Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование


    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ

    Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты

    Визуализация аорты

    • чреспищеводная эхокардиография
    • компьютерная томография с введением контрастного вещества
    • магнитный резонанс
    • аортография

    Подтверждение наличия расслаивающей аневризмы аорты

    Хирургическое лечение:
    • метод выбора при остром проксимальном расслоении
    • острое расслоение в дистальном отделе при наличии осложнений

    Медикаментозное лечение:
    • метод выбора при неосложненном дистальном расслоении
    • стабильное изолированное расслоение дуги аорты
    • стабильное хроническое расслоение (неосложненное расслоение давностью 2 нед и более)

    П р и м е ч а н и е: Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты возникает на основании данных анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. К острой относят расслаивающую аневризму давностью менее 2 нед, к хронической – существующую более длительное время. Среди осложнений этого состояния – прогрессирование поражения с вовлечением жизненно важных органов или конечностей, разрыв или угроза разрыва (например, формирование мешотчатой аневризмы), регургитация в аортальном клапане (встречается очень редко), ретроградное распространение расслоения на восходящую аорту, невозможность контролировать боль и АД медикаментозно, синдром Марфана. К проксимальной относят расслаивающую аневризму с вовлечением восходящего отдела и дуги аорты, к дистальной – локализующуюся ниже отхождения левой подключичной артерии.

    Симптомы заболевания:

    • во многом зависят от локализации поражения;
    • характерно внезапное начало с появления сильной “разрывающей” боли;
    • боль чаще всего локализуется за грудиной, в межлопаточной области, в пояснице (характерно изменение ее локализации по мере прогрессирования расслоения);
    • возможна потеря сознания;
    • выявляются как гипертония, так и гипотония (следует предварительно убедиться, что АД не определяется на сосуде, вовлеченном в процесс расслоения);
    • при надклапанной локализации поражения возможно появление регургитации в аортальном клапане (в тяжелых случаях приводящей к сердечной недостаточности), тампонады сердца;
    • дефицит пульса, снижение амплитуды пульсации на сосудах, вовлеченных в разрыв;
    • возможно появление симптомов ишемии миокарда, головного и спинного мозга, конечностей, органов брюшной полости.

    Рентгенография грудной клетки:

    • находки неспецифичны, часто не помогают диагностике;
    • возможно расширение тени аорты (иногда с наличием характерного выпячивания в месте расслоения), реже средостения, появление жидкости в плевральной полости (чаще слева);
    • нормальная рентгенограмма диагноза не исключает.

    ЭКГ в 12 отведениях:

    • при отсутствии характерных изменений можно исключить ишемию миокарда как причину боли в грудной клетке;
    • наличие изменений, характерных для инфаркта миокарда (чаще нижней локализации), расслаивающую аневризму аорты не исключает.

    Методы визуализации аорты:

    • выбор метода во многом зависит от возможностей и опыта;
    • чреспищеводная эхокардиография особенно показана при нестабильном состоянии больного (может быть быстро выполнена у постели больного, а также в операционной непосредственно перед оперативным вмешательством, не требует прекращения мониторного наблюдения и проводимых терапевтических мероприятий);
    • компьютерную томографию с введением контрастного вещества можно использовать в
    случае, если чреспищеводная эхокардиография недоступна;
    • магнитный резонанс чаще применяют у больных, чье состояние стабильно, при хронической форме заболевания;
    • аортографию используют в случаях, когда определенный диагноз не был установлен с помощью указанных выше исследований.

    Методы медикаментозного лечения:

    • к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда;
    • желаемый уровень систолического АД – 100 – 120 мм рт. ст. или самый низкий уровень, не вызывающий ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией;
    • для быстрого снижения высокого АД прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина при обязательном одновременном применении
    b-блокатора;
    • для быстрого снижения сократимости миокарда производят внутривенное введение
    b-блокаторов в возрастающей дозе до достижения ЧСС 50 – 60 в 1 мин (пропранолол – по 1 мг через 3 – 5 мин до достижения эффекта или до общей дозы 0,15 мг/кг с повторением через 4 – 6 ч по 2-6 мг; эсмолол – болюс 30 мг, далее инфузия 3-12 мг/мин);
    • обеих целей можно добиться при помощи лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 мин, далее 20 – 80 мг каждые 10 – 15 мин до максимальной дозы 300 мг, в качестве поддерживающей меры – инфузии 2 – 20 мг/мин);
    • при противопоказаниях к
    b-блокаторам можно использовать антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем);
    • прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь или под язык может привести к быстрому снижению АД даже в рефрактерных случаях, однако сопряжено с риском возникновения рефлекторной тахикардии, по-видимому, эти средства не следует назначать без предварительного введения
    b-блокатора;
    • при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения АД наиболее эффективным может быть внутривенное введение ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента (эналаприл 0,625 – 5 мг каждые 4 – 6 ч);
    • при клинически значимой гипотонии необходимо быстрое внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях проводится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее норадреналина; допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

    Хирургическое лечение:

    • при подозрении на разрыв аорты, а также на тампонаду сердца необходимо как можно быстрее доставить больного в операционную;
    • срочность и целесообразность оперативного вмешательства зависят от локализации поражения, давности возникновения расслоения и наличия осложнений
    .



    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.