Главная
страница
Энциклопедии
Б М Э
Литература для специалистов
Статьи
Анализы
Рефераты
Фотогалерея
Беременность
Все о сексе
Тесты онлайн
Книги
English articles
Медицинское оборудование
|
БОЛЕЗНЬ ГОШЕ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova
Б олезнь Гоше (БГ) - редкая наследственная патология, в основе которой лежит недостаточность фермента глюкоцереброзидазы, что ведет к накоплению глюкоцереброзидов в лизосомах клеток. Наиболее распространено это заболевание среди евреев ашкенази. Характерны такие клинические проявления, как анемия, поражение костей, гепатоспленомегалия; у части больных отмечается поражение центральной нервной системы. Выделяют три типа заболевания: 1-й - хронический висцеральный (взрослый), 2 - острый церебральный (инфантильный) и 3-й - подострый церебральный (ювенильный). В настоящее время на хромосоме 21 локализован ген, ответственный за синтез глюкоцереброзидазы. У пациентов c БГ были идентифицированы различные мутации этого гена, причем абсолютных корреляций между определенными мутациями и клиническими проявлениями заболевания не существует.
В статье представлен краткий обзор материалов конференции Национального института здоровья (NIH Technology Assessment Panel on Gaucher Disease), посвященной различным аспектам БГ - разработке новых подходов к изучению патогенеза, диагностике и лечению этой патологии. В конференции принимали участие эксперты в области педиатрии, терапии, акушерства и гинекологии, генетики, эндокринологии, молекулярной биологии. Была представлена обширная библиография по материалам MEDLINE.
Основные вопросы, которые были проанализированы на конференции, представлены ниже.
1. Каково естественное течение БГ и можно ли прогнозировать характер течения этого заболевания у конкретного больного?
Течение и исход заболевания достаточно хорошо известны в отношении 2-го типа. 3-й и, особенно, 1-й тип охарактеризованы недостаточно, так как отличаются большой вариабельностью исходов. Совершенно различное течение болезни отмечается даже у близнецов. Очевидно, имеет значение влияние совокупности генетических и негенетических факторов.
2. Какова роль молекулярных и ферментных тестов в выявлении больных и носителей в различных популяциях? Для подтверждения или исключения БГ используются различные ферментные тесты (например, анализ экстракта лейкоцитов или фибробластов). Единого общепринятого метода не существует. Ферментный анализ недостаточно надежен для прогнозирования течения заболевания или для выявления носителей болезни.
Более приемлем в этом отношении метод генотипирования (структурный анализ ДНК для выявления мутаций). Он позволяет точно выявлять носителей и с определенной степенью вероятности прогнозировать поражение нервной системы у конкретного пациента.
3. Каковы показания к лечению и приемлемые режимы терапии? Хотя общепринято, что пациенты с симптомами заболевания нуждаются в лечении, четких показаний к началу терапии не разработано. Неизвестно также значение профилактического лечения пациентов с доказанной ферментной недостаточностью, но без каких-либо клинических проявлений БГ.
При данном заболевании возможны следующие варианты лечения:
- • поддерживающая терапия (обезболивание, лечение переломов и т. д.);
- • трансплантация костного мозга;
- • заместительная терапия плацентарной или рекомбинантной глюкоцереброзидазой (при 1-м типе).
Что касается заместительной ферментной терапии, то существуют расхождения в отношении доз, частоты и метода введения препарата. Применяются дозы от 30 до 120 ед/кг в течение 4 нед. И хотя адекватное сравнение результатов, полученных различными исследователями, затруднено, все-таки очевидно, что большинство больных хорошо реагируют на низкие дозы фермента. Это важно в плане снижения стоимости лечения. Существует настоятельная необходимость в стандартизации терапевтических режимов и проведении кооперативного клинического исследования с целью сравнительной оценки их эффективности. Важна также дальнейшая разработка принципиально иных методов лечения (например, использование ингибиторов синтеза сфинголипидов, генотерапия и др.).
4. Каковы цели лечения и как должна проводиться оценка его эффективности?
Цель терапии при БГ - улучшение состояния здоровья и качества жизни больных. Необходимо проведение крупного кооперативного рандомизированного исследования, основными целями которого являлись бы:
- • оптимизация режимов лечения пациентов с клиническими проявлениями;
- • выяснение целесообразности ферментной терапии пациентов, не имеющих симптомов.
5. В каких случаях корреляции генотип - фенотип могут использоваться для консультации и лечения больных?
Обнаружено более 50 мутаций гена глюкоцереброзидазы. Четыре из них выявляются в 70% случаев БГ 1-го типа у евреев ашкенази и в 61% - в общей популяции. Хотя четких корреляций между той или иной мутацией и характеристиками заболевания нет, существуют все-таки некоторые общие закономерности:
- • гомозиготность по N370S обусловливает развитие 1-го типа болезни; поражение ЦНС при этом исключается; тяжесть заболевания может быть различной;
- • гетерозиготность по N370S связана с более тяжелым течением болезни, чем гомозиготность;
- • гомозиготность по L444P у шведов приводит к развитию БГ 3-го типа с поражением нервной системы, а среди японцев при этом поражения нервной системы не отмечается. Этот факт говорит о влиянии генетического фона на характер проявлений различных мутаций.
Отсутствие четких взаимосвязей генотип - фенотип затрудняет прогнозирование течения заболевания у конкретного больного и снижает ценность пренатальной диагностики.
6. Каковы направления будущих исследований? На конференции был намечен ряд принципиальных подходов к дальнейшему изучению БГ:
- • стандартизация номенклатуры;
- • разработка единой системы клинической оценки тяжести заболевания;
- • создание общенациональной базы данных;
- • проведение кооперативных контролированных клинических исследований с целью оптимизации терапии;
- • организация исследований, направленных на углубление знаний об обмене глюкоцереброзидазы. Таким образом, БГ ставит перед обществом ряд очень серьезных финансовых и этических проблем.
Литература:
NIH Technology Assessment Panel on Gaucher Disease Gaucher Disease: Current Issues in Diagnosis and Treatment. JAMA 1996;275:548-53.
Источник: Русский Медицинский Журнал
|
|
