Наряду с этим для успешного лечения больного, страдающего стенокардией, необходимо корригировать факторы риска, способствующие развитию атеросклероза, являющегося патоморфологическим субстратом ИБС.

Все классические коронарные факторы риска (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение) вызывают функциональные и морфологические изменения эндотелия, “слущивание” его участков и, что важно, снижение продукции NO. Установлено, что нарушение эндотелий-зависимой дилатации коронарных сосудов коррелирует с факторами риска ИБС.

Другим важным свойством эндотелия, дисфункция которого приводит к прогрессированию коронарного атеросклероза, являются его антикоагулянтные характеристики. Целостный эндотелий препятствует активации, адгезии и миграции лейкоцитов и регулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Повреждение эндотелия приводит к активации пролиферативных процессов, увеличиваются его проницаемость для холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП). В настоящее время не вызывает сомнений отношение всех этих событий к росту и последующему разрыву атеросклеротической бляшки.

В связи с отмеченными выше обстоятельствами, эндотелий рассматривается, как важная мишень для терапевтических вмешательств. Поскольку все известные на сегодня факторы риска ухудшают состояние функции эндотелия, то, соответственно, устранение этих факторов или их коррекция должны способствовать восстановлению эндотелиальной функции, а значит, препятствовать развитию атеросклероза и/или возникновению тромботических осложнений. Таким образом, мероприятия по устранению факторов коронарного риска являются лечением, или, по сути, решением первой важной задачи лечения стабильной стенокардии – профилактикой развития осложнений заболевания (ИМ, внезапная смерть).

В настоящее время большое внимание привлекают метаболические изменения, возникающие при неадекватном кровоснабжении миокарда. Практически сразу после развития ишемии в кардиомиоцитах нарушается энергетический баланс. Эти изменения характеризуются прогрессирующим снижением содержания высокоэнергетических фосфатов, накоплением лактата, протонов, развитием внутриклеточного ацидоза, нарушением ионного гомеостаза.

Коррекция факторов риска относится к числу обязательных мероприятий при лечении больного с ИБС. Даже в тех случаях, когда врач принимает решение о необходимости проведения у больного реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика коронарных артерий со стентированием), борьба с факторами риска атеросклероза должна предшествовать операции и обязательно продолжаться после нее. В противном случае эффект от хирургического или нехирургического вмешательства будет быстро утерян. Это связано с тем, что сама по себе операция не устраняет причин и факторов развития атеросклеротического процесса.

Особое внимание врач должен уделять таким мероприятиям, полезность и эффективность которых доказана в ходе рандомизированных крупномасштабных исследований (или обоснована эпидемиологическими наблюдениями): лечение артериальной гипертонии (АГ), прекращение курения, лечение сахарного диабета, снижение избыточной массы тела, физические тренировки, гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 130 мг/дл и более.

Для целого ряда факторов риска эффективность вмешательств либо убедительно не доказана, или пока они еще не исследовались. К их числу отнесятся: гормональная заместительная терапия в постменопаузе; терапия фолиевой кислотой при гипергомоцистеинемии; лечение аскорбиновой кислотой и токоферолом. Пока не обнаружено эффективных вмешательств при некоторых нарушениях в системе свертывания и противосвертывания.

Последнее время большой интерес привлекает комплекс метаболических нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, как возможные факторы риска ИБС. Гиперинсулинемия часто ассоциируется с другими нарушениями (избыточная масса тела, гипергликемия, АГ, дислипидемия), которые составляют своеобразный симптомокомплекс – метаболический синдром. Недавно было показано, что повышенный уровень базального инсулина в крови значительно увеличивает риск развития ИБС у мужчин. Место и значение этих метаболических нарушений, а также проведение эффективных превентивных вмешательств требует дальнейшего изучения.

Поиск и верификации этих и других лекарств при развитии атеросклероза важны еще и потому, что сейчас нет надежных способов прогнозировать ухудшение течения стенокардии, развития нестабильной стенокардии, а значит, эффективно бороться с неблагоприятными последствиями.

Даже краткий анализ классических и новых факторов риска развития ИБС свидетельствует о том, что уже на первом этапе лечения больных стабильной стенокардией врачу необходимо провести соответствующие диагностические процедуры для выявления факторов риска и наметить мероприятия по их устранению, что требует значительных усилий со стороны не только врача, но и больного.

В настоящее время получены четкие доказательства улучшения прогноза больных ИБС (уменьшение риска развития осложнений) при использовании антитромбоцитарных и липидснижающих препаратов.

Если диетические мероприятия не приводят к нормализации липидных показателей, всем больным стабильной стенокардией должны быть назначены статины с целевым снижением уровня общего холестерина менее 5,0 ммоль/л (192 мг/дл) и холестерина ЛНП менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор препарата и его дозы зависят от липидного профиля.

И, наконец, все больные после перенесенного ИМ должны обязательно получать b-блокаторы, если нет противопоказаний. У этой группы больных ИБС b-блокаторы уменьшают смертность.

