Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Эффективность использования вакцины "СолкоТриховак" в лечении урогенитального трихомониаза у женщин и мужчин (клинико-лабораторное исследование)

    Профессор Э.А. Баткаев, к.м.н. Д.В. Рюмин

    РМАПО, Москва


    Урогенитальный трихомониаз (УГТ) – заболевание урогенитального тракта человека, вызванное простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. УГТ лидирует по частоте выявления среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско–гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно–воспалительных заболеваний урогенитального тракта, представляя собой серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека. Необходимо указать на возрастание частоты регистрации случаев торпидного течения заболевания и минимальных клинических проявлений у пациентов с УГТ, что особенно характерно для мужчин и способствует неуклонному росту инфекции в человеческой популяции.

    Сложность и неоднозначность патогенеза трихомонадной инфекции обусловлены, наряду с состоянием клеточного и гуморального иммунитета, интеграционными и конкурентными взаимоотношениями патогенных микроорганизмов и симбионтов, формирующих индивидуальный микробиоценоз мочеполовых путей у больных с УГТ. Необходимо подчеркнуть, что способность влагалищных трихомонад осуществлять незавершенный фагоцитоз различных инфекционных агентов и служить резервуаром для многих патогенных бактерий и вирусов [3,13,15,19] объясняет как многоочаговость поражения при данном заболевании, так и проблемы, связанные с его лечением.

    В настоящее время значительно чаще стали регистрироваться неудачи в лечении УГТ [2,3,7–9,11]. Частота рецидивов инфекции при использовании в терапии заболевания препаратов группы нитроимидазола по сообщениям разных авторов составляет 20–40% [9,11,17].

    Необходимо подчеркнуть, что состояние эйфории по поводу ошеломляющей вначале эффективности метронидазола, синтезированного в 1959 г., а также его структурных аналогов при лечении УГТ у клиницистов длилось достаточно долго. Многими специалистами были незаслуженно забыты лучшие и приоритетные традиции Российской школы малой урологии, врачи практического звена здравоохранения все реже стали использовать в своей повседневной работе местные санирующие процедуры (инстилляции, бужирование, массажи уретры на буже и др.), крайне редко при контроле за излеченностью больных с урогенитальными инфекциями в последние годы используется уретроскопия.

    По мнению большинства исследователей [3,4,11,12,20] применяемые сегодня методы этиотропной терапии УГТ недостаточно эффективны. Отчасти, данный факт объясняется увеличением в человеческой популяции штаммов влагалищных трихомонад, резистентных к действию метронидазола и его производных [1,4–6,18]. Интересно, что в течение последних 10–15 лет среди пациентов с УГТ увеличилась и частота выявления амастиготных форм влагалищных трихомонад – метаболически малоактивных особей паразита, лишенных органоидов движения (блефаропласта, жгутиков и ундулирующей мембраны), что значительно затрудняет диагностику инфекции и при отсутствии соответствующей терапии способствует формированию трихомонадоносительства у таких больных.

    Следует также отметить наличие у влагалищных трихомонад хорошо выстроенной системы защиты против организма хозяина. Например, жгутики препятствуют контакту простейшего с клеткой–фагоцитом, а комплекс ферментов, выделяемых трихомонадами в окружающую среду (гиалуронидаза, нейраминидаза, клеточный разъединяющий фактор и др.) в зависимости от обстоятельств может использоваться паразитами как средства агрессии по отношению к клеткам и тканям человеческого организма, так и служить целям собственной защиты. Устойчивость Trichomonas vaginalis к комплементу зависит от высокой концентрации железа, в избытке присутствующего в менструальной крови. Вероятно, ионы железа регулирует экспрессию у трихомонад протеазных белков, которые могут разрушать С3–компонент комплемента на поверхности микроорганизма, что позволяет простейшим избегать комплемент–зависимого лизиса.

