Наиболее важным результатом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является его влияние на выживание. Гибернирующий миокард, первоначально определявшийся как дисфункциональное состояние миокарда, вызванное хронической недостаточной перфузией крови, вызвал большой интерес в связи с его возможностью улучшить функцию, а следовательно, и выживание после реваскуляризации.
B. Shivalkar и соавт. обследовали кандидатов на операцию коронарного шунтирования с тяжелым стенозом левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНА) или окклюзией с региональной дисфункцией или без. Они попытались распознать гибернирующий миокард (определяемый как функциональный недостаток в виде слабой перфузии и нормализация функции после реваскуляризации) и предсказать функциональное восстановление после реваскуляризации. Они использовали современную неинвазивную технику сканирования с применением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и equilibrium-gated изотопной ангиографии (EGNA) в сочетании с трансмуральными игольными биопсиями, проводимыми во время операции.
50 пациентов (47 мужчин и 3 женщины), подвергшихся коронарному шунтированию, были включены в исследование. У 34 из 50 больных было заболевание трех сосудов, у 7 - двух сосудов и у 9 - одного сосуда - ЛПНА. У 9 пациентов ЛПНА была полностью закупорена.
Исследователи представили подробные региональные данные обо всех пациентах, включая предоперационные функциональные, перфузионные, метаболические и гистологические параметры, и результаты, полученные в ходе послеоперационного функционального наблюдения тех же пациентов. Региональную жизнеспособность определяли на основании результатов гистологического исследования (золотой стандарт) и данных ПЭТ. Исследователи сделали три важных наблюдения:
1. Можно выделить подгруппу пациентов, состояние которых соответствует критериям гибернирующего миокарда и у которых наблюдается раннее функциональное благоприятное воздействие реваскуляризации. Субклеточная структура в этом случае сохранена. Механизмом, лежащим в основе региональной дисфункции, могла быть множественность ишемических инсультов (наложенная на миокард, в котором перфузия в состоянии покоя в норме или снижена), вызывающих повторяющуюся потерю сознания.
2. Существует группа пациентов с жизнеспособными миоцитами, проявляющими экстенсивные морфологические изменения. Механизм, лежащий в основе изменений, вовлеченных в эту структурную адаптацию, как можно предположить, является началом длительного тяжелого ишемического инсульта с последующей хронической гипоперфузией или последующей множественностью ишемических инсультов, результатом которых может быть сосуществование увеличенного субэндокардиального фиброза и постоянного воздействия, приводящего к временной потере сознания. Эти пациенты не проявляют признаков раннего восстановления, но можно предположить, что у них появятся симптомы позднего восстановления после реваскуляризации. Возможно, что без реваскуляризации такое положение дел могло бы привести к клеточной дегенерации и увеличению региональной соединительной ткани.
3. Фракция низкого регионального выброса в сочетании с высоким метаболизмом (МЕТ) была лучшим предвестником функционального восстановления. Подключение в дальнейшем к трансмуральному фиброзу (ТМФ) ступенчатого логистического анализа не увеличивает ценность прогноза.
В исследовании авторы могли дважды проконтролировать жизнеспособность благодаря трансмуральным биопсиям миокарда и оценке МЕТ по данным ПЭТ. Статистически существовала очень четкая отрицательная корреляция (р < 0,0001) между ТМФ и МЕТ, т.е. чем выше МЕТ, тем ниже ТМФ, с очень хорошей предсказательной ценностью (R2=0,83). В большинстве исследований, в которых нельзя было бы получить биопсии миокарда, показатели МЕТ, полученные при исследовании ПЭТ, могли бы оказаться надежным показателем (в сочетании с функцией) жизнеспособности миокарда. Наконец, эти данные являются дальнейшим подтверждением того, что предоперационная функция, кровоток и МЕТ, а также послеоперационный исход в основном определяются степенью ТМФ.
С помощью специфических определяющих характеристик могут быть выделены разные подгруппы пациентов с хронической ИБС. Только у пациентов с функционально регулируемым явно жизнеспособным миокардом наблюдалось раннее функциональное улучшение после реваскуляризации. У 3 пациентов с миоцитами, обнаруживающими признаки экстенсивной миофибриллярной потери (структурно регулируемый жизнеспособный миокард), через 3 мес после реваскуляризации восстановления не наступило. Можно было бы предположить затянувшуюся нормализацию функции, если бы было возможно полное восстановление потерянных миофибрилл. Предоперационные данные, полученные с помощью ПЭТ и EGNA (низкая региональная фракция выброса в сочетании с высоким МЕТ), были очень полезны при прогнозировании восстановления, если имела место адекватная реваскуляризация.
Степень фиброза оказывает существенное влияние на предоперационную и послеоперационную функцию, кровоток и метаболизм.

Shivalkar B, Maes M, Borgers B, Ausma J, Scheys I, Nuyts J, Mortelmans L, Flameng W. Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary revascularization. Circulation 1996;94:308-15.