Большинство больных с застойной недостаточностью кровообращения (НК) получают не этиотропную, а симптоматическую терапию. Основой такой терапии является ограничение физической активности больного, снижение потребления поваренной соли и использование фармакологических средств - ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), вазодилататоров, сердечных гликозидов и диуретиков. У больных с рефрактерной застойной НК клубочковая фильтрация снижается до 30 мл/мин вследствие воздействия преренального и ренального факторов. Некоторые исследователи получили благоприятные результаты при использовании высоких доз фуросемида (от 250 до 4000 мг/сут) перорально или внутривенно. Однако у некоторых больных с тяжелой НК применение высоких доз фуросемида приводит к уменьшению экстрацеллюлярного обьема, вследствие чего развивается резистентность к диуретикам. Комбинация диуретиков, влияющих на различные сегменты нефрона, может оказаться более эффективной. В некоторых публикациях описано применение петлевых диуретиков в сочетании с тиазидами. Целью настоящего исследования было изучение эффекта комбинации гидрохлортиазида и высоких доз фуросемида у больных с тяжелой НК.
В исследование были включены 30 больных (16 женщин и 14 мужчин) с тяжелой НК, средний возраст 70,8 года, масса тела к началу исследования в среднем 73,7 кг. Согласно Нью-Йоркской классификации, у 15 больных была IV стадия НК, у 5 - III; у всех отмечались массивные отеки и резистентность к диуретикам. Все пациенты принимали высокие дозы фуросемида в течение последних 2 нед до начала исследования. Во время исследования 12 больных принимали ингибиторы АКФ (эналаприл), у 4 из них этот препарат был отменен из-за гипотензии и прогрессирования почечной недостаточности; 10 больных принимали дигоксин. У 13 пациентов причиной НК был коронарный атеросклероз, у 3 - патология клапанного аппарата, у 3 - кардиомиопатия, у 1 больного - сочетание атеросклероза и порока сердца. Фракция выброса левого желудочка, по данным эхокардиографии, у всех больных составляла менее 25%. Больным было рекомендовано ограничить потребление натрия до 80 ммоль и жидкости до 1500 мл в сутки. Обследование больных включало ежедневное определение массы тела, измерение артериального давления (АД) в положении пациента стоя и лежа, пульса, центрального венозного давления с оценкой динамики массы тела за счет уменьшения отеков. В моче определяли уровень креатинина, белок, содержание натрия и калия. В сыворотке крови определяли концентрацию натрия, калия, бикарбонатов, альбумина, мочевой кислоты, креатинина, мочевины. Гидрохлортиазид (50 или 100 мг в зависимости от клиренса креатинина) назначали в сочетании с петлевыми диуретиками. При снижении уровня калия в сыворотке менее 3,5 ммоль/л назначали препараты калия. Комбинацию высоких доз фуросемида и гидрохлортиазида больные получали от 3 до 12 дней. Когда гидратационный статус улучшался, гидрохлортиазид отменяли. Результаты исследования были статистически обработаны.
В период проведения комбинированной терапии снижение массы тела больных варьировало от 2,2 до 14,2 кг (в среднем 6,7 кг). После отмены гидрохлортиазида период стабилизации массы тела у 16 пациентов составил более 2 нед. На фоне комплексной диуретической терапии экскреция натрия возросла с 3,5 до 11,5%. После отмены гидрохлортиазида экскреция натрия снизилась до прежнего уровня. У 3 больных повышение диуреза было более длительным. У всех обследуемых больных была нарушена функция почек. В процессе лечения у некоторых из них выявлено недостоверное снижение клиренса эндогенного креатинина. У 6 больных коррекция диуреза привела к повышению клиренса эндогенного креатинина.
Наиболее серьезным побочным эффектом проводимой терапии была гипокалиемия, которую корригировали посредством перорального приема препаратов калия. Кроме того, у больных выявлялась умеренно выраженная гипонатриемия (средняя концентрация натрия в сыворотке 136 ммоль/л ). Хотя у обследуемых отмечено недостоверное повышение уровня мочевой кислоты во время комбинированной терапии, никто из них не отмечал приступов подагры. Таких побочных явлений, как снижение слуха или звон в ушах, не наблюдалось. Также не было выявлено случаев гипотензии.
У 8 больных стадия НК уменьшилась с IV до III, у 1 больного - с III до II. У 14 больных состояние улучшилось настолько, что они были выписаны из клиники. 15 больных умерли, средняя выживаемость после окончания курса комбинированной терапии составила 122 дня. 5 пациентов были живы более года.
При обсуждении результатов авторы указывают, что в течение последних 20 лет синергизм между петлевыми диуретиками и тиазидами описан рядом исследователей. В этих работах назначались относительно низкие дозы препаратов (например, фуросемид перорально в дозе менее 500 мг/сут). Известно, что 25% хлорида натрия реабсорбируется в петле Генле, в то время как от 5 до 10% - в дистальных канальцах. Однако дистальные канальцы способны увеличивать транспортную активность хлорида натрия. Установлено, что реабсорбция натрия в дистальных канальцах повышается после длительного использования петлевых диуретиков, что может являться причиной резистентности к диуретикам.
Назначение высоких доз фуросемида (от 500 до 4000 мг/сут) в сочетании с гидрохлортиазидом дает выраженный диуретический эффект у больных с тяжелой НК, даже у пациентов с достоверным снижением ренальной функции (средний клиренс креатинина 32,7 мл/мин на 1,73 м2). Учитывая возможное побочное воздействие такой комбинации, в первую очередь развитие гипокалиемии, такое лечение необходимо проводить при тщательном контроле.

Dormans TPJ, et al. Combination of high-dose furosemide and hydrochlorothiazide in the treatment of refractory congestive heart failure. Eur Heart J 1996;17:1867-74.