Иммунопатогенез и лечение пемфигуса
IMMUNOPATHOGENESIS AND TREATMENT OF PEMPHIGUS

Пузырчатка (pemphigus) является тяжелым аутоиммунным заболеванием кожи и слизистых оболочек. Морфологической основой пузырчатки является акантолиз – нарушение адгезии между клетками эпидермиса кожи, индуцируемое связыванием аутоантител с кератиноцитами. Первые непосредственные доказательства аутоиммунной природы пузырчатки были получены в бО-х годах, когда с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции было показано присутствие циркулирующих антител к антигенам эпидермиса в сыворотке крови больных, а также наличие аутоантител группы lgG в связанном виде по всей толщине эпидермиса.
Клинически пузырчатку подразделяют на несколько форм, из которых охарактеризованы две: вульгарная пузырчатка (ВП) и листовидная пузырчатка (ЛП). Наиболее часто в дерматологической практике встречается ВП.

Дсг1 и ДсгЗ в эпидермисе кожи представлены с разной плотностью в различных слоях эпидермиса: по мере продвижения к поверхностому слою отношение ДсгЗ к общему десмоглеину снижается и в полностью стратифицированных кератиноцитах экспрессируется преимущественно Дсг1. Эти данные объясняют отмечающееся различие локализации пузырей при разных формах пузырчатки. Широкий скрининг распределения десмоглеинов по разным тканям показал, что Дсг1 и Дсг3 представлены только на клетках плоского слоистого эпителия. При этом антигены ВП и ЛП с разной плотностью экспрессированы в разных частях тела. Так, антиген ЛП максимально представлен в эпидермисе верхней части тела и минимально представлен на слизистой оболочке рта и нижней части тела, а антиген ВП максимально представлен в клетках слизистой оболочки рта и кожи головы..

Анализ иммуногенности различных участков молекул десмоглеинов выявил, что внеклеточный участок как Дсг1, так и ДсгЗ содержит антигенные детерминанты. Причем при ВП антигенность сохраняется и в денатурированной форме белка, т. е. антитела распознают линейную последовательность аминокислот, что позволяет тестировать сыворотки иммуноблоттингом. В отличие от ВП только часть сывороток больных ЛП распознает денатурированный Дсг1, однако все сыворотки больных с ЛП распознают антиген в нативной форме в составе кератиноцитов либо на поверхности клеток COS-1, в которые введен ген Дсг1. Сыворотки от здоровых доноров и больных пемфигоидом не распознают Дсг1 и ДсгЗ ни в нативной, ни в денатурированной форме.
Дальнейший анализ тонкой специфичности аутоантител при пемфигусе проводили с помощью рекомбинантных химерных белков, состоящих из относящихся к различным частям внеклеточного участка молекул Дсг1 или ДсгЗ и молекул глютатион S-трансферазы или b-галактозидазы, соответственно. Полученные данные показали наличие в Дсг1 не менее трех иммунодоминантных последовательностей, одна из которых (N-концевая) распознается, по-видимому, только в нативной форме, а две другие распознаются частью сывороток и в денатурированной форме. Иммуноблоттинг выявил также три основные распознаваемые аутоантителами последовательности в молекуле ДсгЗ, находящиеся в доменах 1, 2 и 4, однако патогенными свойствами обладали только антитела, распознающие N-концевой домен 1. Кроме того, в ВП и ЛП сыворотках обнаружены антитела к внутриклеточной части Дсг1, что свидетельствует о достаточно широком спектре антител при пузырчатке, из которых только часть является патогенной.
На настоящий момент ведутся работы по изучению аминокислотной последовательности иммунодоминантных сайтов Дсг1 и Дсг3 и синтезу соответствующих пептидов. Результатом этих исследований может быть разработка методы альтернативной кортикостероидам специфической терапии, базирующейся на использовании пептидов, вызывающих состояние толерантности к собственным антигенам кожи.

