|
|
страница |
Трематодозы печени: описторхоз, клонорхоз А.М. Бронштейн, В.И. Лучшев Представлен обзор отечественных и зарубежных работ по трематодозам печени: описторхозу и клонорхозу. The paper reviews papers on trematoda infections of the liver (opisthorchiasis and clonorchiasis) published in Russia and foreign coutries. Opisthorchiasis and clonorchiasis are parasitic diseases of man and animals. The infections occur on ingestion of fresh-water fish infested with trematode parasites of the family Opisthorchiidae: Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini and Clonorchis sinensis. Opisthorchiasis and clonorchiasis affect about 17 million persons and some 350 million individuals residing in 13 countries and areas situated in the European region, South-East Asia and on the West Pacific Ocean Co ast are at risk for the infections. The clinical manifestations of opisthоrchiasis and clonorchiasis are due to infestation of the bile ducts of the liver and pancreas with these helminths. There is an association of opisthorchiasis and clonorchiasis with the development of cholangiacarcinoma and cholelithiasis. Opisthorchiasis and clonorchiasis are treated with praziquantel.А.М. Бронштейн д.м.н., зав. клиническим отделом Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ; профессор кафедры инфекционных болезней и тропической медицины РГМУ. В.И. Лучшев д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и тропической медицины РГМУ, Москва Prof. A.M. Bronstein, MD. Head of Clinical Department, Martsinovsky Institute of Medical Parasitology & Tropical Medicine; Department of Infectious Diseases & Tropical Medicine, RSMU. Prof. V.I. Luchshev, MD. Head, Department of Infectious Diseases & Tropical Medicine, RSMU. Т рематоды печени (или сосальщики, двуустки) относятся к семейству Opisthorchiidae (Opisthorchis feli-neus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis ). Заражение происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы. Заболеванием поражено около 17 млн человек, а риску заражения подвержено около 350 млн человек, проживающих в 13 странах. Эти инвазии оказывают существенное влияние на здоровье людей и экономику, увеличивая заболеваемость и приводя к потере трудоспособности. В последние годы повысилась частота заболеваний и улучшился эпидемиологический надзор за ними; одновременно с этим изменились эпидемиологические особенности инвазии под влиянием бедности, загрязнения внешней среды и роста численности населения. Повысилась информированность населения о трематодозах печени и об их связи с желчнокаменной болезнью, холангиокарциномой и другими тяжелыми заболеваниями печени. Признание того факта, что данные инвазии представляют серьезную проблему здравоохранения эндемичных регионов, является в настоящее время стимулом для разработки и осуществления эффективной стратегии борьбы с этими заболеваниями [1] .Для населения России негативный эффект описторхоза усугубляется его преимущественным распространением в северных, в том числе приполярных, районах, зонах нового промышленного освоения и проживания народностей Севера, где отмечаются запаздывание социально-гигиенических мероприятий, относительно низкий уровень инфраструктуры здравоохранения, высокая детская смертность, распространены другие инфекционные заболевания, алкоголизм. Эпидемиология В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus, распространен преимущественно на территориях бассейнов Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов низкой интенсивности на притоках Енисея, в бассейне Урала, Северной Двины [2]. Очаги клонорхоза (возбудитель C. sinensis ) в России находятся в бассейне Амура. В странах Восточно-Азиатского региона (КНР, Таиланд, Южная Корея, Лаос, Вьетнам и др.) имеются очаги трематодозов печени, возбудителями которых являются O. viverrini и C. sinensis [1]. Точно определить истинный уровень пораженности населения трематодозами печени достаточно сложно, поскольку ранние стадии инвазии в большинстве случаев протекают без клинических проявлений, а в хронической стадии клиническая симптоматика неспецифична и ее обычно оценивают как следствие болезней, имеющих другую этиологию, если не проводится специальное клинико-паразитологическое обследование [3 – 7]. Эпидемиологические детерминанты описторхоза и клонорхоза, связанные с пищей и питанием Распространенность трематод семейства Opisthor- chiidae и их промежуточных хозяев в окружающей среде значительно превышает масштабы заболеваемости людей этими инвазиями. Специфические этнические или традиционные особенности поведения, связанные с пищей и питанием, определяют характер распространения и уровень пораженности населения эндемичных очагов. При вывозе рыбы заражение возможно и за пределами этих очагов. Употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы обычно распространено в районах, расположенных вблизи водоемов. В частности, на северо-востоке Таиланда в районах, расположенных вблизи реки Меконг на границе с Лаосом, где проживают этнические лаосцы, заражение O.viverrini обычно происходит при употреблении в пищу блюда "koi-pla", приготовляемого из сырого рыбного фарша, смешанного с чесноком, лимонным соком, рыбным соусом, перцем и рисом. Сыроедение относительно широко распространено среди лаосцев, в то время как тайцы, камбоджийцы и китайцы, проживающие в этих же районах, блюда из сырой рыбы используют в пищу значительно реже. В Корее, Китае и Вьетнаме также относительно широко распространены блюда из сырой рыбы, что ведет к заражению клонорхозом. В частности, в некоторых районах Кореи блюдо, состоящее из сырой рыбы, смешанной с острой пастой из бобов, вместе с рисовой водкой считается полезной пищей, особенно для мужчин [7 – 9]. Патогенез, клиническое течение Имеются некоторые различия в биологических и эпидемиологических особенностях описторхоза и клонорхоза, в то же время существенных различий в патогенезе, клинических проявлениях и лечении не отмечается. В клиническом течении описторхоза и клонорхоза выделяют острую и хроническую стадии. У большинства больных клинические проявления в ранней стадии отсутствуют или отмечается лишь эозинофилия.
