низких дозах (каптоприл до 50 мг/сут или эналаприл до 10 мг/сут). После 14-дневного подготовительного периода (прием эналаприла по 10 мг/сут, дигоксина и фуросемида) всем пациентам проводили катетеризацию правых отделов сердца с определением ряда показателей гемодинамики (в покое и при нагрузке), хотя бы один из которых объективно подтверждал клинический диагноз миокардиальной недостаточности. У всех больных в покое отмечалось увеличение предсердного давления более 10 мм рт. ст. и/или давления в легочной артерии более 35 мм рт. ст. и/или уменьшение сердечного индекса менее 2,51 мин^-1 . м². Из лабораторных параметров, характеризующих нейрогуморальную активность, оценивали уровень или активность норадреналина, ренина, альдостерона, предсердного натрийуретического пептида и эндотелина-1 в плазме крови.
Больных произвольно разделили на две группы, в которых в течение последующего времени эналаприл использовался в низких (1-я группа; 42 человека, 5 мг 2 раза в день, т. е. фактически продолжение исходной схемы терапии) или высоких (2-я группа; 41 человек, 40 мг/сут за 2 приема) дозах.
На основе анализа динамики клинических и инструментальных показателей эффект терапии был оценен у 43 (52%) человек - у 19 из 1-й группы и у 24 из 2-й. При обоих вариантах приема ингибитора АКФ отмечено одинаковое влияние на выживаемость больных - всего за период наблюдения умерли 15 (18%) человек: 8 в 1-й и 7 во 2-й группе. Важным оказалось то, что функциональный класс более значимо улучшился при терапии высокими дозами эналаприла, чем при использовании низких доз (р = 0,04), хотя изменения гемодинамических показателей в покое и при нагрузке, а также максимальная физическая работоспособность в обеих группах в итоге оказались одинаковыми. Между группами также отсутствовали различия в уровне креатинина в плазме крови, и не было пациентов, у которых эналаприл был бы отменен из-за ухудшения функции почек. Из параметров нейрогуморальной активности в динамике отмечалось только резкое увеличение уровня норадреналина во 2-й группе в отличие от 1-й.
Авторы пришли к выводу, что длительная терапия высокими дозами (40 мг/сут) эналаприла обеспечивала более выраженное, чем лечение низкими дозами (10 мг/сут), улучшение самочувствия пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, несмотря на сходное действие обоих вариантов лечения на показатели гемодинамики и физическую рабоспособность.

Литература:

Pacher R, Stanek B, Globits S, et al. Effects of two different enalapril dosages on clinical, heamodynamic and neurohumoral response of patients with severe congestive heart failure. Eur Heart J 1996;17:1223-32.