Острая атрофическая форма может возникать после острой псевдомембранозной формы или самостоятельно. Нередко она является осложнением антибактериальной терапии или следствием применения местных (в том числе ингаляционных) или системных кортикостероидов. Очаги поражения представлены пятнами эритемы с гладкой, как бы лакированной поверхностью. Острая атрофическая форма нередко сопровождается болезненностью, жжением и сухостью в полости рта. Слизистая оболочка становится очень чувствительной к тактильным, химическим и температурным раздражителям, что делает болезненным прием грубой пищи, холодных и горячих жидкостей.

Острый стоматит от зубных протезов также относится к острой эритематозной (десквамативной) форме. Под протезом обнаруживается четко ограниченная область яркой эритемы и отека.

Для срединного ромбовидного глоссита характерно появление ромбовидного или овального очага сосочковой атрофии в середине спинки языка.

Хроническая гиперпластическая форма (гипертрофическая, бляшечная, или кандидная лейкоплакия) чаще наблюдается у курильщиков, иногда у использующих зубные протезы. При ней на слизистой оболочке щек (реже на языке) появляются белые пятна и бляшки разной величины. От поражений при псевдомембранозном кандидозе они отличаются тем, что с трудом отделяются от подлежащего эпителия. Хроническая гиперпластическая форма кандидоза полости рта требует особого внимания в связи с тем, что в 15–20% случаев происходит ее малигнизация. Особое внимание следует обращать на те очаги поражения, где сочетаются элементы эритемы и лейкоплакии, поскольку там высока вероятность уже произошедшей малигнизации. До сих пор не ясно, однако, является ли малигнизация следствием кандидной инфекции или происходит вторичное инфицирование уже измененного эпителия. Гиперпластическую форму приходится дифференцировать с лейкоплакией, красным плоским лишаем.

Хроническая гранулематозная, или узелковая, форма кандидоза полости рта встречается редко. На слизистой оболочке языка появляются небольшие узелки, так что она иногда напоминает вымощенную булыжником мостовую.

Эрозивно–язвенная, или локально инвазивная форма кандидоза полости рта встречается очень редко. Подобные формы были описаны при диабетическом кетоацидозе и наблюдались нами при хроническом кандидозе на фоне аутоиммунной полиэндокринопатии (APECED). Эти формы следует различать от вторичной кандидной колонизации или инфекции существующих эрозивных и язвенных поражений (например, от травматизации протезом).

Кандидоз углов рта (угловой, или ангулярный, стоматит, угловой хейлит, кандидная заеда), может сопутствовать любой из перечисленных форм кандидоза полости рта или развиваться самостоятельно. Заболевание можно встретить у лиц, имеющих глубокие складки в углах рта, которые обычно возникают при заниженном прикусе, у пожилых людей, теряющих зубы с возрастом, при использовании съемных зубных протезов. Другими причинами заеды могут быть бактерии (особенно у детей), авитаминоз, дефицит железа.

Обычно заеда отмечается в обеих складках углов рта. Клиническая картина представлена эритемой и трещинами в углах рта, можно заметить легко снимающийся белесоватый налет (слой мацерированного эпителия). Поражения могут быть болезненными при раскрывании рта и движении губ.

Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему или персистирующему течению. Со временем вокруг трещины развивается инфильтрация, сама трещина углубляется, ее края утолщаются.

Кандидные заеды дифференцируют с бактериальной (стафилококковой) заедой, для которой более характерны яркая распространенная гиперемия, щелевидная эрозия в центре, экзематозные поражения кожи, корки. Похожие состояния могут наблюдаться также при авитаминозах.

В области глотки и миндалин может наблюдаться псевдомембранозная форма кандидоза. Как правило, высыпания не сопровождаются какими–либо дополнительными субъективными ощущениями. Изолированные кандидные поражения миндалин и глотки встречаются очень редко, обычно наблюдается сочетание с кандидозом полости рта.

Кандидоз крупных складок, называемый также “кандидное интертриго” или “интертригинозный кандидоз”, у взрослых поражает складки промежности, ягодичные, паховые и подмышечные, складки на животе и шее у тучных людей; у женщин часто встречаются поражения вульвы, кожи под молочными железами.

В начале заболевания в глубине складки появляется белесоватая полоска мацерированного рогового слоя. Здесь формируются поверхностные трещины и эрозии.

Сформировавшаяся эрозия имеет полициклические края, резко отграниченные от окружающей кожи и окаймленные белым ободком отслаивающегося эпидермиса.

