Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПУТЕМ РАСШИРЕННОЙ МИЭКТОМИИ И РЕКОНСТРУКЦИИ ПОДКЛАПАННОГО АППАРАТА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

    S.Berreklouw

    Характерной чертой гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является асимметричная гипертрофия базальной части межжелудочковой перегородки. Частичная миотомия (миэктомия) представляется методом выбора, позволяющим добиться уменьшения величин градиента давления в выходном тракте и выраженности симптомов у этих больных. Для устранения обструкции путей оттока успешно используют замену митрального клапана. Однако в связи с отдаленными осложнениями этот подход не может быть рекомендован в качестве основного. Для того, чтобы свести до минимума степень риска возникновения стойкой обструкции оттока после простой миэктомии, недавно была применена комбинация миэктомии и пликации митрального клапана. Этот прием обеспечивает одновременный доступ к двум из основных компонентов обструкции путей оттока левого желудочка: к гипертрофированной перегородке и стовркам митралььного клапана. Третий компонент, подклаппаный апарат, большей частью игнорировался, вероятнее всего, в связи с тем, что его роль в создании систолического переднего движения (СПД) митрального клапана долгое время не была определена.
    F. Schoendube и соавт. описали методику модифицированной и расширенной миэктомии в сочетании с реконструкцией подклапанного аппарата митрального клапана путем частичного иссечения и восстановления подвижности сосочковых мышц.
    58 больным в возрасте от 15 до 73 лет (средний возраст 49 лет; 38 (66%) мужчин) с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии была выполнена операция с целью уменьшения величин градиента давления в путях оттока левого желудочка. Самыми распространенными симптомами были отдышка и стенокардия, 44% больных сообщали о частых приступах головокружения и вертиго, а у одной трети пациентов в анамнезе было 1 - 2 приступа обморочного состояния.
    У 10 больных была значительно выражена болезнь коронарных артерий, и им
    было одновременно произведено шунтирование.
    Градиент давления в путях оттока левого желудочка до операции составлял 79 мм рт. ст. и возрастал до 147 мм рт. ст. во время провокационных проб. У двух третей больных наблюдалась митральная регургитация легкой и срдней тяжести.
    Успех стандартной миэктомии, очевидно, ограничен из-за технических трудностей, не позволяющих хирургу адекватно оценить распространенность гипертрофии межжелудочковой перегородки, что ведет к недостаточной резекции или перфорации субаортальной межжелудочковой перегородки, в результате чего возникает дефект межжелудочковой перегородки. Чтобы расширить поле зрения хирурга и обеспечить выполнение полной продольной резекции, в самую глубокую точку гипертрофированной межжелудоковой перегородки вставляют острый ретрактор с тремя крючками и затем продвигают его вперед. Тщательный осмотр подклапного аппарата митрального клапана во время операции показывает, что при гипертрофической кардиомиопатии сосочковые мышцы не только гипертрофированы, но и недостаточно хорошо прикреплены к боковой стенке желудочка и, таким образом, интенсивно тянут передние створки митрального клапана в противоположную от перегородки сторону или по край ней мере в струю путей оттока с высокой скоростью кровотока.
    Следовательно
    , с хирургической точки зрения, неправильное расположение сосочковых мышц, по-видимому, является типичным и существенным компонентом СПД митрального клапана и, таким образом, в каокй-то мере ответственно за обструкцию путей оттока левого желудочка. Восстановление подвижности до верхушки левого желудочка и иссечение гипертрофированных участков, в том числе и трабекул, ведут к значительному физиологическому восстановлению их анатомической позиции в левом желудочке, что позволяет створкам митрального клапана уклонятся от высокоскоростного кровотока, наблюдаемого в путях оттока.
    Через 6 мес после операции было осуществлено раннее контрольное обследование больных.
    Период отдаленного наблюдения составил в общей сложности 406 больных/лет (от 1 до 174 мес, в среднем
    84 мес). Гемодинамическое исследование, проведенное через 6 мес после операции, показало достоверное снижение конечно-диастолического давления в левом желудочке с 19 мм рт. ст. до операции до 14 мм рт. ст. после операции (р < 0,01).
    Одновременная регистрация величин внутрижелудочкового и аортального систолического давления показала, что у 70% больных градиент давления в сотоянии покоя составлял 0 мм рт. ст., а у остальных 30% -от 5 до 27 мм рт. ст., причем средняя величина градиента давления после операции
    равняласьь 5 мм рт. ст.
    Во время провокационных проб данные величины были незначительно выше, в среднем 16 мм рт. ст. Периоперационная летальность (в первые 30 дней) составляла 0"о. Все периоперационные осложнения носили нелетальный характер и не вызывали
    заболеваний в отдаленном периоде. До операции 70% (52 из 58) относились к III или IV функциональному классу. Через 6 мес у 93% больных (у 52 из 58) был определен 1 или II функциональный класс; у 31 (53%) больного наблюдалось улучшение на два или три функциональных класса.
    В период наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая внезапной смерти. Годовая смертность составила 1,4% (из 56 больных умерли 7), выживаемость через 10 лет после операции - 86%. У 24 больных до операции можно было произвести измерение толщины межжелудочковой перегородки, она составля ла от 15 до 33 мм. После операции толщина перегородки могла быть измерена у 49 из 50 больных во время самого последнего контрольного обследования. Она варьировала от 8 до 22 мм. Непосредственое сравнение больных, у которых измерения были выполнены оба раза, показало достовеное уменьшение толщины перегородки. У всех больных до операции наблюдалось значительно выражение СПД митрального клапана с длительным контактом митрального клапана с перегородкой (3
    /4+). Из 49 больных, обследованных после операции, у 5 было незначительное СПД (1+); у остальных 90% больных, наблюдавшихся в течение длительного времени, СПД отсутствовало. Допплерэхографическое исследование не выявило ускорения кровотока на среднем уровне полости или в выходном тракте у всех этих больных; следовательно, в состоянии покоя отсутствовала стойкая обструкция путей кровотока.
    Хирургическая коррекция гипертрофической обструктивной кардиомиопатии путем расширенной миэктомии и реконструкции подклапанного аппарата митрального клапа была связана со значительным улучшением гемодинамики и клинического состояния больных, что подтвердили результаты динамического наблюдения. Градиент давления в выходном тракте левого желудочка уменьшился с 79 до 5 мм рт. ст., а во время провокационных проб он был низким, либо не был связан с клиническим состоянием больного. 85% выживших в конце периода наблюдения были отнесены к 1 или II функциональному классу, тогда как до операции у 70% больных определялся III или IV функциональный класс.

    Литература:

    Schoendube FA.Klues HG, Reith S, Flachskampf FA, Hanrath P, Messmer BJ, Long-term clinical and echocardiographic follow-up after surgical correction of hypertropic obstructive cardiomyopathy with extended myectomy and reconstruction of the subvalvular mitral apparatus.

    Circulation 1995;92[suppl ll]:ll122-7.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.