    Влагалищные трихомонады имеют также и другие пути ухода от иммунной системы. Многочисленные клеточные протеазы, секретируемые простейшими, разрушают иммуноглобулины сыворотки (IgG, IgM, IgA), что позволяет трихомонадам также избегать иммуноглобулинозависимого лизиса. Необходимо добавить, что Trichomonas vaginalis подобно другим паразитам секретирует высокоиммуногенные растворимые антигены, присутствие которых в тканях может нейтрализовать антитела или цитотоксические Т–лимфоциты, а свойство трихомонад сорбировать на своей поверхности белки плазмы обусловливает феномен “антигенной мимикрии” и препятствует специфическому фагоцитарному киллингу простейших [13 ].

    Кроме того, нужно добавить, что в течение последних 10–15 лет существенно изменилась и иммунореактивность самого организма человека. В экспериментальных исследованиях по проблемам общей патологии человеческого организма на рубеже II и III тысячелетий показано снижение частоты выявления в различных органах и тканях воспалительных, пролиферативно–клеточных и увеличение дегенеративно–клеточных (дистрофически–атрофических) процессов [10]. Поражение клеток имеет фенотип дистрофии, основа которой не альтерация цитопламатических органелл, а их недопроизводство; в финале возникает не некроз (парциальный или тотальный), а наблюдается атрофия клеток и их безнекротическая элиминация либо десквамация. При этом воспалительно–клеточная инфильтрация отсутствует или неадекватна имеющимся структурным изменениям, вследствие чего происходит развитие диффузного склероза стромы, обусловливающее неэффективность традиционной терапии [14].

    Непосредственные сочлены – ассоцианты единого с Trichomonas vaginalis микробиоценоза тоже способны оказывать сопротивление факторам защиты хозяина, а весь комплекс межмикробных взаимоотношений, сформировавшихся в биотопе мочеполовых путей у больных УГТ следует рассматривать с точки зрения смешанной урогенитальной инфекции, что, в свою очередь, требует изменения тактики лечения таких больных.

    Таким образом, проблемы терапии УГТ требуют, с одной стороны, модернизации уже существующих схем и методов лечения заболевания, а с другой – диктуют необходимость поиска альтернатив существующим способам санации инфекции.

    Одним из принципиально отличных от традиционно применяемых в терапии УГТ способов его лечения является иммунотерапия, которая, как правило, проводится параллельно основному курсу приема протистоцидных препаратов и служит своего рода позитивным фоном, увеличивающим эффективность санирующих средств. В течение длительного периода времени наряду с применением различных иммуномодуляторов (метилурацил, ликопид, миелопид, циклоферон и др.) и неспецифической вакцинации (пирогенал, продигиозан) предпринимались неоднократные попытки создания вакцины, специфического антитрихомонадного действия, которые, однако, не увенчались успехом.

    Тем не менее, в начале 80–х годов прошлого столетия за рубежом была создана и внедрена в лечебную практику вакцина “СолкоТриховак”, представляющая собой лиофилизат инактивированных, морфологически измененных (аберрантных) L.acidophilus, изолированных из влагалища женщин, больных УГТ. Механизм действия вакцины заключается в индукции выработки антител против аберрантных лактобактерий. В то же время, поскольку микроорганизмы, размножающиеся в едином биоценозе на протяжении многих тысяч генераций способны передавать друг другу различные поверхностные антигены, антитела к аберрантным лактобациллам вступают в перекрестные реакции с трихомонадами и другими патогенными инфектами, что препятствует адгезии трихомонад на клетках эпителия и подавляет их пролиферативную активность. В настоящее время показаниями к применению вакцины “СолкоТриховак” являются все стадии трихомониаза у женщин и бактериальный вагиноз.

    Приведенные факты характеризуют “СолкоТриховак”, как эффективное средство для санации мочеполовых путей от трихомонадной инфекции. Кроме того, принимая во внимание способность Trichomonas vaginalis избегать комплименто– и иммуноглобулинозависимого лизиса в организме человека и отсутствие выраженного иммунного ответа у пациентов с УГТ, использование вакцины в комплексе лечебных мероприятий при данном заболевании создает реальные перспективы повышения эффективности терапии таких больных.

