Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСХОЖДЕНИЕ РАНЫ ПРИ СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ

    LA. Bouvy

    Несмотря на улучшение операционных техник и предоперационного ухода, расхождение ран после срединных лапаротомий происходит в 0,2 - 10% случаев, что приводит к увеличению продолжительности госпитализации и повышению смертности. Расхождение раны часто можно предотвратить наложением поддерживающих швов.
    J. Makela и соавт. предприняли попытку выяснить, какие факторы предрасполагают к расхождению ран и в какой ситуации применение предупредительных мер оправдано. Был проведен ретроспективный анализ данньк 48 пациентов университетской клиники Оулу в Финляндии, у которых произошло расхождение краев раны после срединной лапаротомий, выполненной в период с 1989 по 199
    2 г.
    Авторы сравнивали эту группу с контрольной, подобранной по возрасту, полу и показаниям к операции. Пациентам контрольной группы операция бьла выполнена в этот же период времени.
    Особое внимание уделяли состоянию питания ( его считали плохим при наличии гипоальбуминемии менее 35 г/л - и потере массы тела более 5 кг за прошедшие 6 мес), ожирению (индекс массы тела более 27 кг/м2), желтухе (уровень билирубина в сыворотке более 50 ммоль/л при норме 2-20 ммоль/л) и анемии (уровень гемоглобина менее 110 г/л)
    . Наличие перитонита устанавливали посредством посевов внутрибрюшной жидкости или крови. Если явно наблюдался гной, делали вывод о наличии раневой инфекции. Регистрировали длительность госпитализации, диагноз, время операции и процедур, факторы, влияющие на послеоперационное внутрибрюшное давление и смертность. Большую часть операций составили обширные желудочно-кишечные резекции, холецистэктомии, диагностические лапаротомии, наложения анастомозов и фундопликаций по Nissen. Факторами, приводящими к повышению давления, считали кашель, требующий назначения медикаментов, паралич кишечника, длящийся более 5 дней, послеоперационную рвоту и задержку мочи, требующую катетеризации. Были проверены протоколы вскрытии.
    Расхождение краев раны происходило в среднем через
    8+2 дня (3 13). Причины были следующими: прорезывание швов через ткани (40 раз), разрыв лигатур (7 раз) и развязывание узла (1 раз). Во всех случаях расхождений выполняли повторную операцию, при которой фасцию стенки живота вновь восстанавливали с помощью непрерывных (40 раз) или узловых (8 раз) швов из резорбируемого материала, в 28 случаях были наложены металлические поддерживающие швы. У 2 пациентов снова произошло расхождение, после чего были наложены поддерживающие швы. 2 пациента скончались в течение 30 дней в больнице и 3 - в течение 90 дней после выписки. Продолжительность пребывания в больнице составляла в среднем 25+15 дней. У 7 пациентов развилась раневая грыжа.
    Способ, которым была сформирована контрольная группа, безусловно, может быть подвергнут критике, и все же отмечались значительные различия между группой пациентов, у которых произошло расхождение краев раны, и контрольной.
    Так, в группе пациентов, у которых произошло расхождение крааев раны, гипоальбуминурия наблюдалась у 31 (65%) пациента
    против 10 (21%) в контрольной группе, анемия - соответственно у 18 (38%) и 5 (10%) пациентов, плохое состояние питания - у 10 (21%) против 2 (4%), хроническое заболевание легких - у 12 (25%) против 4 (8%), экстренная операция потребовалась 19 (40%) против 9 (19%). При наличии 0, 1,2, 3, 4 и 5 факторов риска частота расхождений ран составляла соответственно 17, 19, 29, 58, 75 и 89%! Между обеими группами не было явных различий после первичной операции в способе закрытия брюшины, фасции или стенки живота, а также в лабораторных показателях, за исключением приведенных выше.
    Авторы подчеркивают, что закрытие брюшины абсолютно не влияет на прочность брюшной стенки и ведет лишь к образованию большего количества спаек. При закрытии предпочтение следует отдать непрерывному монофильному абсорбируемому шву. Послеоперационные факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, в группе пациентов с расхождениями краев раны наблюдались в 4 - 5 раз чаще, чем в контрольной. Длительность госпитализации составляла, как уже говорилось выше, 25+15 дней (против 11+6 дней в контрольной группе), а затраты соответственно $10523 против $4512. В контрольной группе только 1 пациент умер после выписки, и в этой группе не наблюдалось раневых грыж.
    В целях предупреждения расхождения
    краев раны авторы рекомендуют предоперационные физиотерапевтические процедуры и запрещение курения в течение нескольких недель до операции для предотвращения или ослабления послеоперационного кашля, а если он все же возникает, необходимо адекватное назначение медикаментов. При простатизме можно рекомендовать перед обширным абдоминальным вмешательством выполнить эндорезекцию простаты. Пациентам, имеющим 3 или более факторов риска, следует наложить поддерживающие швы. Вместо стальных, захватывающих все слои стенки швов авторы рекомендуют накладывать узловые полиглюконатные швы с использованием лигатуры № 1 и иглы 65 мм на расстоянии 5 см друг от друга через все слои раны, за исключением брюшины и кожи. Для предотвращения некроза необходимо тщательно следить за тем, чтобы узлы не были затянуты слишком туго.

    Литература:

    Makela JT, Kiviniemi H, Juvonen Т, Laitinen S. Factors influencing wound dehiscence after midline laparotomy. Am J Surg 1995;170:387-90.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.