Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ: СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

    А. Пшеницин
    A. Pshenitsin

    Современна дискусси вокруг антагонистов кальци (АК), начавшас с опубликовани в 1995 г. С. Furberg и соавт. [1] результатов метаанализа (увеличение смертности при лечении коронарных больных большими дозами АК короткого действи из дигидропиридиновой группы), вно вышла за рамки простого обсуждени медицинских показаний к использованию отдельных представителей этого класса лекарств. Полемика коснулась достоверности данных о безопасности и эффективности препаратов, возможности использовани АК не по общепринтым показаним, выполнени требований, необходимых дл официального одобрени соответствующей фармакотерапии, а также взаимоотношений между медицинскими работниками и производителми лекарств. Подобна ситуаци послужила поводом дл публикации авторами вышеназванного метаанализа статьи дискуссионного характера, в которой споры вокруг АК признаютс не вполне оправданными, хот и в определенной мере закономерными [2]. По мнению С. Furberg и соавт., это прежде всего свзано с отсутствием в настощее врем широкомасштабных, длительных, рандомизированных клинических исследований, которые бы четко доказывали, что длительное лечение АК больных с артериальной гипертонией или стабильной стенокардией увеличивает их выживаемость или уменьшает риск развити острого инфаркта миокарда, инсульта, конгестивной сердечной недостаточности. Трудности в обеспечении адекватности таких исследований обусловлены, во-первых, тем, что многие исследователи склонны доверть суррогатным и промежуточным показателм безопасности и эффективности хронической фармакотерапии. К таким показателм прежде всего относитс достижение антигипертензивного эффекта, особенно в непродолжительных наблюдених с небольшим числом пациентов. Во-вторых, любой препарат оказывает многоплановое воздействие на организм, и конечный результат приема препарата определетс соотношением положительного и отрицательного эффекта. Неполна информаци или игнорирование некоторых сторон фармакодинамики лекарств могут действительно стать острой проблемой, особенно при плохо документированном лечении большого числа пациентов. АК отностс к сильнодействующим лекарствам, влиющим на многие фундаментальные биологические процессы на клеточном уровне, а наши знани о механизмах и результатах подобного участи АК сегодн вно недостаточны.
    Как отмечают С. Furberg и соавт., в свзи с показанным в длительных исследованих неблагопритным действием многих АК при сердечно-сосудистой патологии встает вопрос и о проведении более
    тщательной стоимостной оценки эффективности лечени этими препаратами, гораздо более дорогостощими, чем диуретики и b-блокаторы. Вообще, широкое применение АК в различных областх медицины служит достаточно рким примером фармакотерапии, безопасность и эффективность длительного применени которой не доказаны. Как считают авторы, ответственность за подобную ситуацию следует разделить между фармацевтическими фирмами, уклонющимис от проведени широкомасштабных рандомизированных клинических исследований, регулирующими ведомствами, разрешающими применение АК лишь на основе данных об их суррогатной эффективности, а также врачами, некритически подходщими к использованию АК, особенно под влинием различных рекламных компаний.
    В заключение авторы рекомендуют в качестве препаратов первой ступени использовать лекарства, безопасность и эффективность которых хорошо документированы. При артериальной гипертонии это диуретики (в низких дозах) и
    b-адреноблокаторы. АК в этом случае рекомендовано назначать в третью - четвертую очередь, а при других заболеваних - только при неэффективности или плохой переносимости менее дорогих препаратов.
    Рд положений обзора С. Furberg и соавт. [2] был в свою очередь прокомментирован Р. Poole-Wilson [3], который отметил, что данные С. Furberg и соавт. о неблагопритном воздействии АК отнюдь не уникальны и вполне объснимы. Веротными механизмами подобного влини АК могут быть их отрицательное инотропное и гипотензивное действие. Если нежелательность применени АК при сердечной недостаточности ранее уже была показана во многих исследованих, то адекватна оценка гипотензивной безопасности использовани АК в качестве антигипертензивных средств действительно имеет важное практическое значение. В то же врем, подчеркивает автор, отрицательное влиние снижени повышенного АД (развитие инсультов или острых инфарктов миокарда) не специфично дл АК и чаще свзано с резкой и/или значительной гипотензией у пациентов с тжелой гипертонией, хот подобный результат вполне веротен именно при использовании АК короткого действи с быстро наступающим клиническим эффектом. Таким образом, по мнению Р. Poole-Wilson, негативные последстви лечени АК в большинстве случаев можно предугадать, а эти данные следует отличать от неблагопритных, но не всегда полностью достоверных результатов, получаемых в исследованих по оценке безопасности и эффективности использовани АК. В методологическом аспекте все известные типы таких исследований (контролированные клинические метаанализы и рандомизированные плацебоконтролированные) имеют не только сильные, но и слабые стороны, которые необходимо учитывать при интерпретации конечных результатов, не абсолютизиру их значение. В частности, при метаанализе нередко игнорируютс такие требовани, как правильность критериев отбора исследований дл анализа, корректность научных методов, учет показаний, доз и схем применени лекарств, длительность исследовани и др. Важно и то, что метаанализ не влетс самостотельным объектом исследовани, поэтому не может полностью заменить научных и клинических данных.
    По мнению Р. Poole-Wil
    son, важными представлютс и результаты пока еще неопубликованных отдельных больших исследований по лечению сердечной недостаточности с помощью АК (PRAISE, Vheft III, DEFIANT II), в которых не было отмечено увеличени смертности на фоне приема АК длительного действи больными с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. Как утверждает далее автор, при назначении АК нельз брать за основу только их влиние на продолжительность жизни, как рекомендуют С. Furberg и соавт., так как в рде случаев (например, при стенокардии напржени) пациент предпочтет небольшому уменьшению продолжительности жизни улучшение ее качества.
    Р. Poole-Wilson согласен, что хот лечение артериальной гипертонии с помощью АК рекомендовано многими кардиологами, действительно требуютс более
    определенные доказательства улучшени коронарного прогноза. Однако с этой точки зрени актуальной проблемой влетс частое присутствие у пациентов других, требующих специальной коррекции, факторов риска. Поэтому крайне необходимы исследовани по оценке прогностической эффективности АК, применемых не изолированно, а в сочетании, например, с аспирином, гиполипидемическими препаратами, ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента.
    В заключение Р. Poole-Wilson отмечает, что полемика по поводу использовани АК врд ли сильно изменит отношение большинства врачей к привычным методам фармакотерапии, однако понимание проблем, лежащих в основе такой полемики, может достаточно сильно изменить общие принципы применени АК. Автор приходит к следующим выводам: лечение АК следует проводить только по общепризнанным показаним; АК длительного действи обладают преимуществами по сравнению с АК короткого действи; при лечении артериальной гипертонии прежде всего следует избегать значительного или резкого снижени АД; АК скорее всего могут усиливать провлени сердечной недостаточности; дальнейшее практическое использование АК должно продолжатьс, поскольку они хорошо влиют на симптомы у многих пациентов; многие проблемы, свзанные с применением АК, могут быть решены только с помощью хорошо организованных, широкомасштабных, рандомизированных клинических исследований.

    Литература:

    1. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipin: Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92:1326-31.
    2. Furberg CD, Pahor M, Psaty BM. The unnecessary controversy. Eur Heart J 1996;17:1142-7.
    3. Poole-Wilson PA. The calcium antagonist controversy; implications beyond drug prescription. Eur Heart J 1996;17:1131-3.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.