Острая стадия с клиническими проявлениями развивается обычно у лиц, приехавших в очаг из неэндемичных по описторхозу районов. У местного населения болезнь имеет, как правило, первично-хроническое течение. В частности, острый описторхоз практически не наблюдается у коренных народностей Севера (ханты, манси ), пораженность которых хроническим описторхозом в некоторых очагах достигает 100% [4]. Ранняя стадия. Основным является токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых личинками гельминтов при их миграции и созревании. К настоящему времени не установлено связи между развитием острой стадии с клиническими проявлениями и количеством яиц трематод в фекалиях. В фекалиях больных в острой стадии, как правило, обнаруживается небольшое число яиц гельминтов. Ранняя стадия характеризуется отечностью, пролиферацией и десквамацией эпителия желчных протоков, его метаплазией с образованием бокаловидных клеток и мелких железоподобных образований, выделяющих в желчь большое количество слизи [11]. Инкубационный период в среднем 2 – 3 нед. Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны – от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Стертая форма ограничивается субфебрилитетом, незначительной эозинофилией при нормальном содержании лейкоцитов. Болезнь начинается внезапно. Основные клинические проявления в острой стадии – лихорадка и боли в правом подреберье. Лихорадка имеет постоянный, послабляющий или неправильный тип, держится 1 – 3 нед с максимумом до 39оС и выше. Эозинофилия 20 – 40%, иногда до 70% на фоне лейкоцитоза до 20 – 60 тыс. и умеренного повышения СОЭ. Максимальных значений она обычно достигает ко 2 – 3-й неделе, затем постепенно снижается, но еще и к концу 3 – 4-го месяца количество эозинофилов может превышать исходное. Наиболее высокий лейкоцитоз наблюдается обычно к концу 2-й недели, затем он постепенно снижается. В острой стадии могут отмечаться билирубинемия, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы. В ряде случаев отмечается поражение легких по типу астмоидного бронхита с мигрирующими инфильтратами. Дифференциальную диагностику в острой стадии часто приходится проводить с вирусным гепатитом. Основными симптомами, отличающими описторхоз и клонорхоз от вирусного гепатита, являются: острое начало, обычно без продромального периода, длительная сильная лихорадка, короткий период относительно слабо выраженной желтухи, боли в правом подреберье и лейкемоидно-эозинофильная реакция [8, 12]. Хроническая стадия cвязана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Между органами дуоденохоледохопанкреатической зоны имеется тесная взаимосвязь. Поэтому, хотя гельминты локализуются лишь в протоках печени и иногда поджелудочной железы, характерной для трематодозов печени является патология и остальных органов этой зоны. Основными патологическими процессами являются хронический пролиферативный холангит и каналикулит поджелудочной железы, сопровождающийся различной степенью фиброза этих органов. В патогенезе диффузной холангиоэктазии и ретенционных каналикулоэктазов поджелудочной железы имеют значение гиперпластические и воспалительно-склеротические процессы в стенке ампулы большого дуоденального сосочка и в устье главного панкреатического протока. Характерным является также развитие стриктур термального отдела холедоха и пузырного протока [11, 13, 14]. В патогенезе этих инвазий играет роль повышение активности проколлагенпролилгидроксилазы в печени, что ведет к увеличению синтеза коллагена и соответственно к развитию фиброза, а также к нарушению синтеза липидов и желчных кислот, а это в свою очередь способствует развитию холелитиаза [15, 16]. Клинически описторхоз и клонорхоз проявляются преимущественно симптомами хронического холецистита, дуоденита и панкреатита. Ведущими симптомами являются боли в верхней половине живота, преимущественно в правом подреберье, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, сухость и горечь во рту и др. Часто при длительном течении развиваются депрессия с тревожно-ипохондрическим синдромом, гельминтофобия, "уход в болезнь". В