Инфекционный эндокардит
BACTERIAL ENDOCARDITIS

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание инфекционной природы. Возбудитель первично локализуется на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже – на эндотелии аорты и крупных артерий.
Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 5,3 случая на 100 000 населения в год. Мужчины заболевают в 1,5 – 3 раза чаще женщин, а в возрастной группе старше 60 лет это соотношение достигает 8:1.
Средний возраст заболевших составляет 40 – 44 года. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания в пожилом и старческом возрасте.
Этиология ИЭ связана с различными видами возбудителей.
Наряду с зеленящим стрептококком важную роль играют золотистый и белый стафилококки, энтерококки, реже – грамотрицательные микроорганизмы, патогенные грибы Aspergillus и Candida.
В отдельных случаях в качестве причинных агентов могут выступать Coxiella burnetii (возбудитель Q-лихорадки), бруцеллы, легионеллы и хламидии.
Первое важное звено патогенеза – повреждения эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, обусловленные врожденной или приобретенной сердечной патологией (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, ревматизм, атеросклероз, пролапс митрального клапана с регургитацией, кардиомиопатия, оперированное сердце) и приводящие к формированию асептических вегетаций, состоящих из тромбоцитов и фибрина. Впоследствии во время транзиторной бактериемии, возникающей после экстракции зуба, тонзиллэктомии, родов, аборта, катетеризации мочевых путей, вскрытия абсцесса и прочих вмешательств, относящихся к области малой хирургии, а также без видимых причин происходит инфицирование тромбовегетаций с формированием бородавчатых разрастаний, разрушением клапанов и развитием эмболий. В дальнейшем уже присутствующая бактериемия ведет к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления.

