|
|
страница |
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ Доктор мед. наук проф. Г.А. Мельниченко (кафедра эндокринологии ММА им. Сеченова), доктор мед. наук Л.Е. Мурашко, канд. мед. наук Н.И. Клименченко (Отделение профилактики и лечения патологии беременности НЦ АГП РАМН), С.В. Малясова (кафедра эндокринологии ММА им. Сеченова) S.V. Malyasova (Department of Endocrinology, Sechenov Moscow Medical Academy) И звестно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреоидных нарушений. В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин во время беременности растет, что, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного [1, 2].Постоянно меняющаяся экологическая и радиологическая обстановка способствует росту частоты заболеваний ЩЖ и меняет структуру тиреоидной патологии. В частности, в нашей стране в последние годы неблагоприятную роль играет изменение характера питания: снижение почти в 10 раз потребления морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко, а также авария на Чернобыльской АЭС, которая явилась фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний [3]. По мнению экспертов ВОЗ, недостаточность йода является самой распространенной причиной умственной отсталости у детей, которую легко предупредить. Мировое сообщество ставит целью ликвидировать йоддефицитные заболевания в глобальном масштабе к 2000г., что отражено в "Плане действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей". По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам достигает 40% [3]. Профилактика дефицита йода и эндемического зоба позволяет без больших затрат в короткие сроки значительно оздоровить население и практически ликвидировать йоддефицитные заболевания [4]. МЕТАБОЛИЗМ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ На протяжении всей жизни человека нормальный уровень тиреоидных гормонов является необходимым условием гармоничного функционирования организма. Они оказывают "калоригенное" действие, влияют на половое развитие, менструальную функцию, овуляцию, на различные метаболические процессы, рост и дифференцировку тканей, стимулируют синтез белка [1, 5]. Во время родов содержание ТТГ в крови матери возрастает в 10 раз по сравнению с нормой одновременно с возрастанием уровня этого гормона в крови плода. Это свидетельствует либо о том, что во время родов тиреотропин проходит через плаценту и поступает плоду, либо о том, что сами роды способны стимулировать выброс ТТГ гипофизом плода. Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего гестационного периода. Они стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках. Активация ЩЖ беременной обусловлена тремя независимыми факторами, отражающими физиологическую адаптацию этого органа к беременности: • Под влиянием эстрогенов в I триместре повышается уровень тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к временному снижению содержания свободной гормональной фракции в крови. По механизму "обратной связи" увеличивается выработка ТТГ, что в свою очередь ведет к восстановлению концентрации свободных гормонов. • Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), вырабатываемый во время беременности, непосредственно стимулирует ЩЖ женщины. ХГЧ действует как слабый тиреотропный гормон, поскольку по своему строению близок к ТТГ [9]. Под воздействием ХГЧ происходят незначительное повышение содержания свободного Т4 и снижение уровня ТТГ в плазме на ранних строках беременности. У большинства здоровых женщин стимулирующее влияние ХГЧ на ЩЖ остается минимальным, непродолжительным и не приводит к клинически значимым последствиям. Концентрация свободного Т4 у матери в начале беременности выше, чем перед родами, что может быть связано с более высоким уровнем ХГЧ. Однако в 20% случаев уровень ТТГ может транзиторно снижаться до нижней границы нормы (менее 0,20 мЕД/л), что свидетельствует о подавлении гипофизарно-тиреоидной системы [4, 6]. Кроме того, примерно в 10% случаев при субнормальном уровне ТТГ, т.