ряде случаев течение болезни может быть тяжелым и сопровождаться обструкцией желчных протоков, развитием желтухи, рецидивирующего холангита, абсцессов печени, острого панкреатита и желчного перитонита [13, 17]. Особо важна роль описторхоза и клонорхоза в канцерогенезе. Многочисленные исследования показали связь описторхоза и клонорхоза с опухолями гепатобилиарной системы, прежде всего с холангиокарциномой. На территории России число заболеваний первичным раком печени наиболее высоко в Тюменской области, где также наиболее высок и уровень пораженности населения описторхозом. Имеются также наблюдения, свидетельствующие о возможном влиянии этих гельминтозов на развитие рака поджелудочной железы и пузырного протока. В настоящее время механизм канцерогенеза объясняют синергизмом действия трематод, вызывающих аденоматозные изменения в органах желчевыделительной системы, и экзогенных канцерогенов, в частности нитрозаминов, содержащихся в пищевых продуктах. Считается, что развитие холангиокарциномы представляет собой многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста [1].
Диагностика В основе патологии при трематодозах печени лежат изменения органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, в связи с чем для диагностики используются клинико-инструментальные методы, применяемые для обследования больных с гастроэнтерологическими заболеваниями. Наибольшее распространение имеют рентгенологические методы (холецистохолангиография), ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. По данным клинико-инструментального обследования, для трематодозов печени характерны снижение выделительной функции печени, дискинетические расстройства желчного пузыря, ухудшение его концентрационной функции, расширение желчных протоков [18, 19]. Алгоритм диагностики трематодозов печени: описторхоза и клонорхоза
* боли в животе, Определение факторов риска: 1. Географический (проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге). Паразитологическое исследование: * копроовоскопия, Диагноз подтвержен Я Лечение Паразитологическое подтверждение диагноза становится возможным на 4-й неделе после заражения, когда в дуоденальном содержимом и в фекалиях появляются яйца гельминтов, что подтверждается при копроовоскопии и исследовании дуоденального содержимого. Имеющиеся в настоящее время иммунологические методы диагностики описторхоза и клонорхоза недостаточно специфичны и чувствительны, и их иногда целесообразно использовать лишь как дополнение к паразитологическим методам. Паразитологическая диагностика, основанная на исследовании и выявлении яиц гельминтов в фекалиях и/или в дуоденальном содержимом, является в настоящее время единственным средством подтверждения диагноза [1]. – клинико-инструментальные, Лечение Лечение описторхоза и клонорхоза должно быть комплексным и наряду со специфическими препаратами включать патогенетическое лечение. В острой стадии при тяжелом течении проводится десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Клиника хронической стадии обусловлена главным образом поражением органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, поэтому проводится комплексная терапия в соответствии с общими принципами лечения больных гастроэнтерологического профиля и используются средства, применяемые в гастроэнтерологии и гепатологии, в частности желчегонные, ферментные препараты, средства, влияющие на тонус и моторику желудочно-кишечного тракта; диетотерапия. Химиотерапия празиквантелом описторхоза и клонорхоза
