Неврологические осложнения (НО) ВИЧ-инфекции могут быть как вызваны самим ретровирусом, так и обусловлены дисфункцией иммунной системы. Речь идет не только об известных оппортунистических инфекциях, поражающих мозг [токсоплазмоз, первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС), прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия и криптококковый менингит], но также и о комплексной СПИД-деменции, вызываемой самим ВИЧ, и поражении периферической нервной системы, например генерализованной нейропатии. В статье приводятся основные патогенетические механизмы этих заболеваний и соответствующие им на практике диагнозы.
Классификация. Предлагаются две взаимодополняющие классификации: патогенетическая и топическая.
Патогенетическая классификация:

В топической классификации перечисляются поражения, характерные для различных отделов ЦНС (оболочки, головной и спинной мозг) и периферической нервной системы (нервные окончания и корешки, мышцы).
НО ВИЧ-инфекции определяются степенью повреждения иммунной системы: на ранних стадиях аутоиммунными реакциями, на поздних - дефицитом клеточного иммунитета (Т-лимфоцитов CD4 и макрофагов), токсическими осложнениями в связи с приемом лекарств, метаболическими расстройствами, выработкой цитокинов.
Cryptococcus neoformans вызывает менингит (субарахноидальное пространство хорошая среда для роста грибков). Toxoplasma gondii поражает серое вещество, образуя гематогенные абсцессы в диэнцефальных отделах и коре. Вирус JS, вызывающий ПМЛ, поражает олигодендроциты, являясь причиной демиелинизации белого вещества. Различные патогены имеют свои мишени в ЦНС и наносят характерные повреждения; анатомическая локализация возникающих вследствие этого заболеваний, равно как и их симптоматика, предсказуема.
Заболевания ЦНС в большинстве случаев появляются в поздней стадии. Энцефалопатия в начальной стадии острой ВИЧ-инфекции напоминает постинфекционные аутоиммунные заболевания, и причина ее пока неясна. Второй тип предположительно аутоиммунного поражения мозга, напоминающего рассеянный склероз, как патологически, так и по реакции на лечение кортикостероидами описан как средняя фаза системной ВИЧ-инфекции. Но эти заболевания редки. С прогрессированием иммуносупрессии и снижением числа лимфоцитов CD4 резко возрастает количество НО. С учетом анатомии неврологических дефицитов и симптоматики выделены следующие группы: 1) головная боль (ГБ) или менингеальные симптомы; 2) очаговые симптомы; 3) не локализованная церебральная/моторная дисфункция; 4) миелопатия
Головная боль. При отсутствии явных очаговых симптомов ГБ может свидетельствовать о наличии очагового/множественного мелкоочагового паренхиматозного поражения в "немой" зоне. При отсутствии таких поражений ГБ чаще всего либо обусловлена менингитом, либо является так называемой ВИЧ-ГБ. Основным возбудителем менингита является C. neoformans, неврологическая симптоматика может быть минимальной, доминируют недомогание, повышенная температура, ГБ. В ликворе могут отмечаться нормальный уровень глюкозы, слегка повышенное количество белка, небольшой плеоцитоз. Поэтому необходимо прицельно искать в ликворе либо криптококков, либо антиген.
Предполагают, что причиной второго типа менингита - асептического - является ВИЧ. Течение острое или хроническое, основной симптом - ГБ, иногда явления менингизма. Характерен мононуклеарный плеоцитоз, в ликворе обнаруживают 20 и более клеток в 1 мл у больных со сниженным количеством лимфоцитов СD4. Причина ВИЧ-ГБ не совсем ясна. В некоторых случаях ГБ является индикатором общей инфекции, иногда вызвана цитокинами, действующими на сосуды и другие чувствительные краниальные структуры. Причиной менингита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции могут быть и микобактерии туберкулеза.
