Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    сколько стоит недвижимость в Анапе Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ЛЕЧЕНИЕ КОКАИНОВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

    О. Хабиб
    O. Habib

    Употребление кокаина (Сп) приобрело эпидемические масштабы. В США зарегистрировано 5 млн наркоманов, употребляющих Сп; более 30% мужчин и 20% женщин, в том числе и 23 млн человек в возрасте 26 - 34 лет, по крайней мере 1 раз пробовали Сп. В 80-е годы Сп возглавил список наркотиков, употребление которых завершалось оказанием неотложной помощи. Боль в области сердца - наиболее частое следствие употребления Сп; 64 000 пациентов в год обследуются в связи с подозрением на ишемию миокарда, 57% из них госпитализируются; это обходится государству в 83 млн долларов.

    Патофизиология

    Транзиторная брадикардия вследствие ваготонического действия Сп быстро сменяется тахикардией и гипертензией (симпатическая стимуляция). Периферическое симпатомиметическое действие Сп реализуется за счет стимуляции пресинаптического высвобождения норэпинефрина (НЭ) на фоне блокады обратного поглощения невостребованных эпинефрина и НЭ; именно накопление НЭ в области постсинаптичеких a-рецепторов объясняет стимулирующий эффект Сп. Действие Сп на ЦНС изучено не полностью. Сп может стимулировать высвобождение НЭ, блокировать обратное поглощение нейронами невостребованного дофамина и возбуждающих аминокислот. В модели Goldfrank/Hoffman стимуляция ЦНС сопровождается повышением выброса нейромедиаторов, что в сочетании с блокадой их обратного поглощения усиливает симпатический ответ. Это выражается в периферических проявлениях токсичности Сп, включая сердечно-сосудистые осложнения, подключается система обратной связи, в результате чего ЦНС возбуждается еще сильнее (повреждения и гипертермия).
    Сужение коронарных артерий (в том числе и интактных сегментов), формирование тромбов in situ, агрегация тромбоцитов и ускоренное формирование атеросклеротических бляшек являются основными причинами возникновения Спиндуцированной ишемии миокарда. Сп-вазоконстрикция купируется
    a-блокатором фентола-мином и усиливается b-блокатором пропранололом.
    Поскольку сужение коронарных артерий у курильщиков реализуется за счет того же (
    a-адренергического механизма, сочетание двух удовольствий чревато удвоением сосудосуживающего эффекта. Сп повреждает тромбоциты прямо и опосредованно: увеличивается их способность к агрегации (и опосредованная (a-адренергическим механизмом, и индуцированная аденозиндифосфатом), повышается концентрация ингибитора активатора плазминогена. Тромбообразование наблюдается и у практически здоровых (без предшествующего сердечно-сосудистого заболевания) людей. У 31 - 67% больных с Сп-инфарктом миокарда (ИМ) диагностируют атеросклеротическую болезнь, длительное употребление Сп способствует развитию раннего атеросклероза (данные аутопсий молодых наркоманов). У наркоманов с жалобами на боли в области сердца обнаруживают поражение эпикардиальных и интрамиокардиальных артерий.
    Воздействие Сп - увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде на фоне сниженного коронарного кровотока вследствие спазма коронарных артерий, повышенная агрегация тромбоцитов, формирование тромбов in situ, ранний атеросклероз, гипертрофия левого желудочка, гипертензия, тахикардия - создает идеальные условия для развития ишемии миокарда.
    Сп повреждает практически все органы и системы
    . Помимо боли в области сердца, часто наблюдаются диспноэ, возбуждение, сердцебиение, головокружение и тошнота. Поскольку многие из симптомов ассоциируются с ИБС, необходимо исключить ИМ. По результатам ретроспективных исследований частота ИМ среди наркоманов с болью в области сердца варьирует от 0 до 31%. Однако ни локализация, ни длительность или характер болей, ни ассоциированные с ними симптомы не позволяют прогнозировать развитие ИМ. Прекращение введения Сп тоже может спровоцировать приступ ишемии. Интерпретация ЭКГ у наркоманов с индуцированными Сп болями в области сердца очень трудна - ЭКГ аномальна у 56 - 84% наркоманов, и 43% наркоманов без ИМ по данным ЭКГ требуется назначение тромболитиков. Изменение положения точки j и подъем сегмента STe связи с ранней реполяризацией или гипертрофией левого желудочка затрудняют распознавание ишемии. У некоторых наркоманов ИМ развивается на фоне нормальной ЭКГ или неспецифических изменений на ЭКГ. Чувствительность ЭКГ для диагностики ИМ составляет 36%. Поскольку полностью исключить возможность развития ИМ у наркоманов с болью в области сердца невозможно, большинство из них госпитализируется.
    Введение Сп сопровождается усилением моторной активности, гипертермией, повреждением скелетной мускулатуры и рабдомиолизом. В
    результате повышается концентрация креатинкиназы и креатинкиназы MB, даже если нет ИМ (в среднем в 50% случаев, причем при ИМ концентрация постепенно и неуклонно нарастает, а последующий быстрый спад для ИМ нехарактерен). Для выявления поражения миокарда более специфичным будет тест на сердечный тропонин 1, не дающий перекрестной реакции с мышечным тропонином 1, в отличие от креатинкиназы MB.
    Лечение отличается от лечения обычной ишемии (например, аспирин может спровоцировать субарахноидальное кровотечение
    ). Учитываются патофизиология ишемии и токсический эффект Сп. При подозрении на кокаиновую природу ишемии проводят тестирование на Сп и его метаболиты. Предлагаемая схема лечения разработана с учетом результатов экспериментов, наблюдений и данных анамнеза.
    Бензодиазепины ослабляют токсическое воздействие Сп на ЦНС и сердечно-сосудистую систему (анксиолитический эффект, снижение АД и частоты сердечных сокращений - ЧСС), снижают потребность миокарда в кислороде. Аспирин поможет предотвратить тромбообразование (теоретическое заключение, основанное на опыте лечения некокаиновых ишемий). Нитроглицерин ограничивает зону поражения в случае ИМ, а также снижает вероятность осложнений. Нитроглицерин в дозе, достаточной для снижения АД на 10-15%, устраняет Сп-индуцированный спазм сосудов, облегчает боль, а поэтому рекомендуется в качестве средства № 1. Если боль в груди не проходит после кислородной маски и приема бензодиазепинов, аспирина и нитроглицерина, рекомендуется введение (рентоламина, верапамила или тромболитиков, в зависимости от динамики показателей ЭКГ и вероятности развития ИМ. Малые дозы (a-блокатора (рентоламина устраняют индуцированный Сп спазм коронарных артерий, не вызывая нежелательной гипотензии (подтверждается данными ЭКГ). Эффективность антагонистов кальциевых каналов не доказана при некокаиновом ИМ, однако верапамил устраняет Сп-индуцированный спазм коронарных сосудов. Не следует назначать b-блокаторы (основное средство борьбы с острой некокаиновой ишемией миокарда), так как они не приводят к снижению ЧСС, повышают АД, усиливают спазм сосудов, т.е. увеличивают частоту поражений. Не рекомендуется назначать комбинированный блокатор лабеталол, поскольку доминируют его Р-эффекты, и у больных с феохромацитомой возможна неконтролируемая a-адреностимуляция. Возможно назначение тромболитиков больным с Сп-ИМ.
    Рекомендуется последовательное лечение: сначала кислородотерапия и обеспечение доступа к вене, затем введение бензодиазепинов, аспирина и нитроглицерина. Антагонисты кальция и фентоламин рекомендуются в качестве препаратов второго ряда. Если есть подозрение на ИМ, рекомендуется реперфузия ангиопластических и тромболитических препаратов, контроль динамики показателей ЭКГ. Если сохраняется подъем сегмента 57, уместна диагностическая кардиокатетеризация, внутривенно продолжают вводить ангиопластики. Если появляется подъем сегмента ST, рекомендуются тромболитики (при отсутствии противопоказаний).
    Использование лидокаина для лечения кокаиновых аритмий возможно в первые часы после введения наркотика, хотя известно, что оба препарата оказывают опосредованное (блокадой калиевых каналов) проаритмическое и проконвульсивное действие. Однако в случае развития немедленной аритмии безопаснее бикарбонат калия, устраняющий индуцированную Сп пролонгацию комплекса QRS.
    Сердечно-сосудистые осложнения не характерны для Сп-ишемии и обычно случаются в стенах больницы. У 4-12% больных с Сп-ИМ развивается тяжелая вентрикулярная аритмия, в 5 - 7% случаев - острая сердечная недостаточность. Еще более редки осложнения Сп-ишемии без ИМ.
    Поэтому при жалобах на боли в области сердца достаточно стандартного исследования и 12-часового наблюдения в приемном покое.