В настоящее время единственным средством для специфической терапии описторхоза и клонорхоза является празиквантел (производное изохинолина ). Лечение описторхоза и клонорхоза проводят празиквантелом в суточной дозе 40 – 75 мг на 1 кг массы тела, назначаемой в 2 – 3 приема( см. таблицу). Контроль эффективности химиотерапии проводят путем копроовоскопии и/или исследования дуоденального содержимого через 3 – 6 мес после лечения. Меры предосторожности. Празиквантел не следует назначать при цистицеркозе глаз, так как при гибели гельминта возможно развитие слепоты. Побочные реакции более вероятны и/или носят более выраженный характер у больных с интенсивной инвазией. При лечении больных в острой стадии гельминтозов возможны реакции, связанные с аллергизирующим действием продуктов распада паразитов, что в ряде случаев требует дополнительного назначения стероидных гормонов [1, 22, 23]. Хотя опыты на животных не продемонстрировали негативного влияния празиквантела на беременных или плод, празиквантел не следует назначать в первые 3 мес беременности. Празиквантел можно назначать кормящим грудью, но в дни лечения и в течение последующих 48 ч после окончания лечения следует отказаться от грудного вскармливания. В связи с возможным появлением головокружения в день лечения и на следующий день после приема празиквантела не разрешается управлять автомобилем или обслуживать машины и механизмы. Пациентам, деятельность которых связана с необходимостью быстрой концентрации внимания и высокой реакционной способностью, при применении празиквантела следует соблюдать осторожность. Празиквантел не рекомендуется назначать детям до 2 лет. Побочные действия. Головная боль, головокружение, слабость, повышение температуры, крапивница. Как правило, побочные реакции слабо выражены и не требуют специального лечения. Взаимодействие с другими медикаментами. При одновременном применении празиквантела и дексаметазона возможно уменьшение концентрации празиквантела в плазме крови. Высокая эффективность, относительно хорошая переносимость, простота назначения позволяют проводить массовое лечение этим препаратом в полевых условиях эндемичных очагов. Вместе с тем анализ результатов полевых испытаний показывает недостаточную эффективность одной химиотерапии, не подкрепленной санитарно-профилактическими мероприятиями, что обусловлено продолжающимся реинвазированием населения [24, 25]. Профилактика Основой личной профилактики описторхоза и клонорхоза является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработкой, замораживанием, копчением, солением в соответствии с разработанными рекомендациями [1, 26].
Консервирование, проведенное в соответствии с Codex Alimentarius, также обеспечивает безопасность продукта в плане его зараженности метацеркариями трематод, передаваемых с пищей. Что касается чувствительности метацеркариев к обработке в микроволновой печи, то этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении [1]. Опыт борьбы с описторхозом и клонорхозом в России и других странах показывает, что, хотя и имеются существенные успехи в борьбе с этими инвазиями, ликвидация инвазии или прерывание эпидемиологической цепи в настоящее время невозможно, поскольку описторхоз и клонорхоз являются зооантропонозами.
Некоторые приоритетные задачи в области изучения трематодозов печени: – оценка роли сопутствующих инфекций, в частности гепатита В и С, а также влияния микотоксинов, нитрозаминов и других экзогенных канцерогенов в развитии холангиокарциномы у больных с описторхозом и клонорхозом; – разработка стратегии массовой химиотерапии в очагах, где передача инвазии не может быть прервана; – изучение обычаев ("пищевого поведения") жителей эндемичных очагов с целью разработки новых, привлекательных для коренного населения (в частности, народов Севера России) методов и средств, способствующих соблюдению ими мер по профилактике заражения и их мотивации к лечению; – разработка новых методов лабораторной и клинико-инструментальной диагностики, приемлемых для работы в полевых условиях и достаточно чувствительных для выявления инвазии с низкой интенсивностью. Литература: 1. Control of foodborne trematode infections. WHO Techn Rep Ser 1995;№849.2. Описторхоз. Теория и практика (под ред. В.П. Сергиева, С.А. Беэра ). М.,1989. 3. Upatham ES, Viyanant V, Kurathong S, Rojborwonwitaya J, Brockelman WY, Ardsungnoen S, Lee P, Vajrasthira S. Relationship between prevalence and intensity of Opisthorchis viverrini infection and clinical symptoms and signs in a rural community in northeast Thailand. Bull Wld Hlth Org 1984;62:451–61. 4. Бронштейн А.М. Заболеваемость описторхозом и дифиллоботриозом коренного населения поселка Кышик Ханты-Мансийского автономного округа. Мед. паразитол. – 1986. – №3. – С. 44–8. 