Очаговые поражения ЦНС. Чаще всего наблюдаются церебральный токсоплазмоз, ПЛ ЦНС, ПМЛ. Клиническая симптоматика, данные компьютерной томографии (КТ), а также результаты пробного лечения и биопсии мозга позволяют быстро и точно поставить диагноз токсоплазмоза и ПЛ ЦНС. Для всех трех состояний характерны симптомы поражения полушарий (гемипарез, афазия, апраксия, гемианестезия, гомонимная гемианопсия) и нехарактерны поражения ствола и мозжечка. Для токсоплазмоза характерно быстрое развитие поражений - в течение нескольких дней от начала заболевания, ПМЛ развивается медленно, в течение нескольких недель, лимфома занимает промежуточное положение. Церебральный токсоплазмоз протекает с нарушениями сознания, высокой температурой, ГБ; иногда картина генерализованного энцефалита маскирует очаговые симптомы. На компьютерной томограмме у больных токсоплазмозом и ПЛ определяются очаговые поражения, окруженные зоной отека. Характерно контрастное усиление - более четкое в виде кольца при токсоплазмозе и более диффузное при лимфоме. При токсоплазмозе абсцессы обычно обнаруживают в сером веществе диэнцефальной области и коры, лимфома поражает глубинные отделы мозга - чаще всего прилежащее к желудочкам белое вещество. При ПМЛ очаги поражения не похожи на таковые при токсоплазмозе или лимфоме, их обнаруживают в подкорковом белом веществе, более четкие изображения получают посредством ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), очаги определяются и в Т1-, и в Т2-режимах (в отличие от СПИД-деменции, при которой пораженные подкорковые волокна определяются только в Т2-режиме). Обнаруженные с помощью КТ/ЯМР изменения соответствуют имеющемуся очаговому неврологическому дефициту (при СПИД-деменции такого соответствия не наблюдают).
Другими возможными причинами очаговых поражений на поздних стадиях ВИЧ-инфекции могут быть цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, туберкулезные абсцессы мозга, демиелинизация или васкулит, вызванные вирусом Herpes zoster. Диагноз уточняют с помощью биопсии мозга или по характеру поражений в других органах (легкие, кровь).
Неочаговые поражения ЦНС. Метаболические и токсические энцефалопатии, микроваскулярные поражения при сепсисе и ДВС, диссеминированные микроинфекции (энцефалитиды, чаще всего ЦМВ), энцефалитическая форма токсоплазмоза с множеством микроскопических повреждений, а также криптококковый менингит могут протекать с нарушением сознания. Легкая инфекция ЦМВ с образованием микроглиальных узелков и случайные ЦМВ-включения, обнаруживаемые на аутопсиях, обычно не дают клинической симптоматики. Поставить диагноз трудно, так как клинические симптомы и данные КТ неспецифичны. Ключом к диагнозу может быть низкая сывороточная концентрация натрия.
Комплексная СПИД-деменция и ВИЧ-инфекция ЦНС. Этот синдром еще называется ВИЧ-1-ассоциированным когнитивно-моторным комплексом. Подкорковая деменция сопровождается скованностью, расстройством когнитивных функций и моторного контроля. Вначале больные испытывают затруднения с концентрацией и скоростью мышления, вербализацией, жалуются на забывчивость, теряют мысль на середине при чтении. Моторные нарушения выявляются только при замедлении движений конечностей и глаз. В дальнейшем нарастает психомоторная деградация, усугубляется расстройство моторных (тетрапарез, патологические рефлексы) и когнитивных функций. Спастически-атаксическому нарушению походки и гиперрефлексии гистологически соответствует вакуолярная миелопатия. На этой стадии при ЯМР-исследовании практически всегда отмечают атрофию мозга и диффузное/мелкоочаговое поражение белого вещества и базальных ядер. В ликворе определяется повышенная концентрация суррогатных маркеров активации иммунной системы, включая b2-микроглобулин и неоптерин. Повышенная концентрация этих маркеров в ликворе не патогномонична для СПИД-деменции, поскольку наблюдается и при оппортунистических инфекциях, и при ПЛ, но при отсутствии этих состояний считается признаком СПИД-деменции.
Эпидемиология. Комплексная СПИД-деменция развивается на поздних стадиях инфекции ВИЧ-1 на фоне выраженной иммуносупрессии. По проспективным данным многоцентрового когортного исследования, после 5-летнего периода заболеваемость СПИД-деменцией составляет 7,3 на 100 человеко-лет, если количество клеток СD4 не превышает 100, 3 на 100 человеко-лет, если число клеток CD4 составляет 101 - 200, и 0,5 на 100 человеко-лет, если число клеток СD4 - 500 и более. Наличие СПИД-деменции предвещает скорый летальный исход: по данным клинических исследований, смертность среди 97 больных СПИДом II - IV стадии за 6 мес составила 67%, что почти в 3 раза превышает смертность при пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.
