Dermatology today

Дерматология как отдельный раздел медицины имеет не слишком давнюю историю. Выделившись как научная дисциплина два века назад, самостоятельной врачебной специальностью она стала еще позднее. В России дерматология сформировалась в 80-х годах ХIХ века. Ее научной основой стало морфологическое направление, позволившее разработать эффективные методы диагностики и нозологической дифференциации дерматозов. При изучении причин их возникновения доступными для того времени методами выделили ряд групп дерматозов с выясненной этиологией - инфекционные и паразитарные, аллергические и токсические, артифициальные и генетически обусловленные поражения кожи. Однако причины большого числа неинфекционных дерматозов оставались неясными, и до недавнего времени эту обширную группу болезней, включающую и самую тяжелую патологию, определяли как заболевания неизвестной этиологии и неясного патогенеза; эмпирический выбор их лечения вызывал пессимизм у многих врачей.
Достижения медицины последних десятилетий стали основой иной методологии изучения патологии дерматозов и разработки новых технологий. Использование современных биохимических, генетических, экспериментальных методов, иммуноэлектронной микроскопии, иммунохимического анализа антигенов кожи, ДНК-зондов, культуры ткани, HLA-типирования, исследования экспрессии эффекторных молекул на клеточных мембранах и другие эффективные подходы позволили получить новые научные факты, во многом изменившие представления о функциональном и структурном состоянии нормальной и пораженной кожи и положившие начало новым патогенетическим концепциям и терапевтическим стратегиям.
Если раньше многие болезни кожи рассматривались на уровне вторичных явлений как следствия неврогенных нарушений или заболеваний внутренних органов, то в настоящее время особый интерес вызывают специфические патологические процессы, происходящие непосредственно в коже. Больше внимания привлекают повреждения метаболизма в кератоцитах и других клетках кожи, нарушения в ней межклеточных взаимодействий, регуляции апоптоза (програмированной гибели клеток) и дифференцировки, экспрессии в клетках-мишенях кожи рецепторов к гормонам, нейромедиаторам, цитокинам. Исследуются причины патологических реакций в ответ на экзогенные антигены и гиперреактивности иммунокомпетентных клеток на слабые антигены кожи, изучается патофизиология кожи как важного органа иммунной системы. В классификациях дерматозов выделили группы аутоиммунных болезней кожи, заболеваний с иммунокомплексным патогенезом и другие иммунозависимые дерматозы.
В этом аспекте изменились патогенетические концепции псориаза, атопического дерматита, красного плоского лишая, гнездной алопеции, витилиго, пемфигуса, красной волчанки, склеродермии и многих других болезней. Появились уточняющие методы лабораторной диагностики и мониторинга активности процесса при подобных заболеваниях, новые возможности иммуномодулирующей терапии тяжелых воспалительных и аутоиммунных, а также инфекционных дерматозов. Новые подходы в изучении эндокринопатий и метаболизма гормонов в коже способствовали оптимизации диагностики и лечения ряда косметически уродующих поражений кожи и развитию врачебной косметологии. Детально разрабатывается раздел гиперандрогенных дермопатий, что стимулируется внедрением в дерматологическую практику лекарств с антиандрогенным действием.
Мощное развитие фармацевтической промышленности, появление новых групп медикаментов предоставило дерматологам немало эффективных средств борьбы не только с паразитарными и инфекционными кожными болезнями, но и многими острыми и хроническими неинфекционными дерматозами. Пятьдесят лет назад в дерматологии началось применение глюкокортикостероидных гормонов, резко изменивших прогноз для жизни у многих больных с тяжелыми и летальными болезнями - пемфигусом, системной красной волчанкой, токсикодермиями и т. д. В терапии других дерматозов основополагающими стали цитостатики, синтетические ретиноиды, новые антимикробные и иммунотропные средства. Современный фармацевтический арсенал позволяет добиться излечения или улучшения качества жизни больных с кожными заболеваниями, которые раньше считались фатально неизлечимыми. Особенно проявлялся терапевтический нигилизм по отношению к наследственным дерматозам, а сейчас врачи располагают не только реальными возможностями профилактики (пренатальная диагностика, медико-генетическое консультирование), но и лечебными средствами направленного патогенетического действия, такими как ретиноиды при нарушениях кератинизации или лекарства с антиколлагеназным действием при наследственном буллезном эпидермолизе.
Внедрение новых этиотропных и патогенетических средств существенно повысило ответственность дерматологов при диагностике и лечении больных. Врачу теперь предоставлено несколько уровней терапии (от слабых местных до агрессивных общих воздействий), и в каждой клинической ситуации он должен уметь выбрать оптимальное решение, обоснованное точным диагнозом и соответствующее тяжести и активности процесса, клинической форме и типу течения болезни. В связи с этим перед клинической дерматологией стоят серьезные задачи дальнейшей нозологической дифференциации, детализации и углубления нозологических характеристик, изучения разнообразия форм и стадий развития дерматозов, чувствительных или резистентных к тому или иному виду лечения и прогностически различных. Результаты этих клинических исследований, подкрепляемые экспертными и статистическими методами, успешно используются в дерматологической практике, в том числе в виде ориентировочных стандартов последовательных уровней и этапов лечения и обследования больных с разными формами и стадиями болезни. Количество нозологических форм дерматозов исчисляется сотнями и продолжает неуклонно увеличиваться, следовательно, дерматология становится особенно сложной и отнюдь не узкой специальностью, требующей от специалиста большого объема знаний и постоянного их обновления. Врачи другого профиля тоже все чаще сталкиваются с поражениями кожи не только в рамках вторичных симптомов, но и в связи с расширением круга болезнетворных воздействий токсикогенных, аллергенных, микробных факторов и других патогенов, повреждающих кожу и другие органы. В этой связи необходимость различных видов непрерывного последипломного образования по кожным болезням становится все более актуальной.

К. Н. Суворова
Профессор кафедры дерматовенерологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор мед. наук
K.N. Suvorova
MD, Professor, Department of Dermatovenereology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training