    Лечение УГТ путем иммунизации имеет явные преимущества перед системным применением антимикробных препаратов в силу индукции прежде всего факторов местного иммунитета и опосредованного воздействия на возбудителя заболевания, так как позволяет исключить, либо в значительной степени снизить их дозу, а также уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов, что касается, в первую очередь, дисбиоза влагалища [12].

    Исследованиями, проводимыми преимущественно за рубежом, в течение последних 10–15 лет была подтверждена высокая результативность применения вакцины “СолкоТриховак” у женщин с УГТ.

    Например, Рюттгерс Х. с соавт. (1982) использовали вакцину “СолкоТриховак” в лечении УГТ у 102 больных женщин. Эффективность лечения (3 в/м инъекции препарата с интервалом в 2 недели между инъекциями), оцениваемая после курса проведенной терапии, составила 84% [16].

    Тем не менее, несмотря на большие перспективы применения указанной вакцины, некоторыми исследователями в целях повышения лечебного эффекта рекомендуются схемы терапии УГТ с одновременным приемом антитрихомонадных средств и вакцины “СолкоТриховак”.

    Так, Земцов М.А. с соавт. (1996) провели сравнительное изучение результатов лечения инфекции с использованием вакцины “СолкоТриховак” в виде основного терапевтического средства и в комплексе с тинидазолом у 125 женщин, больных УГТ, имеющих различные воспалительные заболевания урогенитального тракта (уретрит – 40,8%; цервицит – 44,8%; бартолинит – 31,2%; проктит – 9,6%; аднексит – 42%) и нарушения менструального цикла (35,2%). Авторы подтвердили высокую эффективность “СолкоТриховака” в терапии УГТ у женщин, однако, с целью быстрой этиологической санации мочеполовых путей рекомендуют таким пациенткам одновременно с первой инъекцией вакцины прием тинидазола (2 табл. утром и вечером – 2 дня) [8].

    С целью совершенствования тактики санации УГТ мы изучили несколько схем лечения заболевания у женщин вакциной “СолкоТриховак”: в виде монотерапии или в комбинации с различными производными нитроимидазола (перорально и интравагинально). Выборочно изучили амбулаторные карты 103 жещин репродуктивного возраста (19–45 лет) с УГТ.

    Течение заболевания у 59% пациенток было осложнено различными воспалительными (цистит, кольпит, эндоцервицит, метроэндометрит, сальпингоофорит, эрозия шейки матки) и/или пролиферативными (эндометриоз, аденомиоз, кистома яичников) заболеваниями урогенитального тракта, что свидетельствовало о многоочаговости поражения у таких больных. В разработку не включались женщины с УГТ моложе 19 и старше 45 лет, пациентки с тяжелой соматической патологией.

    Кроме того, учитывая, что в составе микробиоценоза у мужчин, больных УГТ вместе с грампозитивными кокками всегда присутствуют различные, преимущественно грамвариабельные палочки, часть из которых, также как и трихомонады, может быть привнесена в микст при половых контактах, мы сочли целесообразным применить вакцину “СолкоТриховак” и у мужчин с трихомонадной инфекцией, как в виде монотерапии, так и в сочетании с приемом внутрь метронидазола. Мы наблюдали 46 мужчин в возрасте 22–46 лет с УГТ. У всех пациентов течение трихомонадной инфекции было осложнено различными воспалительными заболеваниями органов малого таза (уретропростатит – 13; простатовезикулит – 8; цистит – 4; эпидидимит – 1 человек).

    Учитывая особенности патогенеза, течения и лечения смешанной урогенитальной инфекции, в выборку также не включались женщины и мужчины, при обследовании которых одновременно с влагалищными трихомонадами определялись миксты из нескольких патогенных микроорганизмов (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Herpes sympl. virus, Cytomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium).

    При диагностике УГТ, скрининге ИППП, определении воспалительных заболеваний органов малого таза и последующих контролях за излеченностью инфекции использовались следующие методы:

    у женщин

    • гинекологическое исследование;
    • бактериоскопия: нативный мазок; соскобы из мочеполовых путей (уретра, вагина, цервикс) с окраской по Граму, Романовскому–Гимзе, Лейшману;
    • полимеразная цепная реакция (ПЦР);
    • бактериологическое исследование;
    • рН–метрия отделяемого из вагины;
    • аминотест;
    • УЗИ органов малого таза.