5. Бронштейн А.М., Учуаткин Е.А., Романенко Н.А., Канцан С.Н., Веретенникова Н.Л., Сабгайда Т.П. Комплексная оценка очага описторхоза в Коми-Пермяцком автономном округе. Мед. паразитол. – 1989. – № 4. – С. 66–72. 6. Бронштейн А.М., Золотухин В.А., Гицу Г.А., Сабгайда Т.П., Парфенов С.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика очагов описторхоза в Ямало-Ненецком автономном округе и результаты лечения празиквантелом. Мед. паразитол. – 1991. – № 5. – С. 12–6. 7. Киэу Тунг Лам, Бронштейн А.М., Сабгайда Т.П. Клонорхоз в СРВ. Клинико-паразитологическое обследование и опыт лечения празиквантелом. Мед. паразитол. -1992. – № 4. – С. 7–11. 8. Rim HJ. The current pathobiology and chemotherapy of clonorchiasis. Korean J Parasitology 1986;24(Supplement ) : 1–141. 9. Chen M, Lu Y, Hua X, Mott KE. Progress in assessment of morbidity due to Clonorchis sinensis infection: a review of recent literature. Trop Dis Bul 1994;91:7–65. 10. Бронштейн А.М., Лукомская М. И. Описторхоз и алкоголизм: клинико-эпидемиологическое и социально-психологическое исследование. Мед. паразитол. – 1990. – № 1. – С. 44–46. 11. Hou PC. The pathology of Clonorchis sinensis infestation of the liver. J Path Bact 1955;70:53–64. 12. Мельников В.И., Скареднов Н.И. Клиника острого описторхоза у пришлого населения Обского Севера. Мед. паразитол. – 1979. – № 5. – С. 12–16. 13. Harinasuta T, Riganti M, Bunnag D. Opisthorchis viverrini infection: pathogenesis and clinical features. Arzneim. – Forsch. Drug Res 1984;34:1167–9. 14. Зубов Н.А., Зубков В.Г. Гиперпластические изменения большого дуоденального сосочка при описторхозе человека. Архив патологии. – 1983. – № 1. – С. 34–8. 15. Hutadilok V, Thamavit W, Upatham ES, Ruenwongsa P. Liver procollagen prolyl hydroxylase in Opisthorchis viverrini infected hamsters after praziquantel administration. Mol Biochem Parasitol 1983;9:289–94. 16. Changbumrung S, Patasaran S, Hongtong K, Migasena P, Vutikes S. Lipid composition of serum lipoprotein in opisthorchiasis. Ann Trop Med Paras 1988;82:263–9. 17. Pungpak S, Bunnag D, Riganti M, Harinasuta T. Clinical features in severe opisthorchiasis viverrini. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1985;16:405–9. 18. Pungpak S, Sornmani S, Suntharasamai P, Vivatanasesth P. Ultrasonographic study of the biliary system in opisthorchiasis patients after treatment with praziquantel. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1989;20:157–62. 19. Бронштейн А.М., Миронов С.П., Силаев А.В., Пантелеева Е.Я. Радионуклидная и сонографическая диагностика поражения гепатобилиарной системы при описторхозе. Мед. паразитол. – 1989. – № 5. – С. 13–7. 20. Andrews P, Thomas H, Pohlke R, Seubert J. Praziquantel. Med Res Rev 1983;3:147–200. 21. Бронштейн А.М. Празиквантел и другие современные препараты и методы химиотерапии трематодозов печени человека (описторхоз, клонорхоз ). Мед. паразитол. – 1984. – № 2. – С. 51–56. 22. WHO Model Prescribing Information (2nd edition). Wld Hlth Org. Geneva 1995. 23. Бронштейн А.М., Мельникова Л.И., Фирсова Р.А., Легоньков Ю.А. Анализ результатов клинических испытаний аналогов празиквантела при кишечных цестодозах и трематодозах. Сообщение 2. Лечение трематодозов печени (описторхоз и фасциолез ) и шистосомозов. Мед. паразитол. 1993. – № 2. – С. 16–7. 24. Sornmani S, Vivatanasesth P, Impand P, Phatihatakorn W, Sitabutra P. Infection and re-infection rates of opisthorchiasis in the Water Resource Development Area of Nam Pong Project, Khom Kaen Province, northeast Thailand. Ann Trop Med Parasit 1984;78:649–56. 25. Завойкин В.Д., Зеля О.П., Бронштейн А.М., Сокерина О.А., Фирсова Р.А., Герасимов И.В., Михайлов М.М. Опыт оздоровления очагов описторхоза в Западной Сибири. Матер. 1-й научн.-практ. конф. "Здоровье населения и пути его улучшения". М., 1994. – С.172. 26. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: Санитарные правила и нормы. М., Минздрав России, 1997. – С. 50–82. Источник: Русский Медицинский Журнал |
|
|||||||||||||||||||||||||||||