Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    юридическая консультация Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПУТЕМ РАСШИРЕННОЙ МИЭКТОМИИ И РЕКОНСТРУКЦИИ ПОДКЛАПАННОГО АППАРАТА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

    S.Berreklouw

    Характерной чертой гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является асимметричная гипертрофия базальной части межжелудочковой перегородки. Частичная миотомия (миэктомия) представляется методом выбора, позволяющим добиться уменьшения величин градиента давления в выходном тракте и выраженности симптомов у этих больных. Для устранения обструкции путей оттока успешно используют замену митрального клапана. Однако в связи с отдаленными осложнениями этот подход не может быть рекомендован в качестве основного. Для того, чтобы свести до минимума степень риска возникновения стойкой обструкции оттока после простой миэктомии, недавно была применена комбинация миэктомии и пликации митрального клапана. Этот прием обеспечивает одновременный доступ к двум из основных компонентов обструкции путей оттока левого желудочка: к гипертрофированной перегородке и стовркам митралььного клапана. Третий компонент, подклаппаный апарат, большей частью игнорировался, вероятнее всего, в связи с тем, что его роль в создании систолического переднего движения (СПД) митрального клапана долгое время не была определена.
    F. Schoendube и соавт. описали методику модифицированной и расширенной миэктомии в сочетании с реконструкцией подклапанного аппарата митрального клапана путем частичного иссечения и восстановления подвижности сосочковых мышц.
    58 больным в возрасте от 15 до 73 лет (средний возраст 49 лет; 38 (66%) мужчин) с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии была выполнена операция с целью уменьшения величин градиента давления в путях оттока левого желудочка. Самыми распространенными симптомами были отдышка и стенокардия, 44% больных сообщали о частых приступах головокружения и вертиго, а у одной трети пациентов в анамнезе было 1 - 2 приступа обморочного состояния.
    У 10 больных была значительно выражена болезнь коронарных артерий, и им
    было одновременно произведено шунтирование.
    Градиент давления в путях оттока левого желудочка до операции составлял 79 мм рт. ст. и возрастал до 147 мм рт. ст. во время провокационных проб. У двух третей больных наблюдалась митральная регургитация легкой и срдней тяжести.
    Успех стандартной миэктомии, очевидно, ограничен из-за технических трудностей, не позволяющих хирургу адекватно оценить распространенность гипертрофии межжелудочковой перегородки, что ведет к недостаточной резекции или перфорации субаортальной межжелудочковой перегородки, в результате чего возникает дефект межжелудочковой перегородки. Чтобы расширить поле зрения хирурга и обеспечить выполнение полной продольной резекции, в самую глубокую точку гипертрофированной межжелудоковой перегородки вставляют острый ретрактор с тремя крючками и затем продвигают его вперед. Тщательный осмотр подклапного аппарата митрального клапана во время операции показывает, что при гипертрофической кардиомиопатии сосочковые мышцы не только гипертрофированы, но и недостаточно хорошо прикреплены к боковой стенке желудочка и, таким образом, интенсивно тянут передние створки митрального клапана в противоположную от перегородки сторону или по край ней мере в струю путей оттока с высокой скоростью кровотока.
    Следовательно
    , с хирургической точки зрения, неправильное расположение сосочковых мышц, по-видимому, является типичным и существенным компонентом СПД митрального клапана и, таким образом, в каокй-то мере ответственно за обструкцию путей оттока левого желудочка. Восстановление подвижности до верхушки левого желудочка и иссечение гипертрофированных участков, в том числе и трабекул, ведут к значительному физиологическому восстановлению их анатомической позиции в левом желудочке, что позволяет створкам митрального клапана уклонятся от высокоскоростного кровотока, наблюдаемого в путях оттока.
    Через 6 мес после операции было осуществлено раннее контрольное обследование больных.
    Период отдаленного наблюдения составил в общей сложности 406 больных/лет (от 1 до 174 мес, в среднем
    84 мес). Гемодинамическое исследование, проведенное через 6 мес после операции, показало достоверное снижение конечно-диастолического давления в левом желудочке с 19 мм рт. ст. до операции до 14 мм рт. ст. после операции (р < 0,01).
    Одновременная регистрация величин внутрижелудочкового и аортального систолического давления показала, что у 70% больных градиент давления в сотоянии покоя составлял 0 мм рт. ст., а у остальных 30% -от 5 до 27 мм рт. ст., причем средняя величина градиента давления после операции
    равняласьь 5 мм рт. ст.
    Во время провокационных проб данные величины были незначительно выше, в среднем 16 мм рт. ст. Периоперационная летальность (в первые 30 дней) составляла 0"о. Все периоперационные осложнения носили нелетальный характер и не вызывали
    заболеваний в отдаленном периоде. До операции 70% (52 из 58) относились к III или IV функциональному классу. Через 6 мес у 93% больных (у 52 из 58) был определен 1 или II функциональный класс; у 31 (53%) больного наблюдалось улучшение на два или три функциональных класса.
    В период наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая внезапной смерти. Годовая смертность составила 1,4% (из 56 больных умерли 7), выживаемость через 10 лет после операции - 86%. У 24 больных до операции можно было произвести измерение толщины межжелудочковой перегородки, она составля ла от 15 до 33 мм. После операции толщина перегородки могла быть измерена у 49 из 50 больных во время самого последнего контрольного обследования. Она варьировала от 8 до 22 мм. Непосредственое сравнение больных, у которых измерения были выполнены оба раза, показало достовеное уменьшение толщины перегородки. У всех больных до операции наблюдалось значительно выражение СПД митрального клапана с длительным контактом митрального клапана с перегородкой (3
    /4+). Из 49 больных, обследованных после операции, у 5 было незначительное СПД (1+); у остальных 90% больных, наблюдавшихся в течение длительного времени, СПД отсутствовало. Допплерэхографическое исследование не выявило ускорения кровотока на среднем уровне полости или в выходном тракте у всех этих больных; следовательно, в состоянии покоя отсутствовала стойкая обструкция путей кровотока.
    Хирургическая коррекция гипертрофической обструктивной кардиомиопатии путем расширенной миэктомии и реконструкции подклапанного аппарата митрального клапа была связана со значительным улучшением гемодинамики и клинического состояния больных, что подтвердили результаты динамического наблюдения. Градиент давления в выходном тракте левого желудочка уменьшился с 79 до 5 мм рт. ст., а во время провокационных проб он был низким, либо не был связан с клиническим состоянием больного. 85% выживших в конце периода наблюдения были отнесены к 1 или II функциональному классу, тогда как до операции у 70% больных определялся III или IV функциональный класс.

    Литература:

    Schoendube FA.Klues HG, Reith S, Flachskampf FA, Hanrath P, Messmer BJ, Long-term clinical and echocardiographic follow-up after surgical correction of hypertropic obstructive cardiomyopathy with extended myectomy and reconstruction of the subvalvular mitral apparatus.

    Circulation 1995;92[suppl ll]:ll122-7.


    Источник: Русский Медицинский Журнал


    юридическая консультация



    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.