    у мужчин

    • бактериоскопия: нативный мазок; исследование соскобов из уретры и секрета предстательной железы с окраской по Граму, Романовскому – Гимзе, Лейшману;
    • ПЦР;
    • бактериологическое исследование;
    • УЗИ предстательной железы;
    • трансректальное (пальпаторное) исследование простаты.

    В зависимости от схемы лечения УГТ пациентки (103) были разделены на 4 группы:

    1–я группа (25 чел.): получали “СолкоТриховак” по традиционной методике (3 инъекции внутримышечно в течение 1 месяца с перерывом в 2 недели между инъекциями);

    2–я группа (22 чел.): одновременно с инъекциями “СолкоТриховака” принимали метронидазол внутрь (по 0,5 г х 2 раза в день; курсовая доза – 10,0 г) и интравагинально (1 ваг. таб. на ночь – 10 дней);

    3–я группа (26 чел.): одновременно с инъекциями “СолкоТриховака” принимали внутрь тинидазол (1,0 г однократно) и метронидазол (со следующего дня лечения) внутрь и интравагинально по вышеуказанной схеме;

    4–я группа (контроль – 50 чел.): лечились только метронидазолом (внутрь и интравагинально).

    В зависимости от схемы лечения УГТ все мужчины (46 человек) были разделены на 3 группы:

    1–я группа (14 чел.): получали “СолкоТриховак” по традиционной методике (3 инъекции внутримышечно в течение 1 месяца с перерывом в 2 недели между инъекциями);

    2–я группа (12 чел.): одновременно с инъекциями “СолкоТриховака” принимали внутрь метронидазол (по 0,5 г х 2 раза в день; курсовая доза – 10,0 г);

    3–я группа (контроль – 20 чел.): лечились только метронидазолом внутрь по вышеуказанной схеме.

    Излеченность всех больных от УГТ устанавливали через 2 недели от момента окончания лечения.

     

    Обсуждая результаты лечения больных УГТ женщин, можно отметить у них почти двукратное преобладание процента излеченности при одновременном применении “СолкоТриховака” и метронидазола по сравнению с введением вакцины в виде монотерапии или только приемом метронидазола. Усиление терапевтического эффекта при иммунотерапии УГТ посредством однократного приема внутрь тинидазола с последующим приемом метронидазола способствует повышению процента излеченности таких больных и является патогенетически обоснованной схемой лечения трихомонадной инфекции.

    Как видно из данных, представленных в таблице 2 и графически отраженных на рисунке 2, эффективность лечения урогенитального трихомониаза у мужчин вакциной “СолкоТриховак” выше, чем эффективность лечения больных УГТ при приеме внутрь только метронидазола, применяемого по 10–дневной схеме. В то же время, сочетанное применение метронидазола и иммунотерапии вакциной “СолкоТриховак” демонстрирует более, чем двукратное увеличение процента санации инфекции у больных с урогенитальным трихомониазом по сравнению с данными группы контроля.

    Учитывая, что в доступной нам литературе отсутствуют научные публикации, посвященные изучению эффективности использования вакцины “СолкоТриховак” у мужчин с трихомонадной инфекцией, мы решили более подробно осветить этот вопрос, в целях чего проследили динамику клинических проявлений урогенитального трихомониаза у мужчин, пролеченных данной вакциной и констатировали некоторые особенности микробиоценоза мочеполовых путей при ее применении.

    Как видно из таблицы 3 позитивный эффект применения вакцины “СолкоТриховак” у больных УГТ мужчин подтверждается и при сравнительном изучении симптомов заболевания в исследуемых группах. В то же время, следует отметить лучшую динамику клинической картины у пациентов 2 группы, получавших комплексное лечение: вакцина + метронидазол.