    Наблюдение

    Ранняя ЭКГ-диагностика ишемии, повышенной концентрации креатинкиназы MB и ранних сердечно-сосудистых осложнений позволяет прогнозировать поздние сердечно-сосудистые осложнения. Больным из группы риска показан мониторинг. Только у 1,6 больного из тысячи с Сп-индуцированными болями в области сердца и отсутствием ЭКГ- и биохимических изменений развиваются поздние сердечно-сосудистые осложнения. Эти данные говорят в пользу 12-часового наблюдения всех больных.

    Отдаленный прогноз

    При ведении больных учитывают возможность ускорения Сп атеросклеротического поражения сосудов. При 4,5-месячном наблюдении за 24 больными с Сп-ИМ зафиксированы рецидивы приступов ишемии у 12 больных и повторный ИМ у 8 больных. Анатомическое исследование выявило характерные для ИБС поражения коронарных сосудов у 31 - 67% наркоманов в возрасте 32 -38 лет с Сп-ИМ в анамнезе.
    Средняя годовая выживаемость больных с Сп-индуцированными болями в области сердца составляет 98%, а частота поздних ИМ - 1%. Причиной большинства смертельных исходов являются конкурентные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция.

    Профилактика

    Основным методом профилактики рецидивов ишемии является лечение наркомании, а также отказ от курения. Уместна аспирино-профилактика тромбообразования. К сожалению, большинство больных с приступами Сп-индуцированной ишемии продолжают употреблять наркотик: через год после эпизода ишемии 60% бывших пациентов признаются в употреблении наркотика.

    Литература:

    Hollander JE. The Management of Cocaine-AssociateaMyocardial Ischemia. N Eng J Mea 1995;33:1267-71.


    Источник: Русский Медицинский Журнал


    сколько стоит недвижимость в Анапе



    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.