е. у 1 - 2% беременных, уровень свободного Т4 может превышать норму, способствуя развитию тиреотоксикоза в I триместре беременности. Этот синдром транзиторного тиреотоксикоза часто ассоциируется с неукротимой рвотой беременных [10]. • До конца не изучен вопрос о возможной дейодирующей активности плаценты (повышение плацентарного дейодирования Т4). Увеличение потребности в тиреоидных гормонах, наблюдающееся во время беременности, может быть отчасти связано с ускорением периферического метаболизма Т4 или с трансплацентарным переносом материнских тиреоидных гормонов [11]. Таким образом, для адекватного приспособления ЩЖ требуется целостность ее функциональных способностей [12]. СОСТОЯНИЕ БЕРЕМЕННОЙ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО В УСЛОВИЯХ ДЕФИЦИТА ЙОДА Плод обеспечивается йодом исключительно за счет материнского организма. Поэтому количество потребляемого йода играет важную роль во время беременности [8]. У женщин без предшествующей тиреоидной патологии отмечается главным образом снижение обеспеченности йодом. На фоне беременности происходят дополнительные потери йода за счет усиления его почечного клиренса.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩЖ И БЕРЕМЕННОСТЬ Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся нарушением ее функции, часто ведут к расстройствам менструального цикла, снижению фертильности [14]. Беременность и роды у женщин с патологией ЩЖ характеризуются высокой частотой осложнений: ранних токсикозов, гестоза (54,5%), хронической внутриутробной гипоксии плода (22,7%), дискоординации родовой деятельности(35,2%), преждевременных родов (18,2%), угрозы прерывания беременности. Увеличение концентрации антител к ЩЖ зарегистрировано у женщин с привычным невынашиванием. БЕРЕМЕННОСТЬ, ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ И ДЕФИЦИТ ЙОДА Наиболее распространенным заболеванием ЩЖ в Европе является эутиреоидный зоб, который обнаруживается чаще всего при гормональной перестройке и связанной с ней повышенной потребности в йоде в период полового созревания, во время беременности и кормления грудью [8]. БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПОТИРЕОЗ При нелеченном гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно, и случай беременности и рождения здорового ребенка у нелеченной больной гипотиреозом описывается как казуистика [17]. Для понимания этих данных еще раз напомним, что ранние стадии эмбриогенеза до 6 - 8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона. В то же время, если гипотиреоз не грубый и до 6-8-й недели к плоду поступает в достаточном количестве хотя бы Т3, то в дальнейшем ЩЖ плода уже начинает функционировать самостоятельно. БЕРЕМЕННОСТЬ И ТИРЕОТОКСИКОЗ Частота тиреотоксикоза составляет 1 случай на 500 - 1500 беременностей, в большинстве случаев он обусловлен диффузным токсическим зобом (ДТЗ); многоузловой токсический зоб встречается реже [20]. Наличие у беременных тиреотоксикоза вне зависимости от его генеза приводит к нарушениям в течении беременности, повышает риск рождения мертвого ребенка, наступление преждевременных родов или развитие преэклампсии. Компенсация тиреотоксикоза у будущей матери на любых этапах беременности является необходимым условием благоприятного исхода как для нее, так и для плода [20]. ПОСЛЕРОДОВОЙ ТИРЕОИДИТ Изменения деятельности ЩЖ, связанные с беременностью, не ограничиваются гестационным периодом и в позднем послеродовом периоде обратимы лишь отчасти. По данным Т. Nikolai [24], до 12% женщин имеют в послеродовом периоде те или иные отклонения в состоянии ЩЖ и лишь у половины из них тиреоидный статус нормализуется спустя 3 года после родов. БЕРЕМЕННОСТЬ И РАК ЩЖ При раке ЩЖ вопрос планирования и сохранения беременности приобретает особое значение, так как подавляющее число больных с тиреоидными неоплазиями - женщины в возрасте до 25 лет. ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩЖ У БЕРЕМЕННЫХ. Известно, что объем ЩЖ во время беременности увеличивается. В регионах с достаточным потреблением йода прирост этого объема составляет 10 - 15%, что может быть связано с усилением васкуляризации ЩЖ. На территориях с дефицитом йода отмечается более выраженное увеличение объема - в среднем от 16 до 31% [2]. Для выявления изменений объема ЩЖ, оценки ее эхоструктуры проводят ультразвуковое исследование.