    Комментируя результаты проведенной терапии у больных УГТ мужчин 1 и 2 групп, использовавших в лечении заболевания вакцину “СолкоТриховак”, необходимо обратить внимание коллег на следующие обстоятельства:

    • после 1–ой инъекции вакцины почти у всех пациентов в обеих группах (21 чел.) наблюдались усиление зуда в уретре (15 чел.), увеличение объема выделений из уретрального канала, преимущественно слизистого характера (6 чел.), обострение клиники баланопостита (7 чел.), послужившее основанием для назначения последним местной терапии мазью “Тридерм” с хорошим эффектом;
    • как правило, указанные признаки обострения заболевания были непродолжительны во времени и обычно исчезали к моменту 2–ой инъекции вакцины у большинства больных (19 чел.);
    • при микроскопическом исследовании соскобов из уретры на 7–ой день лечения вакциной у пациентов обеих групп в исследуемых образцах отмечалось изменение картины микробиоценоза – возрастала лейкоцитарная реакция, появлялось большое количество активных форм влагалищных трихомонад, в значительных количествах определялись дрожжевые грибы (преимущественно мицеллярные формы), грамвариабельные палочки, полиморфные грам (+) кокки, “ключевые клетки”;
    • при микроскопическом исследовании соскобов из уретры на 14 день лечения вакциной (перед 2–ой инъекцией) картина микробиоценоза у мужчин обеих групп претерпевала серьезные изменения – лейкоцитарная реакция уменьшалась, влагалищные трихомонады обнаруживались преимущественно лизированными (активные особи паразитов в препарате либо не встречались, либо были единичными), дрожжевые грибы присутствовали как в мицеллярной форме, так и в виде спор, в меньших количествах по сравнению с микроскопией 7 дня определялась грамвариабельная палочковая и грам (+) кокковая микрофлора, а также “ключевые клетки”;
    • микроскопическое исследование, проводимое на 28 день (перед 3–ей инъекцией вакцины) констатировало у большинства пациентов обеих групп (22 чел.) большое количество лизированных трихомонад, в некоторых случаях (4 чел.) наличие только единичных активных особей паразитов и у 5 человек – присутствие активных, лизированных и амастиготных форм Trichomonas vaginalis, что обычно сопровождалось нормальными значениями лейкоцитарной реакции, небольшим количеством дрожжевых грибов (в основном в виде спор), малыми количествами палочковой и кокковой микрофлоры, а также единичным присутствием в микробиоценозе уретры у наших пациентов “ключевых клеток”;
    • микроскопическое исследование спустя 2 недели от момента 3–ей инъекции вакцины позволило констатировать клинико–этиологическое излечение у пациентов 1 группы более чем в 40% случаев; у остальных больных на фоне нормальных значений лейкоцитов, единичных спор дрожжевых грибов, малого количества “ключевых клеток”, кокковой и палочковой микрофлоры определялись скопления лизированных трихомонад и их немногочисленные амастиготные формы;
    • микроскопическое исследование в те же сроки соскобов из уретры у мужчин 2–ой группы демонстрирует более выраженный эффект от проведенной терапии – единичные амастиготные трихомонады выявлялись лишь у 1/3 больных, пролеченных комплексно (вакцина + метронидазол), в большинстве полей зрения обнаруживались скопления погибших паразитов, в микробном пейзаже доминировали грам (+) палочки, грам (+) кокки присутствовали в малых количествах, “ключевые клетки и споры дрожжевых грибов отсутствовали вообще либо были немногочисленными.

    Таким образом, при применении вакцины “СолкоТриховак” у мужчин происходят позитивные изменения в микробиоценозе уретрального канала, что выражается большим количеством погибших Trichomonas vaginalis, исчезновением активных форм дрожжевых грибов и сопровождается нормализацией симбионтного состава микрофлоры.

    Резюмируя вышеизложенное, нужно еще раз подчеркнуть необходимость иммунотерапии при трихомонадной инфекции и отметить отчетливый терапевтический эффект от применения вакцины “СолкоТриховак” у больных УГТ женщин и мужчин как в виде монотерапии, так и в комплексе лечебных мероприятий, более выраженный у больных, получавших терапию вакциной и препаратами из группы нитроимидазолов одновременно, что подтверждается анализом результатов их лечения и дает основание рекомендовать более широкое использование данного препарата в лечении всех пациентов с урогенитальным трихомониазом.

