Врачебная тактика при пароксизмах мерцательной аритмии (ПМА) в решающей степени зависит от тяжести состояния больного. При нестабильной гемодинамике (артериальной гипотонии, сердечной астме, приступе стенокардии) показана неотложная электроимпульсная кардиоверсия. В менее ургентных ситуациях купировать ПМА можно и медикаментозно, в первую очередь с помощью амиодарона, который практически не дает отрицательного инотропного эффекта. Стандартных подходов к лечению пациентов с ПМА, не имеющих органического заболевания сердца, признаков ишемии миокарда и недостаточности кровообращения, не существует. Прежде всего сама необходимость фармакологического вмешательства далеко не очевидна.
Известно, что у 75% подобных больных в течение 48 ч синусовый ритм восстанавливается спонтанно. Идеальный антиаритмический препарат (ААП) для купирования ПМА должен быть как безопасным, так и эффективным, причем его действие должно наступать быстро, а в тех случаях, когда кардиоверсии не происходит, должно быть, как минимум, обеспечено уменьшение частоты сокращений желудочков. Наиболее высоки требования к безопасности ААП у пациентов, общее состояние которых оценивается как относительно удовлетворительное. Применение любых ААП сопряжено с определенным риском. Они могут спровоцировать желудочковую тахикардию (в частности, типа "пируэт") или трансформацию мерцания предсердий в трепетание с атриовентрикулярным проведением 1:1, а также дисфункцию синусового узла или атриовентрикулярную блокаду.
Риск возникновения данных побочных эффектов менее значителен при внутривенном введении ААП под контролем врача, чем при их пероральном приеме. Наиболее эффективным ААП при купировании ПМА является флекаинид, однако он обладает относительно высоким аритмогенным потенциалом и не уменьшает частоту ритма желудочков в рефракторных случаях. Амиодарон достаточно безопасен и эффективен, однако по сравнению с другими ААП его действие несколько замедлено. Во избежание флебитов амиодарон следует вводить в центральные вены, что является очевидным недостатком. Пропафенон не менее эффективен, чем амиодарон, и при внутривенном введении (но не при приеме внутрь) несколько уступает флекаиниду, однако существенно превосходит его по безопасности. К достоинствам пропафенона (каки амиодарона) относится его способность за счет b-блокирующих свойств уменьшать частоту сокращений желудочков в тех случаях, когда ПМА не купируется. Вполне оправданным, но в значительной степени архаичным представляется введение хинидина в сочетании с дигоксином для купирования ПМА. Для контроля частоты ритма желудочков достаточно широко применяются b-блокаторы, сердечные гликозиды и антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем). Имеются данные о том, что дигиталис и верапамил замедляют восстановление ритма при ПМА. Верапамил и дигоксин противопоказаны при синдроме WPW, а последний -также при гипертрофической кардиомиопатии. Эффективность и безопасность новых ААП пирменола и дофетилида при ПМА изучена недостаточно.