Несмотря на генетическую предрасположенность, далеко не все индивидуумы с указанными генотипами будут страдать пемфигусом. Это связано с тем, что наряду с центральной толерантностью, устанавливаемой в тимусе, в организме функционируют также и механизмы периферической толерантности. Данных о том, как именно функционирует периферическая толерантность, пока крайне мало. Изучение механизмов нарушения состояния толерантности при пемфигусе поможет расширить наши знания по этому вопросу.
Схематически основу патогенеза пузырчатки можно представить следующим образом. Первый этап связан с активацией ауторактивных Т-клеток, о существовании которых в периферических лимфоидных органах людей с генетической предрасположенностью уже говорилось. На настоящий момент является загадкой, каким образом и какими клетками происходит сбор и представление антигена эпидермиса Т-клеткам. Наиболее вероятно, что по тем или иным причинам аутоантиген попадает в кровь, откуда уже собирается макрофагами и В-клетками. Попадание антигена в кровь может быть спровоцировано эндемичными факторами (укус черной мухи в Бразилии вызывает Fogo Selvagem – эндемичную форму ЛП), вирусными и бактериальными инфекциями, применением препаратов, содержащих сульфгидрильную группу, провоцирующую роль также играет длительное пребывание на жаре и солнце. Кроме того, в дерматологической практике известны случаи перехода других форм дерматозов, в частности дерматита Дюринга, в пузырчатку, т. е., по всей видимости, попадание антигенов кожи в кровь предшествует появлению клинической формы пемфигуса. Далее, после распознавания аутоантигена специфическими Т-клетками происходит второй этап иммунной реакции, который приводит к активации В-клеток той же специфичности. Развитие В-клеточного ответа имеет много своих закономерностей, важнейшей из которых является "созревание В-клеточного ответа", чему соответствует селекция высокоаффинных антител определенного субкласса иммуноглобулинов. Множеством работ было показано, что аутоантитела как при ВП, так и при ЛП рестриктированы главным образом антителами lgG класса и при этом наибольшей акантолитической активностью обладают антитела lgG4 субкласса, которые регистрируются в сыворотке 80 – 70% больных в состоянии обострения. Титр общих антител этого субкласса может быть относительно невысоким по сравнению с титром антител lgG1 субкласса. Однако важным является не общий титр антител lgG4 субкласса, а титр антител, специфичных к патогенному сайту десмоглеина. Их акантолитическая активность выше, чем у lgG1 антител, и они исчезают из крови больных после лечения. По всей видимости, процесс переключения В-лимфоцитов на синтез иммуноглобулинов с G1 на G4 субкласс является общим при пемфигусе и предшествует манифестации болезни.
Известно, что активированные В-лимфоциты переключаются на синтез иммуноглобулинов G4 клacca под действием интерлейкинов, продуцируемых Т-хелперами 2 типа (Th2). Таким образом, патогенность аутоантител G4 субкласса иммуноглобулинов позволяет предположить, что в патогенезе пузырчатки должны принимать участие Тh2. Прямого подтверждения участия Тh2 с использованием нативной или рекомбинантной формы антигена пока нет, однако есть данные, показывающие участие Тh2 при ВП с использованием пептидов, соответствующих иммунодоминантным сайтам ДсгЗ.
Одновременно с развитием иммунного ответа на аутоантиген по типу ответа на чужеродный (экзогенный) антиген в организме начинают функционировать и механизмы периферической толерантности. Одной из возможностей, объясняющих почему не все предрасположенные индивидуумы заболевают пемфигусом, является предположение, что в большинстве случаев происходит активация не Тh2, a Th1, не способных вызвать переключение В-клеток на синтез lgG4 субкласса. В этом случае в организме персистируют аутореактивные Т- и В-клетки, однако продуцируемые аутоантитела не вызывают акантолиза эпидермиса. Действительно, в крови 48% родственников больных пузырчаткой регистрируются аутоантитела lgG1 субкласса в низких титрах. Это предположение требует дальнейшей проверки.

