Несмотря на большое влияние посттромботического синдрома на здоровье пациента и затраты на оказание медицинской помощи, в литераторе нет сообщений о продолжительных (более 7 лет) проспективных наблюдениях за изменениями гемодинамических и случаями хронической венозной недостаточности после лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) антикоагулянтами.
Franzeck и соавт. из Цюриха провели проспективное исследование, в котором в течение 12 лет наблюдали 58 пациентов (14 женщин, 44 мужчины среднего возраста 50,5 14,4 года) из группы невысокого риска с острым ТГВ, подтвержденным флебографией.
Все они получали консервативное лечение гепарином в течение 10 дней, после чего от 6 до 12 мес принимали coumarins. Так как ранее у них не было ТГВ, легочной эмболии (ЛЭ) и гиперкоагуляции, их отнесли в группу невысокого риска.
Исследования включали тщательное клиническое обследование (плетизмографическая оценка артериального притока, венозного объема и максимального венозного оттока), а также допплероэхокардиографию для выявления венозной обструкции и недостаточности клапана сердца. Анализировали результаты лечения пациентов и случаи рецидивов тромбоза.
Было получено согласие пациентов на проведение компрессионной терапии в области бедра или применение компрессионных чулок для икроножной мышцы. Определяли следующую локализацыию тромбоза: икроножные вены 28%, вены икроножной мышцы и бедра - 45%, вены икроножной мышцы и бедра + вены таза — 14%, вены бедра - 2%, вены таза - 3%, вены бедра + вены таза - 8%. Все пациенты подвергались клиническому обследованию при поступлении в острой стадии, затем через 3, 6 мес и 1 год. Далее обследование в клинике проводилось с интервалом 1 год, вплоть до 5 лет, последнее посещение имело место через 12 лет.
Р е з у л ь т а т ы . Через 12 лет от начала включения ис следовния 11 пациентов были исключены из них по причине отъезда, нежелания участвовать в дальнейшем исследовании или из-за возникновения новых сопутствующих заболеваний, а 8 человек умерли, 2 из них от РЕ (эмболии легких?). Полностью наблюдение удалось провести у 39 пациентов, из них у 13 был тромбоз икроножной мышцы, а у 26- многоуровневый и/или проксимальный тромбоз. Рецидивы тромбоза наступили у 24% из 58 пациентов через 6-58 мес после включения в исследование и всегда после прекращения лечения coumarin; 2 пациента, которые умерли от РЕ, были включены в эту группу с рецидивом ТГВ. Через 12 лет после острого приступа тромбоза нормальные клинические показатели нижних конечностей отмечались у 64% из 39 пациентов. Слабая хроническая венозная недостаточность (ХВН) 1 стадии только с дискетным отеком и признаками гиперемии вне стоп без трофических поражений была обнаружена у 28% пациентов, умеренная II стадия ХВН с выраженной гиперемией периферийных вен и трофическими изменениями, такими как отеки, гиперпигментация и липодерматосклероз, но без изъявлений вен-у 5% пациентов, тяжелая форма ХВН III стадии с венозными изъязвлениямитолько у 1 пациента. Все кожные изменения развились между вторым и четвертыми годами, затем изменений в клиническом состоянии не происходило. После тромбоза вен икроножной мышцы были обнаружены лишь небольшие кожные изменения. Среди 26 пациентов с многоуровневым или проксимальным тромбозом у 54% не было обнаружено посттромботических изменений, у 34% были лишь небольшие поражения кожи (1 стадия), а у 8% наблюдались заметные изменения (II стадия); только у 1 пациента возникла язва после визита через 4 года. Через 12 лет только 23% пациента с изолированным тромбозом вен икроножной мышцы регулярно пользовались компрессионной терапией; при многоуровневом или проксимальном тромбозе лучше соблюдали режим лечения 77% пациентов. Через 12 лет из всех пациентов, которые регулярно применяли компрессионную терапию, ни у кого не было постромботических симптомов (или совсем незначительные).
Хотя средний максимум венозного оттока значительно сократился через 12 лет после острого приступа по сравнению с другой ногой значительное улучшение наблюдалось уже через 6 мес.
Реканализация тромбоза вен икроножной мышцы была обнаружена при доплероэхографии через 3 мес, а 64% многоуровневых тромбозов были реканализированы полностью или частично через год; у 69% пациентов отмечалась недостаточность клапана сердца.
З а к л ю ч е н и е. Это исследование показывает низкую частоту возникновения посттромботического синдрома после введения антикоагулянтов и регулярной компрессионной терапии; однако частота рецедивов в 24% случаев свидетельствует о том, что прогноз после ТГВ не кажется благоприятным, даже у пациен тов группы невысокого риска.