Вокруг основного очага – эрозии – появляются “отсевы”, представленные мелкими поверхностными пузырьками и пустулами. Вскрываясь, эти элементы превращаются в эрозии, также склонные к росту и слиянию. Поражения сопровождаются зудом. Ту же локализацию, что и кандидоз крупных складок, нередко имеют паховая эпидермофития и эритразма.

Кандидоз межпальцевых складок поражает кожу между пальцами, чаще на кистях. Синонимом кандидоза межпальцевых складок является межпальцевая дрожжевая эрозия (erosio blastomycetica interdigitalis). Первые элементы сыпи появляются на коже боковых поверхностей проксимальных фаланг пальцев. В результате мацерации образуется белая полоска отторгающегося эпидермиса, а затем – эрозия, обычно расположенная линейно вдоль складки. Границы эрозии четкие и окаймлены нависающей белесоватой бахромкой мацерированной кожи. Очаг поражения обычно не выходит за пределы основной фаланги и не распространяется на тыл кисти.

Наиболее часто межпальцевую эрозию наблюдают в самых узких третьей и четвертой межпальцевых складках. Как правило, преобладают двусторонние поражения или поражения правой кисти.

Субъективные ощущения включают зуд и жжение, в запущенных и осложненных бактериальной инфекцией случаях – боль. При вторичной пиококковой инфекции встречаются регионарные лимфадениты, лимфангит. Заболевание часто приобретает хроническое рецидивирующее течение.

Различать дрожжевые межпальцевые эрозии следует, прежде всего, с дисгидротической экземой на кистях, а на стопах – с поражениями, вызванными дерматофитами.

Кандидные поражения гладкой кожи могут быть следствием распространения процесса из области складок, или самостоятельно возникать в любом месте под компрессами, влажными повязками, при длительном приеме ванн. У женщин, кормящих грудью младенцев с молочницей полости рта, очаги поражения появляются в околососковой области. В этих случаях клиническая картина поражений напоминает таковую при кандидном интертриго складок: мелкие пузырьки и эритематозные папулы в начале заболевания, образование точечных эрозий, рост и слияние очагов, крупные эрозии с белесой бахромкой по краю. Течение заболевания острое, очаги склонны к разрешению после устранения провоцирующих мацерацию факторов. Сыпь сопровождается зудом. Дифференциальная диагностика таких поражений обычно проводится с микробной экземой.

Кандидоз кожи ладоней может протекать в двух формах. Одна из них, везикулопустулезная, встречается у детей и напоминает дисгидротическую экзему, проявляясь мелкими поверхностными пузырьками и пустулами на ладонях и ладонной поверхности пальцев, разрешается шелушением. Другая – гиперкератотическая форма – напоминает тилотическую экзему, проявляется умеренной гиперемией и подчеркнутым рисунком ладонных борозд, кожа которых приобретает бурый или коричневатый оттенок.

Течение заболевания хроническое, больных изредка беспокоит зуд. Как правило, при кандидозе ладоней наблюдаются также кандидная паронихия с онихомикозом или межпальцевые дрожжевые эрозии.

Для дерматофитного поражения ладоней, с которым приходится различать эту форму кандидоза, характерны не бурый, а белый цвет ладонных борозд и кольцевидное или пластинчатое шелушение, а также поражение ногтей кистей и стоп.

Жжение и зуд в области головки полового члена могут отмечаться уже через несколько часов после полового сношения. В легких случаях они длятся не более 1–2 суток и проходят, возобновляясь после очередного сношения. Отмечается умеренная гиперемия, легкое поверхностное шелушение. Выделения встречаются редко.

На коже головки и крайней плоти могут появляться папулы, превращающиеся в поверхностные пустулы и пузырьки, а затем – в характерные округлые эрозии, окаймленные белой полоской мацерированного эпидермиса, при слиянии имеющие полициклические очертания. На поверхности этих элементов может отмечаться беловатый налет. Образование эрозий происходит чаще всего на соприкасающихся участках кожи головки и внутреннего листка препуциального мешка. На внутреннем листке крайней плоти можно наблюдать белесоватый псевдомембранозный налет.

Со временем процесс может распространяться на кожу полового члена, паховых складок. В тяжелых случаях наблюдаются стойкие, длительно сохраняющиеся эрозии, изъязвления, инфильтрация и трещины крайней плоти, развитие фимоза. У больных сахарным диабетом описаны острые (молниеносные) формы кандидного баланопостита, протекающие с выраженным отеком головки, трещинами и изъязвлениями.

К проявлениям кандидных микидов относили сыпи, напоминающие себорейную, микробную и дисгидротическую экзему, крапивницу, кольцевидную эритему, дерматиты.