Патоморфологической основой болезни является полипозно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличием обширных наложений-вегетаций на клапанных створках, пристеночном эндокарде с распространением на интиму аорты и крупных сосудов. Во многих органах развиваются межуточные воспалительные процессы, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическим синдромом.
Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 нед с момента возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. В то же время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых или истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10 – 15 кг).
“Периферические” симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Однако геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя), несмотря на их низкую встречаемость (от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев ИЭ.
Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с преимущественным вовлечением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Основной клинический вариант заболевания – эндокардит с достаточно быстрым развитием клапанной регургитации (преимущественно аортальной). В последнее время наблюдается учащение локализации процесса на митральном, трикуспидальном клапанах и клапанах легочной артерии. В случаях изолированного поражения трикуспидального клапана (правосердечный эндокардит наркоманов или эндокардит при инфицировании постоянных венозных катетеров) в дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению, а аускультативная симптоматика клапанного порока вырисовывается позднее. Нередко развивается миокардит, проявляющийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. Примерно у 10% больных встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит.
Необходимо заметить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ.
Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных происходят тромбоэмболические инфаркты, у 3% (при длительном течении болезни) развивается амилоидоз. Спленомегалия наблюдается более чем у половины больных, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни.
Часто выявляется увеличенная печень. У 20 – 40% больных отмечается поражение центральной или периферической нервной системы, обусловленное тромбоэмболией или разрывом сосудов, реже – энцефалитом и асептическим менингитом. В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга.
Основные изменения лабораторных показателей: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка, гиперфибриногенемия, криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия.
Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследования крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Примерно в 30% случаев результаты первичных посевов остаются отрицательными, что может быть обусловлено предшествовавшей антибиотикотерапией (даже в малых дозах), недостаточно качественной техникой бактериологического исследования, особенностями возбудителя.
Из инструментальных методов исследования наиболее информативна эхокардиография (особенно чреспищеводная), которая позволяет выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации.
В настоящее время для диагностики ИЭ в мировой клинической практике применятся критерии, разработанные D. Durack и соавт. [1]. Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного и отвергнутого ИЭ.
Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого ИЭ, но в то же время не набирается достаточного числа критериев для определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпирической антибактериальной терапии принимается лечащим врачом.
Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либо иного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину, или при полной регрессии симптомов болезни при краткосрочной (до 4 дней) антибиотикотерапии.
Дифференциальную диагностику ИЭ у пациентов молодого и среднего возраста следует проводить с острой ревматической лихорадкой, диффузными болезнями соединительной ткани (в первую очередь с системной красной волчанкой), системными васкулитами. В группе пожилых больных наиболее частой “маской” ИЭ являются злокачественные новообразования и хронический пиелонефрит.
Ведущий принцип лечения ИЭ – ранняя, массивная и длительная (не менее 4 – 6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.
В таблице представлены основные схемы антибиотикотерапии ИЭ в зависимости от наиболее часто выявляемых возбудителей [2, 3].
Как следует из таблицы, применение пинициллина или цефалоспоринов в качестве монотерапии целесообразно только при выявлении высокочувствительных к ним зеленящих стрептококков. В подобной ситуации несомненно заслуживает внимания препарат цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, роцефин) – цефалоспориновый антибиотик III поколения, фармакокинетические свойства которого позволяют успешно применять его 1 раз в сутки.
При ИЭ иной этиологии, а также в случаях, когда возбудитель не идентифицирован, наиболее оправдана комбинация b-лактамных и аминогликозидных антибиотиков. Из последних наиболее часто применяют гентамицин, назначаемый в течение 7 – 10 дней, с последующим 5 – 7-дневным перерывом с целью предупреждения нефро- и ототоксического эффекта; при необходимости проводят повторные курсы в тех же дозах.
В настоящее время наряду с изучением новых аминогликозидов (амикацин, нетилмицин) активно разрабатывается принципиально иная стратегия применения этих препаратов, заключающаяся в однократном введении их суточной дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о большей эффективности и лучшей переносимости аминогликозидов при однократном их введении и несомненной перспективности исследований в этом направлении.
При непереносимости b-лактамных антибиотиков либо устойчивой к ним гемокультуре используют ванкомицин в сочетании с гентамицином. Смену антибиотика целесообразно осуществлять только при отсутствии клинического эффекта (но не ранее чем через 5-7 дней от начала применения) или в случае возникшей в процессе лечения резистентности возбудителя к проводимой терапии.
При выраженных клинических и/или лабораторных иммунопатологических проявлениях оправдано назначение преднизолона в дозе 20 – 30 мг/сут.
В случаях неэффективности лекарственной терапии ИЭ необходимо хирургическое лечение, основными показаниями к которому являются: некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения; не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс; повторные эпизоды тромбоэмболии; абсцессы миокарда; эндокардит оперированного сердца.
Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не считается противопоказанием к оперативному лечению.
В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации [4] антибиотикопрофилактика ИЭ должна осуществляться у пациентов с “кардиогенными факторами риска” (врожденные и приобретенные, в том числе оперированные, пороки сердца, перенесенный ИЭ, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана) при выполнении у них различных медицинских вмешательств, которые могут сопровождаться преходящей бактериемией: экстракция зуба, тонзиллэктомия, урологические, гинекологические операции и диагностические манипуляции, иссечение и дренирование инфицированных мягких тканей и т.д. С учетом потенциальных возбудителей ИЭ рекомендуется пероральный прием амоксициллина (3 г) или клиндамицина (300 мг) либо парентеральное введение ампициллина (2 г) в сочетании с гентамицином (80 мг) или ванкомицина (1 г) не ранее чем за 1 ч до проведения манипуляции с последующим одно- или двукратным приемом тех же препаратов в течение суток в дозах, составляющих половину исходных. Подобная методика считается достаточно обоснованной, поскольку в этих условиях обеспечивается адекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на время проведения манипуляции и практически устраняется возможность развития резистентных штаммов.
Необходимо заметить, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидива острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ.
Кроме того, у больных, получающих пенициллиновые препараты внутрь, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. Поэтому в подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг) или клиндамицин.

1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK., et al. New Criteria for Diagnosis of Infective Endocarditis: Utilization of Specific Echocardiographic Findings. Am J Med 1994;96 (3):200-9.
2. Kaye D, ed. Infective Endocarditis. – 2 nd ed. – New York, 1992.
3. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani A., et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci, Staphilococci and HACEK-microorganisms. JAMA 1995;274 (21):1706-13.
4. Dajani A, Bisno AL, Chung KJ., et al. Prevention of Bacterial Endocarditis. JAMA 1990;264 (22):2919-22.