Влияние кортикостероидов на течение бактериального менингита изучается с 50-х годов. Аудиопротекторные свойства гормонов надпочечников при менингитах, вызванных гемолитическим стрептококком b (Haemophilus Influenzae b; HIb-менингит) были установлены в 1980 г. И все же вплоть до 1994 г., когда в развитых странах констатировали резкое сокращение случаев HIb-менингита и возникновение резистентных к антибиотикам штаммов Streptococcus Pneumoniae, дексаметазон (ДМ) не включали в стандартные схемы лечения менингитов.
Целью метаанализа 11 клинических исследований, проведенных в 1988–1996 гг., была оценка эффективности ДМ в лечении бактериальных менингитов у детей: влияния препарата на микроорганизмы, отличные от НIb, значимости вида и сроков антибиотикотерапии. Оценивались также протекторное действие ДМ в отношении иных неврологических осложнений помимо глухоты, и частота возникновения побочных реакций.
Из баз данных “Medline”, “Healthline” и “Aidsline” для метаанализа были отобраны 4 американских исследования, а также работы, выпролненные в Коста-Рике, Швейцарии, Канаде, Финляндии, Египете, Турции и Мозамбике.
Методы и результаты. Минимальный период наблюдения за больными составил 6 нед. Во всех исследованиях прогностические варианты для больных контрольной и дексаметазоновой групп были идентичны. Для получения достоверных результатов использовали модели анализа с рандомизированным отбором исходов заболевания. Оценку отобранных критериев проводили для каждого вида возбудителя, поскольку уровень потери слуха в контрольных группах значительно различался в зависимости от возбудителя (от клинически значимого одно- и двустороннего снижения слуха до глубокой глухоты вследствие двустороннего нейросенсорного поражения > 60 Дб), требующего аппаратной коррекции).
По результатам анализа доля HIb-менингитов в последних исследованих уменьшилась с 80 до 50%.
При HIb-менингитах ДМ оказывал универсальныое аудиопротекторное действие: совокупная вероятность развития нейросенсорной глухоты снизилось до 0,31 (95% доверительный интервал – ДИ – от 0,14 до 0,69). Стратификация результатов по времени начала гормональной терапии (т.е. до назначения антибиотика, одновременно или после начала лечения антибиотиками) не выявила различий в эффекте терапии ДМ при раннем или позднем назначении препарата. Выяснилось, что тип антибиотика не влиял на исход заболевания, так как были получены одинаковые величины относительного риска при сочетании ДМ с различными антибиотиками.
Пневмококковый менингит. Только раннее назначение ДМ - до или одновременно с назначением антибиотика - обеспечивало защиту от потери слуха (совокупная вероятность 0,09; 95% ДИ, 0-0,71) и других неврологических осложнений (совокупная вероятность 0,23).
Защитный эффект ДМ был одинаковым в группах, получавших как двухдневный, так и более длительный курс лечения, однако длительное лечение было сопряжено с возникновением побочных реакций.
Потерю слуха наблюдали у 11,6% из 233 детей с HIb-менингитом, при этом среди получавших ДМ количество пострадавших было в 2 раза меньше (8,1% по сравнению с 17,7% в контрольной группе). Процент потерявших слух детей с пневмококковым менингитом был выше: 21,4 на фоне ДМ и 29 в контрольной группе. В группе менингококкового менингита этот показатель составил соответственно 2 и 4,5.
Протективный эффект в отношении других неврологических осложнений оценить сложно, - поскольку и их определения, и оценочные критерии в изучаемых исследованиях сильно сличались. Связанные с потерей или снижением слуха атаксию, нарушение речевой моторики или задержку развития речи, сохраняющиеся вплоть до 6 нед после окончания курса лечения, не рассматривали в качестве самостоятельных осложнений.
Побочные реакции. Вторичная гипертермия - единственное осложнение, ожидаемое в одном из каждых 9 случаев использования ДМ. Смертность в контрольных группах была незначительной (1,4%), за исключением египетского и мозамбикского исследований (20,5%), смертность среди получавших ДМ составила 0,5%. В группе ДМ отмечена незначительная задержка стерилизации ликвора, а у получавших 4-дневный курс - повышенная частота желудочно-кишечных кровотечений: 3% осложнений по сравнению с 0,8% среди получавших 2-дневный курс и 0,5% в контрольной группе. При этом положительный эффект ДМ при 2- и 4-дневном курсе лечения был одинаковым.
Комментарии. Очевидно, что ДМ улучшает клинический исход и защищает от потери слуха при HIb а также при пневмококковых менингитах если назначается до антибиотикотерапии. Возможно, что зависимость эффекта ДМ от времени начала лечения при различных возбудителях объясняется различиями в патогенезе глухоты. Замечено также, что при HIb-менингитах потеря слуха чаще происходит у детей старшего возраста.
ДМ снижает смертность от менингитов у детей в развивающихся странах (в развитых летальный исход редок, обычно наступает в первые часы пребывания больного в стационаре, еще до начала гормональной терапии), высокие показатели летальности наблюдаются при агрессивных возбудителях и неэффективной антибиотикотерапии. Не следует забывать о подборе адекватного антибиотика при лечении менингита, вызванного пенициллиноустойчивыми пневмококками; при менигококковых и HIb-менингитах рекомендуются цефалоспорины III поколения. Установлено, что ДМ замедляет проникновение ванкомицина через гематоэнцефалический барьер.
2-дневный курс ДМ считается оптимальным и на его не наблюдается побочных реакций.
При вирусных менингитах ДМ не рекомендуется, поскольку серьезные осложнения редки, а гормон может маскировать симптомы других заболеваний.