Кандидной паронихией наиболее часто поражаются средний и безымянный пальцы правой руки и средний палец левой руки. С меньшей частотой поражаются мизинец и указательный палец, еще реже – большой. Вовлечение всех пальцев на руке или обеих руках встречается реже, а паронихия на ногах – крайне редко.

В начале заболевания кожа ногтевого валика или окружающая его краснеет, истончается, рисунок ее сглаживается. Валик припухает, край его становится закругленным или подрытым, ногтевая кожица исчезает. По краям валика можно наблюдать трещины, на внутренней (становится видной при удалении прилегающей ногтевой пластинки) или наружной его стороне – эрозии. Появляются болезненность или слабые боли пульсирующего характера. В борозде под ногтевым валиком образуется гнойничок, вызывающий болезненность при надавливании. При надавливании на валик из–под него может появляться скудное беловато–желтое гнойное отделяемое.

Со временем воспалительные явления стихают, пропадают боли, исчезают или становятся мало заметными припухлость и гиперемия. На коже валика наблюдают мелкопластинчатое шелушение, особенно выраженное по краям. Отсутствие ногтевой кожицы также указывает на заболевание, продолжающееся в хронической стадии.

О длительности и волнообразном характере течения паронихии свидетельствуют изменения поверхности ногтевой пластинки. Характерно появление чередующихся поперечных, параллельных луночке и свободному краю ногтя борозд и возвышений, иногда называемых линиями Бо (Beau). Количество борозд и их глубина в общем соответствуют числу и интенсивности обострений паронихии.

Проксимальная форма кандидного онихомикоза, как следствие паронихии, начинается с потускнения и помутнения ногтевой пластинки у проксимального края, обычно у одного из ее углов. Вскоре ногтевая пластинка на этом участке становится ломкой, крошится, приобретает желтовато–коричневый или бурый цвет. По мере роста ногтя у его латерального края образуется полоска измененной ногтевой пластинки. Ноготь выглядит как бы обрезанным сбоку. Помимо проксимально–латерального типа поражения, наблюдается и проксимальный тип с вовлечением пластинки по всей ширине.

При дистальной форме кандидного онихомикоза наблюдается изменение цвета ногтевой пластинки у ее свободного края. Со временем пластинка становится ломкой, рыхлой, приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. Дистальную форму кандидного онихомикоза наблюдают чаще у больных с расстройствами периферического кровообращения, синдромом Рейно, существующими заболеваниями кожи (экзема, псориаз и др.).

Описанные ранее при хроническом кандидозе кожи тотальные дистрофические онихомикозы и паронихии с поражением всех пальцев, сопровождающиеся изменениями концевых фаланг в виде барабанных палочек, в наши дни встречаются редко. По нашим наблюдениям, в современной картине поражений ногтей при хроническом кандидозе кожи преобладают паронихии I–III пальцев кисти, которым предшествует травма ногтя, а на ногах онихомикозы чаще всего вызываются дерматофитами.

К полиеновым антимикотикам местного действия, используемым в лечении орофарингеального кандидоза относятся нистатин, леворин, натамицин и амфотерицин. К имидазольным производным – миконазол, эконазол, клотримазол и другие. В России из местных форм имидазолов имеется раствор клотримазола (Кандид).

Если в распоряжении врача имеются только препараты в формах, не приспособленных специально к использованию при кандидозе полости рта, то их следует адаптировать самостоятельно. В противном случае (например, если таблетки нистатина проглатываются) препарат расходуется напрасно.

Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту, но лучше приготовить из них суспензию. Неприятный вкус суспензии можно ослабить, добавив до 50% сахарозы. Растворы и суспензии дольше задерживаются в полости рта, если назначать не орошения, а компрессы с пропитанной ими ватой. Мы рекомендуем также использовать любые противогрибковые мази (лучше с 2% содержанием активного вещества), нанесенные между двумя слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич–аппликация).

Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно 2–3 нед, антисептиками – несколько дольше. Рекомендуется проводить лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем в течение еще 1 нед (в любом случае – не менее 2 сут).

Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Более эффективно использование современных антисептиков – 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина (Гексорал, выпускается также в форме аэрозоля). Полоскания проводятся в течение 30–60 сек 10–15 мл любого из этих растворов дважды в день после приема пищи. Аэрозоль наносят в течение 1–2 сек. В отличие от полосканий с антимикотиками растворы антисептиков нельзя проглатывать.

