Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

    Е. Нурмухаметова
    E. Nurmukhametova

    Острый лейкоз - заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.
    Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы:

    • неустановленные (чаще всего);
    • наследственные:
    1. синдром Дауна
    2. синдром Блума
    3. анемия Фанкони
    4. атаксия-телеангиэктазия
    5. синдром Клайнфелтера
    6. несовершенный остеогенез
    7. синдром Вискотта - Олдрича
    8. лейкоз у близнецов
    • химические:
    1. бензол
    2. алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)
    • радиоактивное облучение
    • предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
    • вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

    В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов:

    • ОЛЛ у детей - 65 - 75%;
    • ОЛЛ у взрослых - 20 - 35%;
    • ОМЛ у пациентов моложе 55 лет - 40 - 60%;
    • ОМЛ у пациентов старше 55 лет - 20%.

    Классификация

    Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
    Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ - L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

    • М0 - недифференцированный ОМЛ;
    • М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;
    • М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
    • М3 - промиелоцитарный лейкоз;
    • М4 - миеломоноцитарный лейкоз;
    • М5 - монобластный лейкоз;
    • М6 - эритролейкоз;
    • М7 - мегакариобластный лейкоз.

    В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.
    Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование
    (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 - М5. С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.

    Распространенность

    ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 - 10 лет (пик в 3 - 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

    Клинические проявления

    Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

    Обследование пациентов

    Общий анализ крови: возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов; содержание лейкоцитов - от менее 1,0 • 109/л до 200 • 109/л, дифференцировка их нарушена, присутствуют бласты.
    Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
    Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.
    Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
    Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
    Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
    Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
    Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

    Лечение

    Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны быть как можно быстрее направлены для обследования и лечения в специализированные стационары.
    Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений
    .

    Факторы

    ОЛЛ

    ОМЛ

    Возраст

    Менее 1 года или более10 лет

    Более 60 лет

    Пол

    Мужской

    Мужской или женский

    Лейкоцитоз

    Более 50 • 109

    Более 50 • 109

    Поражение ЦНС

    Бласты в ликворе

    Бласты в ликворе

    Ремиссия

    Не достигнута после индукционной терапии

    Более 20% бластов в костном мозге после 1-го курса лечения

    Цитогенетика

    Филадельфийская хромосома

    Делеции или моносомия по 5 или 7 хромосомам; множественные хромосомные аномалии


    Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.
    Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам.
    Факторы,обусловливающие плохой прогноз при острых лейкозах, представлены в таблице.

    Токсичность терапии

    Ранняя токсичность включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии, печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения.
    Поздняя токсичность может проявляться поражениями различных органов:

    • сердце - аритмии, кардиомиопатии;
    • легкие - фиброз;
    • эндокринная система - задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие;
    • почки - снижение гломерулярной фильтрации;
    • психика - эмоциональные и интеллектуальные нарушения;
    • вторичные опухоли;
    • катаракта.

    Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения. Особого внимания требуют к себе такие проблемы, как задержка роста и эндокринные дисфункции у детей.

    Литература:

    Liesner RJ, Goldstone AH. The acute leukaemias. BMJ 1997;314:733-6.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.