Кроме участия Т-хелперов, в патогенезе пузырчатки могут быть задействованы и супрессорные/цитотоксические клетки (CD8+), распознающие антиген, представленный молекулами I класса ГКГ. Об их участии говорит тот факт, что терапия пемфигуса кортикостероидами в сочетании с сандиммуном (циклоспорином А), избирательно подавляющим функционирование Т-хелперов, эффективна только у части больных, имеющих гиперреактивный статус, т. е. высокое число Т-хелперов и CD4/CD8 > 2,5. Больные с выраженным иммунным дефицитом и CD4/CD8 < 1,2, имеющие высокое число CD8+, поддаются лечению только высокими дозами глюкокортикоидов. Анализ фенотипических и функциональных показателей большой группы больных выявил распределение больных по трем группам: с гиперреактивным, нормальным и иммунодефицитным статусами. Самые тяжелые больные относились к третьей группе, что позволяет предположить вовлечение иммунной системы таких больных в наибольшей степени в процесс аутоиммунитета. Практически у всех больных с рецидивирующей формой пузырчатки и относительно короткими интервалами между обострениями наблюдается иммунодефицитный статус, который также усиливается приемом поддерживающей дозировки кортикостероидов. Можно предположить, что на начальной стадии болезни при ее первом проявлении в патогенез вовлечены преимущественно Т-хелперы, а затем и В-лимфоциты. Однако по мере ее прогрессирования и рецидивов многократные случаи акантолиза приводят к активации и цитотоксических клеток, следящих за внутренней "антигенной чистотой" организма и все чаще встречающих видоизмененные клетки эпидермиса.
При пузырчатке действительно наблюдается усиление клеточно-опосредованной цитотоксичности. Роль цитотоксических клеток в патогенезе пемфигуса требует дополнительного изучения.
Исходя из приведенных иммунных механизмов патогенеза и современных возможностей медицины, кортикостероиды пока являются основными препаратами в лечении пемфигуса. До начала применения кортикостероидов ВП являлась практически фатальной болезнью. Введение кортикостероидов в практику лечения пузырчатки снизило смертность среди больных с 90 до 10%. Режимы введения кортикостероидов значительно варьируют в клиниках разных стран. Так, возможно использование "мегадоз" внутривенно в течение коротких курсов (1 – 5 дней), что позволяет быстро остановить процесс и в некоторых случаях не использовать поддерживающую стероидную терапию в течение длительного периода. Аналогичным целям снижения побочных проявлений стероидной терапии служит использование различных адъювантов в сочетании с кортикостероидами. Применяемым в нашей стране традиционным схемам лечения пемфигуса посвящен обзор Е.В. Матушевской (1997).
Однако применяемые для лечения истинной пузырчатки высокие суточные дозы кортикостероидов, оказывая морбидостатическое действие, вызывают тяжелые побочные явления и осложнения, что снижает их терапевтическую ценность. В связи с этим актуальным является изучение возможности применения при истинной пузырчатке в терапевтических целях новых современных высокоэффективных кортикостероидных препаратов с минимальными побочными действиями.

1. Матушевская Е.В., Свирщевская Е.В., Кубанова А.А., Самсонов В.А., Хапилова В.И. Изучение фенотипа и функций Т-клеток больных вульгарной пузырчаткой при лечении сандиммуном и глюкокортикоидами. Вестн, дерматол. – 1995. – 6. – С. 6– 11.
2. Матушевская Е.В. Пемфигус. Рус. мед. журнал. – 1997. – Т. 5. – II. – С. 701–703.
3. Цурова З.С., Свирщевская Е.В., Вискова Н.Ю., Матушевская Е.В. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения пузырчатки. Вестн. дерматол. – 1997 (в печати).
4. Amagai М. Autoantibodies against cell adhesion molecules in pemphigus. J Dermatol 1994;21:833–7.
5. Stanley JR. Pemphigus. In Dermatology in General Medicine. T.B. Fitzpatrick, A.Z.Eisen, K. Wolff, I.M. Freedberg and K.F. Austen, editors. McGraw-Hill Inc., N-Y, 1993;606–15.