Предпочтение антисептикам отдается также при хронических формах кандидоза, стоматите от зубных протезов, заедах, поскольку при этих формах заболевания предполагается роль смешанной инфекции и микробных ассоциаций.

При кандидных заедах средством выбора являются мази, содержащие противогрибковое (лучше еще и антибактериальное) средство и одновременно кортикостероидные гормоны. К таковым относятся кандид–Б, тридерм, лоринден С, лотридерм, пимафукорт, микозолон, травокорт.

Системная терапия назначается, как правило, только при определенных показаниях (хронические и тяжелые формы, предрасполагающие состояния, сочетание с кандидозом других локализаций, неэффективность местной терапии и др.). Это определяется тем, что несмотря на наиболее высокую эффективность, системная терапия имеет и недостатки, прежде всего возможность развития устойчивости и большие затраты на лечение. При дозах, обычно назначаемых при кандидозе полости рта, побочные и токсические эффекты отмечаются редко, за исключением непрерывного длительного лечения хронических форм заболевания. Повторим, что за исключением флуконазола, итраконазола и кетоконазола все остальные пероральные антимикотики относятся к местным средствам лечения кандидоза.

Средством выбора в системной терапии кандидоза полости рта считается флуконазол. Его назначают при кандидозе (при отсутствии иммунодефицита) по 50–100 мг/сут: в первый день – 100 мг, затем по 50 мг в течение 10 дней. Итраконазол назначают по 100–200 мг/сут в течение 7–10 дней, кетоконазол по 200–400 мг/сут.

При частых рецидивах возможно назначение пульс–терапии флуконазолом, от 150 мг однократно в неделю. Интермиттирующие схемы позволяют снизить устойчивость или значительно отсрочить ее развитие.

Для профилактики рецидивов при любом из показаний к системной терапии можно использовать разные антимикотики и антисептики, лучше в форме полосканий или пастилок/карамелей.

Основные профилактические рекомендации для больных хроническими формами кандидоза полости рта: тщательно полоскать рот после каждого приема пищи (для полосканий можно использовать воду, 2–3% раствор питьевой соды, слабый раствор марганцовокислого калия); чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки; соблюдать рекомендации по ношению зубных протезов; провести лечение кариеса, периодонтита, других заболеваний полости рта.

В лечении кандидоза кожи можно выделить три основных направления. Первое и наиболее популярное – уничтожение возбудителей в очаге поражения. Об остальных двух направлениях, необходимых для излечения, врачи нередко забывают. Одно из них – уничтожение эндогенного источника возбудителя в кишечнике или мочеполовых путях. Другое – коррекция состояний, предрасполагающих к кандидному интертриго.

Наружные средства применяют до полного разрешения кожных очагов, а затем еще в течение 1 нед.

Вторая задача – элиминация кишечного или мочеполового резервуара Candida spp. – обычно достигается назначением специальных местных средств: внутрь при кандидном дисбактериозе кишечника и в форме свечей или спринцеваний при кандидозе влагалища. При дисбактериозе кишечника средствами выбора являются: нистатин, назначаемый в таблетках по 1–2 млн ЕД/сут, или натамицин по 0,4 г/сут (детские дозы составляют половину от указанных). Продолжительность лечения 1–2 нед.

Назначение системных противогрибковых препаратов приводит к повсеместному уничтожению возбудителя как в кожных очагах, так и во всех его резервуарах вне кожи. Флуконазол назначают по 150 мг однократно, при торпидном течении – по 150 мг/сут один раз в неделю в течение 2–3 нед. Итраконазол назначают по 100 мг/сут в течение 2 нед или по 400 мг/сут в течение 7 дней. Кетоконазол назначают по 200 мг/сут в течение 1–2 нед. Целесообразность назначения системных антимикотиков определяется эффективностью предшествующей терапии, состоянием больного, включая сопутствующие заболевания, противопоказаниями к назначению конкретных средств и лекарственной совместимостью, мотивацией пациента, желающего как можно скорее избавиться от проявлений болезни, а также доступностью препаратов. Начинать лечение кандидоза кожи в большинстве случаев приходится не с системных препаратов.

Кандидный баланит и баланопостит в целом можно лечить по таким же принципам, как и вульвовагинальный кандидоз. Местное лечение баланопостита включает туалет головки и препуциального мешка, ванночки со слабыми растворами антисептиков: перманганата калия, 2% раствора соды, 1% раствора борной кислоты 1 раз в день. Местные антимикотики в форме крема применяют 1–2 раза в день в течение 2 нед.