D. Glinoer [2] разработал четыре биохимических параметра для правильной оценки функционирования ЩЖ. Преимущественная секреция Т3. У трети женщин соотношение Т3/Т4 превышает 0,025 на фоне беременности. Уровень ТТГ в сыворотке крови снижается в конце I триместра. После этого содержание ТТГ прогрессивно увеличивается и к родам в среднем удваивается по сравнению с первоначальным уровнем. Нарастание ТТГ происходит обычно в рамках нормативных значений (менее 4,0 м ЕД/л). Подобная динамика наблюдается более чем у 80% беременных. Изменение концентрации ТГ. У трети беременных уже в I триместре уровень ТГ превышает норму. После этого уровень ТГ в сыворотке продолжает прогрессивно нарастать и к моменту родоразрешения у 2/3 женщин он повышен. Установлено, что прирост уровня ТГ в сыворотке представляет собой прогностический фактор формирования зоба во время беременности [32]. При обнаружении узлов в ЩЖ у женщин в течение беременности следует провести тонкоигольную пункционную биопсию, сканирование с радиоактивным йодом исключено. Если диагностируется рак ЩЖ, то оперативное вмешательство во II триместре и, по мнению I. Rosen и соавт. [33], прицельная биопсия в любые сроки безопасны для беременной и плода. ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ У ПЛОДА Для антенатальной диагностики определяют уровень гормонов в околоплодных водах и проводят ультразвуковое исследование с учетом критических периодов развития ЩЖ плода [1]. Для диагностики ДТЗ плода при выявлении высоких концентраций тиреостимулирующих и тиреоблокирующих антител в крови матери возможно определение концентрации этих антител, а также тиреоидных гормонов с помощью хордоцентеза в эмбриональной пупочной венозной крови [34-36]. Таким образом, сущствующие на сегодняшний день средства и методы исследования позволяют достаточно рано диагностировать патологию ЩЖ как у матери, так и у плода. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Несмотря на то что функции ЩЖ матери и плода связаны не очень тесно, нормализация эндокринного статуса матери все же является одним из условий нормального функционирования фетальной ЩЖ [1]. Лечение левотироксином преследует цель подавить уровень ТТГ в крови. Во многих исследованиях доказано, что такая терапия уменьшает объем ЩЖ [39]. Основными показаниями для лечения Т4 должны служить спорадический зоб [39] в регионах с достаточным содержанием йода, а также наличие аутоиммунного процесса или подозрение на него. Эффективно также применение комбинации йода с левотироксином [39]. Показаниями к назначению комбинированного лечения служат синдром йоддефицитного зоба [39], а также выраженная недостаточность йода и наличие в анамнезе зоба [13]. Добавление к терапии йода обосновывалось необходимостью возмещения потери интратиреоидного йода, которая развивается на фоне монотерапии левотироксином. После комбинированного лечения в дальнейшем возможно поддержание редуцированного объема ЩЖ при заместительной терапии 100 мкг йодида калия ежедневно. При монотерапии левотироксином подобное профилактическое назначение йодида менее эффективно [39]. Преимущества терапии препаратами с фиксированной комбинацией 100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида: менее выраженное подавление уровня ТТГ крови по сравнению с таковым при использовании леовтироксина в дозе 150 мкг [39]; аналогичное или более выраженное уменьшение объема ЩЖ по сравнению с таковым при монотерапией 100 мкг левотироксином; снижение частоты возникновения йодиндуцированного тиреоидита и автономии ЩЖ. Кроме того, не требуется длительный подбор дозы левотироксина; метод лечения прост и позволяет избежать негативных последствий кратковременного перер ыва в лечении [39]. Недостатки комбинированной терапии: у некоторых пациентов прием стандартной дозы левотироксина может приводить к подавлению уровня ТТГ в большей степени. В этих случаях следует индивидуально подбирать дозу комбинации левотироксина и йодида; возможно возникновение йодиндуцированного гипертиреоза. Однако небольшое количество йода (100 мкг/сут) даже при наличии автономии ЩЖ, скорее всего, является безопасным [39]. При беременности на фоне ДТЗ еще до начала 80-х годов проводили лечение тиреотоксикоза. Отсутствие лечения ДТЗ может сопровождаться трансплацентарным переносом антител и врожденным тиреотоксикозом [40]. Длительное время применение тиреостатических препаратов у беременых считалось невозможным; для лечения ДТЗ рекомендовались только йодиды, которые, в свою очередь, не могли ликвидировать основное патогенетическое звено ДТЗ - выработку антител. С середины 70-х годов кардинально изменился подход к ведению беременных, страдающих эндокринными нарушениями, и в настоящее время используются только препараты из группы тионамидов: либо тиамазол 20 мг/день, либо пропилтиоурацил 100 мкг/день [19]. Препаратом выбора считается пропилтиоурацил, так как он менее растворим в жирах и в большей степени связывается с белками, кроме того, он меньше подвержен трансплацентарному переносу [20]. Из-за возможного развития гипотиреоза у плода во время беременности противопоказано назначение больших доз тионамидов в сочетании с левотироксином. Было показано, что при компенсации тиреотоксикоза у женщин с ДТЗ тиамазолом, встречаемость аномалий плода не отличалась от популяционной (менее 1%). Таким образом, эффективность лечения тиреотоксикоза превышает вероятность возможного тератогенного влияния тиамазола. Интеллектуальное развитие детей у матерей, леченных тиамазолом во время беременности, вполне нормальное [20]. Известно, что беременность оказывает иммуносупрессивное действие при болезни Грейвса, приводя в некоторых случаях к неполной и временной ремиссии. Это позволяет иногда отменить терапию в последние месяцы беременности. При необходимости во время вскармливания грудью назначают низкие дозы тионамидов (до 150 мг пропилтиоурацила) в связи с возможностью поступления тиреостатических препаратов с грудным молоком к ребенку [8]. Исход беременности благоприятен у женщин, у которых развился эутиреоз на фоне терапии пропилтиоурацилом. По мнению К. Hashizume и соавт. [41], дополнительное назначение L-тироксина после достижения с помощью меркаптоимидазола ремиссии при ДТЗ во время беременности может служить мерой профилактики рецидива. Терапия радиоактивным йодом во время беременности противопоказана, а хирургическое лечение показано в исключительных случаях при плохих результатах медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе, сочетании со злокачественым процессом в ЩЖ или при необходимости использования больших доз тионамидов для поддержки эутиреоза. Наиболее безопасным сроком для выполнения тиреоидэктомии является II триместр беременности [33]. Дискутабельным является вопрос о планировании беременности и подготовке к ней у женщин с ДТЗ. По мнению ряда авторов, предпочтение следует отдавать субтотальной тиреоидэктомии ввиду более быстрого наступления эутиреоидного состояния после хирургического лечения [20]. Некоторые авторы полагают, что после лечения антитиреоидными препаратами при поддержании минимальными их дозами эутиреоидного состояния можно разрешить женщине беременеть. Другой вариант предполагает предшествующее лечение радиоактивным йодом. При условии нормализации функции ЩЖ разрешается наступление беременности через 1 год после терапии. Нет данных, свидетельствующих о повышении частоты аномалий развития псле лечения 131I. Лечение гипотиреоза проводится, как правило, с помощью заместительной терапии L-тироксином, которую при беременности и кормлении грудью следует рассчитывать с учетом повышенной потребности в препарате, что было доказано уже в начале 90-х гдов [42, 43]. Даже если беременная получает L-тироксин по поводу гипотиреоидного зоба, но живет в эндемичной местности, это не исключает необходимости приема йодида калия, так как через плаценту левотироксин не проникает [38]. Таким образом, профилактика и своевременно начатое лечение тиреоидной патологии у беременных позволят значительно снизить частоту заболеваний ЩЖ как у матери, так и у ребенка и будут способствовать в значительной степени повышению показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации. Литература: 1. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология. - Руководство для врачей. - Ленинград. - 1986;128-63. 4. Glinoer D, Kinthaert J, Lemone M. Risk\benefit of thyroid hormone suuplementation during pregnancy. - Merck European Thyroid Symposium "The Thyroid and Tissues". - Strasburg.- 1994;194-98. 5. Клиническая эндокринология. Под ред. Старковой Н.Т. - Руководство для врачей.- Москва.- 1991;108-163. 6. Glinoer D.\ Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency. - Clinical Obstetrics And Gynecology.- 1997;(40) №1:102-16. 7. Porterfield SP, Hendrich CE. The role of thyroid hormones in prenatal and neonatal neurological development - current perspectives. - Endocrine Re -views.- 1993;14.-1:94-103. 8. Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения.- Тироид Россия.- Сборник лекций.- Москва. - 1997;6-12. 9. Joshimiira M. et al. Thyroid-stimulating activity of human chorionic gonadotropin m sera of normal pregnant women.