    Литература:


    1. Амозов М.Л., Коссобудская Д.С. Тиберал в терапии свежего (острого) урогенитального трихомониаза // Заболевания, передаваемые половым путем. – 1996. – №4. – с. 79–80.

    2. Анчупане И.С. Урогенитальный трихомониаз и смешанные трихомонадно–гонококко–хламидийные инфекции: Автореф. дис. канд. мед. наук., М.,1992. – 17 С.

    3. Васильев М.М. Особенности клиники мочеполового трихомониаза, совершенствование диагностики и лечения (клинико–экспериментальное исследование): Автореф. дис. докт. мед. наук., М., 1990. – 28 С.

    4. Васильев М.М., Рассейкина Е.Ю. Лечение больных урогенитальным трихомониазом // Проблемы репродукции. – 1996. – № 4. – с. 42–43.

    5. Гултон Дж., Сквирз А. Trichomonas vaginalis, резистентный к метронидазолу // Lancet i.: 42 (1982).

    6. Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е., Кисина В.И. и соавт. Морфофункциональные особенности устойчивого к метронидазолу штамма Trichomonas vaginalis // Вестн. дерматол. – 1994. – № 4. – с. 12–15.

    7. Земцов М.А. Современный метод лечения мочеполового трихомониаза и трихомонадно–хламидийной инфекции у женщин: Автореф. дис. канд. мед. наук., М., 1995. – 15 С.

    8. Земцов М.А., Чеботарев В.В. Вакцина СолкоТриховак в комплексном лечении больных трихомониазом женщин // Вестн. дерматол. – 1996. – № 6. – с. 11–13.

    9. Ильин И.И. / Негонококковые уретриты у мужчин. – М., 1991. – 228 С.

    10. Казначеев В.П., Непомнящих Г.И. Мысли о проблемах общей патологии на рубеже ХХI века. – Новосибирск: НИИ общей патологии и экологии человека НЦ КЭМ СО РАМН; НИИ региональной патологии и патоморфологии НЦ КЭМ СО РАМН, 2000. – 47 с.

    11. Кира Е.Ф. Применение орнидазола (тиберала) для лечения бактериального вагиноза и трихомониаза // Проблемы репродукции. – 1997. – № 3. – с. 26–28.

    12. Кира Е.Ф. Иммунотерапия бактериального вагиноза и трихомониаза // Журнал акушерства и женских болезней. – 1997. – № 1. – с. 38–43.

    13. Копылов В.М., Бокарев Е.Г., Говорун В.М. и соавт. Урогенитальный трихомониаз: актуальные вопросы диагностики и лечения (пособие для врачей). – М., 2001. – 40 с.

    14. Непомнящих Г.И. Пограничные ткани (слизистые оболочки и кожа) в морфогенезе общепатологических процессов. – Актовая речь. – Новосибирск: Научно–исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, 1996. – 39 с.

    15. Овинников Н.М., Делекторский В.В. Ультраструктура возбудителей венерических заболеваний и ее клиническое значение. – М., “Медицина”. – 1986. – 224 С.

    16. Рюттгерс Х., Лоренц У. Клинический опыт использования СолкоТриховака в лечении инфекций, вызванных трихомонадами у женщин // Акушерство и гинекология. – 42 (1982) 736–738.

    17. Суворов А.П., Оркин В.Ф., Капланов В.Д. Способ лечения трихомониаза // Вестн. дерматол. – 1991. – № 5. – с. 13–16.

    18. Тейлор–Робинсон Д., Стрит Т. Trichomonas vaginalis, резистентный к метронидазолу // Lancet 11.: 1107 (1981).

    19. Щербакова Н.И., Брагина Е.Е. Моделирование смешанной хламидийно–трихомонадной инфекции “in vitro” / Хламидии (гальпровии) и хламидиозы. – М., 1982. – с. 19–22.

    20. Яговдик Н.З., Хилькеви Н.Д. Ассоциированные уреаплазменная и трихомонадная инфекция у мужчин, больных гонореей // Вестн. Дерматол. – 1992. – № 11–12. – с. 47–51.



    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.