|
|
страница |
Диарея А.И. Парфенов A.I.Parfenov Рассмотрены этиология и патогенетические механизмы секреторной, осмотической, дискинетической и экссудативной диареи. Предложены алгоритмы, позволяющие выявить заболевание, послужившее причиной острой или хронической диареи. Рекомендована схема лечения диареи в зависимости от преобладающего патогенетического механизма. The paper deals with the etiology and pathogenetic mechanisms of secretory, osmotic, dyskinetic, and exudative diarrhea, proposes algorithms to detect a disease underlying acute or chronic diarrhea, recommends a treatment regimen for diarrhea in relation to a prevalent pathogenetic mechanism. А.И. Парфенов – д. м. н., зав. отделом паталогии тонкой кишки ЦНИИ гастроэнтерологии A.I.Parfenov, MD, Head, Department of Small Bowel Pathology, Central Research Institute of Gastroenterology Введение Традиционное представление о том, что в норме частота стула должна составлять 1 раз в день, в утренние часы, далеко не всегда соответствует действительности. Дефекация подвержена значительной изменчивости и многочисленным посторонним влияниям. Эта функция кишечника в значительной степени меняется с возрастом, находится под влиянием индивидуальных физиологических, диетических, социальных и культурных факторов. У здоровых людей частота стула может варьировать от 3 раз в день до 3 раз в неделю, и лишь изменения объема и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи, указывают на болезнь. Определение Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/ сут в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ [1]. Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 – 3 нед, и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 нед. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут. Однако у людей, употребляющих пищу, богатую растительными волокнами, такая масса стула может быть и в норме. Водная диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается с 60 до 70%. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, состоящих из неусвоенных остатков пищи. При нарушениях двигательной функции кишечника стул может быть частым и жидким, но суточное его количество может не превышать 200 – 300 г. Таким образом, уже первоначальный анализ особенностей диареи позволяет установить причину увеличения количества каловых масс и может облегчить диагностику и выбор метода лечения. Патофизиология диареи Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Ежедневно с пищей человек получает около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна – 1,5 л , желудочный сок – 2,5 л, желчь – 0,5 л, панкреатический сок – 1,5 л, кишечный сок – 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100 – 200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70 – 80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку в течение суток поступает от 1 до 2 л воды, 70% ее всасывается, и лишь 100 – 150 мл теряется с калом. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале приводят к изменениюего консистенции (неоформленный или более твердый, чем в норме).
Транспорт (всасывание и секреция) воды в кишечнике зависит от транспорта электролитов. Вода и электролиты всасываются и секретируются энтероцитами и колоноцитами. Эпителий ворсинок обеспечивает всасывание ионов натрия, хлора и воды. В эпителии крипт происходит их секреция. За сутки с пищей и соками в кишечник поступает 800 ммоль натрия, 100 ммоль калия и 700 ммоль хлора. Всасывание воды является пассивным вторичным процессом, связанным с транспортом ионов, в первую очередь натрия. Некоторые вещества, например глюкоза и аминокислоты, стимулируют всасывание ионов и воды. В тонкой кишке преобладает пассивный транспорт воды и ионов, что обусловлено высокой проницаемостью мембран энтероцитов. Всасывание воды и ионов происходит через межклеточные пространства. В подвздошной и толстой кишке натрий всасывается посредством энергозависимого механизма, т.е. активно. Этот механизм обеспечивает транспорт натрия против градиента химической концентрации, отрицательного электрического заряда слизистой оболочки, в некоторых случаях против потока жидкости. Активный транспорт натрия стимулируется d-гексозами и некоторыми аминокислотами. В этом случае транспортный механизм включает общий переносчик через щеточную кайму для глюкозы, аминокислоты и натрия.Таблица 2. Лекарства, вызывающие диарею
В толстой кишке происходит окончательная задержка натрия и воды. До 70% натрия, поступающего в толстую кишку, всасывается. Активный транспорт натрия осуществляется в толстой кишке электрогенным путем с помощью натриевого насоса или соединения натрия с ионом водорода, хлора или бикарбоната. Натрий, активно абсорбированный из просвета толстой кишки в парацеллюлярные водные каналы, повышает в них осмотическое давление, а следовательно, и гидростатическое давление в них. Повышение гидростатического давления обусловливает всасывание воды через малопроницаемую мембрану капилляров в плазму крови. Итак, вода всасывается пассивно, следуя за натрием. Толстая кишка может всасывать до 5 л воды в сутки. Если же в нее поступает большее количество жидкости, то появляется диарея. Подобные нарушения возникают вследствие расстройства пищеварения, всасывания, секреции и моторики кишечника. При этом тонкую и толстую кишку необходимо рассматривать как единую физиологическую единицу. Этиология и патогенез В табл. 1 показаны основные типы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе. В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.Секреторная диарея Секреторная диарея развивается вследствие усиления активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основными активаторами этого процесса являются бактериальные токсины (например, холерный эндотоксин), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологические активные вещества. Типичным примером секреторной диареи является диарея при холере. Секреторный эффект опосредован медиатором 3'-5'-АМФ. Холерный эндотоксин и многие другие вещества повышают активность аденилциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ. В результате увеличивается объем секретируемой воды и электролитов. При этом секретируется большое количество натрия.