- Acta Endocrinol. (Copenh).- 1990;123:277-81. 10. Kimura M. et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with stimulating activity.- Japa Clin. Endocr.- 1993;38:345-50. 11. Glinoer D. et al. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities: maternal and neonatal repercussions. - J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1991;73:421-27. 12. Goodwin TM, Hershman JM. Hyperthyrodism due to inappropriate production of human chorionic gonadotropin.- Clinical Obstetrics And Gynecology.- 1997;(40) №1:32-44. 13. Glinoer D. et al. Maternal and neonatal function at birth in a area of marginally low iodine intake. - J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992;75:800-805. 14. Joshi J. et al. Menstrual irregularities and lactacion failure may precede thyroid dysfunction or goiter. - J. of postgraduate Medicine. - 1993;39:137-41. 15. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков.- Тироид Россия. - Сборник лекций.- Москва.- 1997;41-2. 16. Sakinah S. et al. Racial disparity in the prevalence of thyroid disoder during pregnancy.- Annals of the Academy of Medicine Singapore.- 1993;4:563-66. 17. Balen A, Kurtz A. Successful outcome of pregnancy with severe hypothyroidism.- Brit.J. Obstet. Gyn.- 1990;(97):536-39. 18. Pop VJ. et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker of impaired child development? - J. Clin. Endocrinol. Metab.-1995;80:3561-66. 19. Pop VJ. et al. Microsomal Ab during gestation in relation to postpartum thyroid dysfunction and depression.- Acta Endocrinol. - 1993;129:26-30. 20. Киовато Л, Сантини Ф, Пинкера. Лечение гипертиреоза.- Тироид Россия.- Сборник лекций.- Москва.- 1997;27-38. 21. Mc Kenzie J.M., Zakarija M.\ Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. - Thyroid. - 1992;2:155-59. 22. Zakarija M. et al. Characteristics and clinical correlates of novel thyroid-stimulating 23. Mitsuda N. et al. Risk factors for developmental disorders in infants born to women with Graves' disease/Obstet Gyn 80, 359-364 (1992). 24. Nikolai TF. et al. Postpartum lymphocytic thyroiditis/Archives of Internal Medicine 1987;147(2):221-24. 25. Hara Т. et al. The role of TSAb in the thyroid function of patients with postpartum hypothyroidism.- 1992;36:69-74. 26. Jansson R. et al. influence of the HLA-DR4 antigen and iodine status on the development of autoimmune postpartum thyroiditis/Jour Of Clin Endocr And Metabolism 1985;60(1):168-173. 27. Gartner RA Postpartum thyroiditis - definition.- Deutschland; Internist. - 1992;(33):IOO-2. 28. Alcaraz G. et al. Pregnancy in patients with differentiated thyroid carcinoma. Poster 2-971. 29. Balan KK. et al. Outcome of 249 patients attending a nuclear medicine department with well differentiated thyroid cancer, a 23 year review. - Br. J. Radiol. - 1994;(67) 795:283-291. 30. Smith MB. et al. Thyroid cancer in pregnant women: diagnostic and therapeutic management.- Thyroid.- 1994;Winter.- V.4:433-35. 31. Preston- Martin S. et aL /Thyroid cancer among young women related to prior thyroid disease and pregnancy history/British Jour of Cancer 1987;55(2):191-95. 32. Glinoer D. et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects. - J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1995;(80) №1:258-69. 33. Phazoah p., Connoly K. Effects of maternal iodine supplementation during pregnancy.- Arch. Dis. Childhood.- 1991;66:145-47. 34. Hadi H, Strickland D. Prenatal diagnosis and management of fetal goitercaused by maternal Grave's disease.- American J. of Perinatol.- 1995;(12) 4:240-42. 35. Thorpe-Beeston et al. Maturation of the secretion of thyroid hormone in the fetus.- N. Engl. J. Med.- 1991;324:532-36. 36. Thorpe-Beeston et al. Fetal thyroid function.- Thyroid.- 1992;V.2:207-17. 37. Soliman S. et al. Color doppler imaging of the thyroid gland in a fetus with congenital doiter.- 1994;21-3. 38. HehrmannR. Sozialpadiatrie 12, 92-101 (1990). 40. Thyroid diseases in pregnancy. ACOG Technical Bulletin Number 181.- Int. J. Gynecology And Obstetrics.- 1993;43:82-8. 41. Hashizurne K. et al. Effect of administration of thyroxine on the risk of postpartum reccurence of hyperthyroid Graves' disease/J Clin Endocr Metab 75,6-10 (1992). 42. Kaplon МЛ Monitoring thyroxine treatment during pregnancy. - Thyroid. -1992;2:147-52. 43. Mandel SJ. et al. Increased need of thyroxine during pregnancy in women withprimeryhypothyroidism.- N. Engl.J. Med.- 1990;323:91-6. Источник: Русский Медицинский Журнал |
|
|||||