Из системных средств предпочтение следует отдавать однократному назначению флуконазола в дозе 150 мг, при хронических рецидивирующих и персистирующих формах рекомендуются повторные курсы системной терапии.

Тактика лечения кандидной паронихии зависит от стадии течения процесса (острая или хроническая), выраженности воспалительных явлений, изменений ногтевой пластинки, наличия кандидоза кожи или слизистых оболочек, успеха предшествующей терапии.

Принципиальным является вопрос о назначении системной терапии. Системные препараты (итраконазол, кетоконазол и флуконазол) мы рекомендуем назначать при онихомикозе, а именно при постоянных изменениях ногтя в виде онихолизиса и гиперкератоза. Поскольку при паронихии развивается проксимальная форма онихомикоза, сочетание паронихии и онихомикоза всегда является показанием к системной терапии.

По этой же причине показанием к системной терапии можно считать и постоянные изменения пластинки в виде волнообразных поперечных борозд, которые говорят о хронической рецидивирующей форме заболевания независимо от онихомикоза. Сочетание паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек мы также считаем показанием к системной терапии. В этом случае только местная терапия будет трудоемкой и не гарантирует ни клинического излечения, ни элиминации источника инфекции.

При свежей паронихии или ее обострении, наличии воспалительных явлений назначают местную терапию. Горячие ванночки с содой, 3% раствором борной кислоты, марганцовокислого калия помогают размягчить части ногтя для их последующего удаления и чисток, способствуют лучшему проведению антимикотиков, а входящие в их состав антисептики действуют на присоединяющуюся бактериальную флору.

После ванночек можно назначить любое противогрибковое средство. Зарубежные авторы предлагают длительное (до полугода) назначение местных антимикотиков – азольные средства, аллиламины, циклопирокс или аморолфин. Мы предпочитаем длительной местной терапии короткий курс системных антимикотиков. Флуконазол назначают по 150 мг один раз в неделю в течение 2–6 нед. Итраконазол назначают по 200–400 мг/сут в течение 1 нед, или двумя трехдневными курсами по 200 мг/сут с интервалом в 1 нед. Кетоконазол лучше назначить по 200 мг/сут в течение 2 нед. Системную терапию можно сочетать с лечением местными антисептиками или противогрибковыми средствами.

Простые и доступные местные средства для лечения паронихии – растворы анилиновых красителей (наиболее широко применяется 1% бриллиантовая зелень), жидкость Кастеллани, йодная настойка. При острой стадии паронихии ногтевые валики смазывают растворами антисептиков 2–3 раза в день в течение 1–3 нед.

При выраженных воспалительных явлениях можно назначить аппликации чистого ихтиола, кортикостероидные мази, желательно комбинированные с антисептиками или антимикотиками (например, лоринден С, тридерм). Кроме того, в отдельных случаях можно назначить внутрь нестероидные противовоспалительные препараты.

При паронихии, сочетающейся с онихомикозом, когда принято решение о назначении только местной терапии, после ванночек удаляют размягченные пораженные части ногтевой пластинки. С той же целью используют отслойку по Ариевичу, уреапласт, комбинированный противогрибковый пластырь микоспор, нанося их на ноготь на 2 суток, после чего выполняют чистку, обнажая ногтевое ложе.

При проксимальной форме онихомикоза флуконазол назначают по 150 мг/сут в течение 4–6 мес. Итраконазол назначают по 400 мг/сут (на два приема) двумя однонедельными курсами пульс–терапии с межкурсовым интервалом в 3 недели. Кетоконазол назначают по 200 мг/сут в течение 2–4 мес, продолжительность терапии рассчитывается с помощью индекса КИОТОС.

При дистальной форме кандидного онихомикоза терапевтическое решение также принимают, ориентируясь по индексу КИОТОС. При значениях клинического индекса менее 2, или при КИОТОС менее 3, выбирают местную терапию, включающую удаление поврежденных частей ногтевой пластинки и назначение местных антимикотиков. При значениях, превышающих указанные, назначают системную терапию. Ее дозы соответствуют, а сроки обычно не превышают таковые для проксимальной формы.

1. Антоньев А. А., Бульвахтер А. А., Глазкова Л. К., и др. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.– М.: Медицина.– 1985.

2. Ариевич А. М., Степанищева З. Г. Кандидамикозы. М.: Медицина. – 1965.

4. Потапова С. Н. Дрожжевая паронихия и онихия.– Л.: Медгиз.– 1962.

5. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. – М.: Триада–Х. – 2000.

6. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы: грибковые инфекции ногтей. М.: Гэотар.– 1998.

7. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. – М.: Крон–Пресс. – 1996.