Секреторную диарею вызывают также свободные желчные кислоты и длинноцепочечные жирные кислоты, секретин, вазоактивный пептид, простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрогликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло. Гиперосмолярная диарея Гиперосмолярная диарея развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается при дисахаридазной недостаточности (например, при непереносимости лактозы), при синдроме нарушенного всасывания, при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ (солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др). Гипер- и гипокинетическая диарея Важным фактором развития диареи является нарушение транзита кишечного содержимого. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные средства, содержащие соли магния. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается у больных с неврогенной диареей и синдромом раздраженного кишечника. При гипер- и гипокинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, необильный. Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Гиперэкссудативная диарея Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие "сброса" воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Гиперэкссудативная диарея может наблюдаться также при злокачественных новообразованиях и ишемических заболеваниях кишечника. При гиперэкссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови. Клинические особенности диареи Различают острую и хроническую диарею. Диарею вызывают многие лекарства [2, 3]. В табл. 2 перечислены основные препараты, способные вызвать диарею. При псевдомембранозном колите, развивающемся вследствие антибактериальной терапии, встречается тяжелая форма диареи, характеризующаяся внезапным сильным водянистым поносом, иногда с небольшим количеством крови в кале, а также высокой температурой. В остальных случаях диарея не ухудшает общего состояния и прекращается после отмены лекарства.Осмотр больного позволяет оценить степень дегидратации. При значительной потере воды и электролитов кожа становится сухой, ее тургор снижается, наблюдаются тахикардия и гипотония. Вследствие больших потерь кальция появляется наклонность к судорогам, предшествовать которым может симптом "мышечного валика", наблюдаемый при щипке или ударе по двуглавой мышце плеча. Наряду с обычным физикальным обследованием надо обязательно осмотреть испражнения больного и провести проктологический осмотр. Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у больного болезнь Крона. При микроскопии кала большое значение имеет выявление в нем воспалительных клеток, жира, простейших и яиц глистов. Ректороманоскопия позволяет установить диагноз язвенного колита ( кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями), дизентерии (эрозивный проктосигмоидит), а также псевдомембранозного колита на основании обнаружения характерных плотных фибринозных налетов в виде бляшек. Отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, так как патологические изменения могут локализоваться в проксимальных отделах толстой кишки. У подавляющего большинства больных с острой диареей диагноз заболевания может быть установлен на основании жалоб, данных анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра, макро- и микроскопического исследования кала [4]. Последовательность диагностического процесса представлена на схеме 1. Основой диагностики является макро- и микроскопическое исследование каловых масс. Прежде всего исключают паразитарные заболевания. Присутствие крови в кале указывает на связь диареи с воспалительными заболеваниями. Это предположение подтверждается обнаружением в кале большого количества воспалительных клеток (лейкоцитов и слущенного эпителия), характерными морфологическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки, выявляемыми с помощью ректороманоскопии, а также других инструментальных исследований. При отсутствии воспалительных изменений кишечника наиболее вероятна связь диареи с нарушением всасывания различной этиологии.Некоторые формы острой диареи могут вызываться энтеровирусами. Характерными особенностями вирусного энтерита являются отсутствие крови и воспалительных клеток в кале, возможность спонтанного выздоровления и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Перечисленные особенности должны учитываться при дифференциальной диагностике между инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника. Хроническая диарея. Диарея считается хронической, если продолжается свыше 3 нед. Исключение составляют лишь инфекционные болезни, которые, иногда могут продолжаться длительное время, но заканчиваются выздоровлением [5]. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение ее причин должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального обследования и макро - и микроскопического исследования кала. При этом обращают внимание на консистенцию кала, его запах, объем, присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира. Иногда диагноз хронической диареи, связанной с нарушением всасывания, может быть установлен по данным анамнеза и физикального обследования. При сборе анамнеза следует обратить внимание на длительность диареи, особенности ее начала, объем стула на протяжении суток, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе или метеоризмом, присутствие крови в стуле, частоту и выраженность кишечной перистальтики, изменения массы тела. При болезнях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в отличие от энтерогенной в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, а стул – частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления – скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. При копрологическом исследовании выявляют избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на pH кала, который обычно выше 6,0. Снижение рН происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами, в том числе их тайное употребление. Повышение рН стула обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающегося в розовый цвет. Последовательность диагностического процесса при хронической диарее представлена на схеме 2. Вначале, действуя по предыдущему алгоритму (см. схему 1), следует установить, связана ли диарея с паразитарной и бактериальной инфекцией или воспалительными заболеваниями иной природы. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. После исключения воспалительных заболеваний необходимо попытаться установить преобладающий патогенетический механизм хронической диареи. Для этого следует определить массу или объем кала за сутки. В случае отсутствия полифекалии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала – гиперсекреторный или гиперосмолярный тип диареи. Если в стуле обнаруживают избыточное количество жира и повышенную осмолярность, то говорят о гиперосмолярной диарее, связанной с нарушением кишечного пищеварения и всасывания; при отсутствии стеатореи и гипоосмолярности каловых масс – гиперсекреторной диарее, не связанной с бактериальной инфекцией. Чтобы уточнить причину диареи, больного целесообразно перевести на голодную диету. Если через 1 – 2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается, то следует предполагать синдром нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Необходимо также иметь в виду возможность тайного злоупотребления слабительными. Наиболее сложной представляется ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы. В этом случае точный диагноз возможен лишь с помощью полного удаления жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального (дуоденального) зонда. При большом объеме желудочной секреции и прекращении диареи следует предполагать синдром Золлингера – Эллисона, если больной не продолжает тайно употреблять слабительные. При продолжающейся диарее наиболее вероятна связь секреторной диареи с гормонально-активной опухолью, например с ВИПомой. Предлагаемая схема диагностики диареи от симптома к болезни подразумевает рациональный подход к применению соответствующих тестов в процессе этиологической диагностики. Нередко установлению диагноза помогает изменение диеты. Например, хороший терапевтический эффект, наблюдающийся после перевода больного на алактозную диету, позволяет установить диагноз гиполактазии без проведения большого количества инвазивных диагностических исследований. Лечение Диарея – не болезнь, а симптом. Поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика. В табл. 3 перечислены заболевания со сходными механизмами диареи и изложены принципы лечения каждого типа диареи. Как видно из табл. 3, лечение диареи имеет некоторые особенности в зависимости от ее патогенеза. Некоторые терапевтические подходы являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, назначение антибактериальных препаратов и симптоматических средств (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).Диета При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов по составу и количеству пищевых веществ должен соответствовать ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносах всегда в большей или меньшей степени, в зависимости от остроты процесса, соблюдается принцип механического и химического щажения [6]. В острый период диареи исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б. Ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8 – 10 г/сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми. Антибактериальные препараты Антибактериальную терапию назначают с целью восстановления эубиоза кишечника. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), сульфаниламидные препараты (бисептол, сульгин, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. К ним относятся интетрикс, нифуроксазид, энтероседив. Нифуроксазид назначают при острой диарее по 1 капсуле (0,2 г) 4 раза в сутки. Курс лечения не должен превышать 7 дней. Энтероседив – комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин, менадион натрия и цитрат натрия. Препарат назначают по 1 таблетке 2 – 3 раза в день. Средняя продолжительность лечения – 7 дней. Депендал-М выпускается в таблетках и в форме суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидона 0,1 г и метронидазола 0,3 г. В состав суспензии входят также пектин и каолин. Депендал-М назначают по 1 таблетке (или 4 чайных ложки суспензии) 3 раза в сутки. У большинства больных острой диареей терапевтический эффект наблюдается уже через 1 – 2 дня, лечение продолжают в течение 2 – 5 дней. Бактериальные препараты Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс и энтерол. Симптоматические средства В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся смекта, аттапульгит, таннакомп. Регуляторы моторики Для лечения диареи широко применяют гидрохлорид лоперамида, который снижает тонус и моторику кишечника, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами [8]. В отличие от других опиоидов, лоперамид не дает центральных опиатоподобных эффектов, включая блокаду тонкокишечной пропульсии. Антидиарейное действие препарата реализуется через m-опиатные рецепторы энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки. При острой диарее первоначальная доза лоперамида составляет 2 капсулы, затем назначают по 1 (0,002 г) капсуле после каждого акта дефекации; в случае жидкого стула – до сокращения числа актов дефекации до 1 – 2 в день. Максимальная суточная доза для взрослых – 8 капсул. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом следует прекратить. Возможные побочные явления: сухость во рту, боль в животе, вздутие, тошнота, рвота, запор, слабость, сонливость, головокружение и головная боль. Противопоказания: язвенный колит, псевдомембранозный колит, острая дизентерия. С особой осторожностью лоперамид следует назначать больным с нарушением функции печени. Регидратация Выраженная острая диарея может требовать срочной замены жидкости и электролитов для устранения дегидратации, электролитной недостаточности и ацидоза. При отсутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется путем назначения углеводно-электролитных растворов внутрь. Эти растворы быстро всасываются, приготовить их легко. В 1 л воды растворяют 5 г (1 столовая ложка) поваренной соли, 5 г (1 столовая ложка) питьевой соды, 20 г (4 столовых ложки ) сахара. Гастролит содержит в 1 таблетке 0,03 г хлорида натрия, 0,075 г хлорида калия, 0,125 г бикарбоната натрия, а также 1,625 г декстрозы и 0,025 г сухого экстракта ромашки. Гастролит применяют в виде раствора: 2 таблетки препарата растворяют в 100 мл кипяченой воды. В первые 6 ч рекомендуется принять от 200 до 400 мл раствора. К парентеральному введению жидкости прибегают при более тяжелой диарее. Однако даже в тяжелых случаях (например, при эпидемической холере), когда вода и электролиты должны замещаться в значительных количествах, дополнительное назначение внутрь глюкозо-электролитных растворов может существенно дополнять стандартную терапию электролитными растворами. Заключение Диарея является симптомом многих заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. Следуя предлагаемым алгоритмам, построенным по принципу "от симптома к диагнозу", врач может установить у больного конкретную нозологическую форму заболевания и назначить этиотропное, патогенетическое или симптоматическое лечение. Литература: 1. Lipsky M.S., Adelman M. Chronic diarrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician 1993; 8(48):1461–6. 6. Екисенина Н.И. Лечебное питание при заболеваниях кишечника. – В кн.: Справочник по диетологии. М. Медицина. – 1981. – С. 235–251. 7. Williams A.J., Merrick M.V., Eastwood MA. Idiopathic bile acid malabsorption - a review of clinical presentation, diagnosis, and response to treatment. Gut 1991; 32(9):1004–6. 8. Awouters F., Megens A., Verlinden M., et al. Loperamide: Survey of studies on mechanism of its antidiarrheal activity. Dig Dis Sci 1993; 38(6):977–95. 9. Simon D.M., Cello J.P., Valenzuela J., et al. Multicenter trial of octreotide in patients with refractory acquired immunodeficiency syndrome-associated diarrhea. Gastroenterology 1995; 108(6):1753–60. 10. Парфенов А.И., Фазылов А.В., Полева Н.И. Стимулирующий эффект антагониста кальция форидона на всасывание, выявленный с помощью сегментарной перфузии тонкой кишки. Клин. мед. – 1994. – № 6. – С. 42–44. 11. Borsari G. L'effet therapeutique de l'anticalcique verapamil dans la diarrhee chronique. Communication preliminaire. Schweiz Med Wochenschr 1991; 121(31):1238–42. Источник: Русский Медицинский Журнал |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||