Целесообразность назначения антиоксидантных препаратов, а также проведение гормонзаместительной терапии у женщин в постменопаузном периоде нуждается в уточнении. Первые данные (результаты исследования НОРЕ) указывают на превентивные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и сохранной систолической функцией левого желудочка. Однако для внесения в рекомендации назначение этого класса препаратов данной категории больных необходимо получить результаты других исследований (EUROPA, PEACE).

В большинстве случаев врачи отождествляют лечение больных с приступами стенокардии с назначением антиангинальных средств. Действительно, у больных стенокардией с функциональным классом выше I редко не назначается один из антиангинальных препаратов, во многих случаях речь идет о назначении двух, а то и трех препаратов. Подбор препарата, а также его дозы обычно осуществляется на основании самооценки больного, динамики АД и частоты сердечных сокращений. Реже для этих целей используют нагрузочные пробы или другие методы объективного обследования больного.

У больных стабильной стенокардией напряжения b-блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55-60 уд/мин. В отсутствие противопоказаний, а их достаточно много, надо стремиться к обязательному назначению b-блокаторов всем больным стабильной стенокардией, так как предполагается (хотя и менее доказанное, чем после ИМ) их благоприятное влияние на прогноз. Описанные ранее отрицательные метаболические эффекты b-блокаторов (ухудшение липидных показателей) обычно незначительны и чаще всего в расчет не принимаются. Необходимость контроля за назначением b-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты приводят к тому, что врачи не всегда используют этот ценный класс препаратов.

До последнего времени было известно, что триметазидин ингибирует окисление жирных кислот, что приводит к усиленному окислению глюкозы. Полученные в ходе экспериментального исследования данные позволили более точно установить механизм его действия – селективное угнетение “длинноцепочечной” 3-кетоацилКоАтиолазы – последнего фермента, участвующего в окислении свободных жирных кислот. Значительное увеличение активности пируватдегидрогеназы способствует сдвигу энергетического метаболизма в сторону окисления глюкозы, уменьшению ацидоза в миокарде, обеспечивая тем самым защиту мембранных структур клетки и столь необходимое в условиях ишемии сохранение сократительной функции миокарда.

Последнее время наблюдается заметный интерес к метаболическому направлению в лечении ИБС и стабильной стенокардии. С одной стороны, этот подход позволяет избежать неблагоприятных последствий при увеличении доз гемодинамических активных средств (нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция) ввиду снижения АД, брадикардии и т.д. С другой стороны, метаболически действующие препараты (триметазидин) потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Эти данные были недавно получены в одном из исследований с использованием метода стресс-эхокардиографии у больных с документированным коронарным атеросклерозом и гибернации миокарда.

Важным является отсутствие противопоказаний для назначения триметазидина (Предуктала) и его хорошая переносимость. Это позволяет применять препарат у лиц пожилого возраста, страдающих с сахарным диабетом и другими заболеваниями. Пока отсутствуют данные о влиянии триметазидина на отдаленный исход ИБС, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена.

Несмотря на частое использование различных комбинаций b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция, их аддитивный эффект подтвержден далеко не во всех исследованиях. Учитывая различные механизмы действия и влияние на метаболизм миокарда, перспективно включение в комбинированное лечение больных стенокардией препарата триметазидина.

У больных стабильной стенокардией медикаментозное лечение, по-видимому, так же эффективно, как и ангиопластика, с точки зрения отдаленного исхода заболевания. В одном из исследований (RITA-II) было показано, что лекарственная терапия у больных стенокардией I-II функционального классов уменьшала риск фатальных и нефатальных ИМ в одинаковой степени с ангиопластикой коронарных артерий, однако последняя приводила к лучшему антиангинальному эффекту. В другом исследовании (VA cooperative study) прогноз у больных леченных консервативно и хирургически (аортокоронарное шунтирование) оказался одинаковым, за исключением больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, у которых после операции было достоверное улучшение прогноза. И, вновь, после операции реваскуляризации миокарда качество жизни больных (меньше приступов стенокардии, большая активность) было лучше.

В этой связи, обсуждая вопрос о немедикаментозном лечении (операция или ангиопластика в зависимости от выраженности поражения) больных стенокардией, в тех случаях, когда нет абсолютных показаний к операции, необходимо учитывать осознанный выбор самого больного. В любом случае медикаментозные методы лечения и процедуры реваскуляризации миокарда должны не противопоставляться, а дополнять друг друга в зависимости от конкретной ситуации.

Согласно статистике уровень ежегодной смертности у больных стабильной стенокардией составляет 2-3% и еще у 2 - 3% развивается нефатальный ИМ, что в целом позволяет ее рассматривать как относительно доброкачественное состояние по сравнению с другими формами ИБС. Однако, как свидетельствуют результаты качество жизни многих этих больных низкое, со значительными ограничениями в повседневной жизни главным образом из-за возникающих приступов стенокардии. Все это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования подбора антиангинальной терапии, сочетания с процедурами реваскуляризации миокарда и применения других средств, препятствующих развитию атеросклероза коронарных артерий.