Патогенез. Уже на ранних стадиях системной ВИЧ-инфекции головной мозг, мягкие оболочки подвергаются воздействию вируса, что сопровождается иммунным ответом в пределах головного мозга. И вирусная агрессия, и иммунные реакции являются метастатическими, так как представляют собой транслокацию инфицированных вирусом клеток организма и иммунных клеток из системной циркуляции в мозг. Последующее развитие событий определяется двумя факторами: 1) эффективностью иммунной защиты, т.е. степенью подавления репликации вируса в пределах головного мозга (СПИД-деменция и ВИЧ-энцефалит развиваются далеко не у всех больных с высокой виремией); 2) появлением тропных к макрофагам генетических вариантов вируса (хорошая репликация в макрофагах и родственных клетках и плохая - в клетках лимфоцитарного ряда). Возможно, что в развитии поражений мозга играет роль и специфическая адаптация вируса к макрофагам и микроглии мозга. Это наблюдение соответствует гистологическим находкам: продуктивное воспаление захватывает в основном макрофаги и микроглию, приводя к полиядерно-клеточному энцефалиту. ВИЧ поражает также астроциты (при этом выделяется продукт регуляторного гена nef, а не продукт структурного гена или новое поколение вирусов), эндотелиальные клетки и нейроны. Предполагают, что инфицирование макрофагов и микроглии включает иммунопатологические процессы, так или иначе обусловливающие нейротоксический эффект. Токсичностью обладают наружный гликопротеин ВИЧ gp120, продукты регуляторных генов nef и tat. Иммунные реакции на вирус (особенно неэффективные) могут тоже активировать продукцию нейротоксинов. Оба вида токсичности - вирогенная и иммуногенная - постоянно активируются цитокинами, которые в свою очередь тоже включают различные нейродегенеративные механизмы (N-метил-D-аспартат-рецепторы, продукцию окиси азота и др.).
Лечение. С учетом патогенеза СПИД-деменции основными направлениями являются: 1) антивирусная терапия как способ вторичной профилактики и лечения; 2) лечение токсических проявлений.
Серией исследований доказано, что зидовудин можно использовать и как терапевтическое, и как профилактическое средство у больных СПИД-деменцией и ВИЧ-1-инфекцией головного мозга. Вопрос оптимальной дозировки остается открытым, так как только в одном проспективном исследовании высокие дозы (1000 и 2000 мг в день) оказались эффективнее плацебо (функциональное улучшение) при лечении симптоматической СПИД-деменции.
Эффективность других нуклеозидных препаратов, ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, ингибиторов протеазы и других противовирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции мозга должным образом не проверена.
Таким образом, у клиницистов нет четких руководств для лечения больных, резистентных или не толерантных к зидовудину. Вспомогательное лечение с целью ослабления токсических проявлений и дисфункции подразделено на три вида: а) иммуносупрессия при иммунопатологических реакциях; б) использование нейропротекторов; в) компенсаторное воздействие на нейронные системы. Эти стратегии сейчас проверяются в клинических испытаниях.
Нейромышечные осложнения вызываются теми же патогенетическими механизмами. Заболевания периферической нервной системы - подострые или хронические демиелинизирующие нейропатии - возникают в основном вследствие аутоиммунных нарушений. Эти нейропатии чаще всего развиваются в клинически латентную стадию и похожи на обычные, хотя количествово клеток в ликворе выше и восстановление после лечения менее успешное.
Лечение - то же: кортикостероиды, переливание плазмы, внутривенное введение глобулинов. Поражение нейромышечной системы оппортунистическими инфекциями нехарактерно, исключение составляет ЦМВ, вызывающий подострую прогрессирующую восходящую (от люмбосакрального уровня) полирадикулопатию с выраженным болевым синдромом; в ликворе выявляют плеоцитоз с патогномоничным для ЦМВ преобладанием нейтрофилов. Важна ранняя диагностика, так как своевременное лечение значительно улучшает прогноз. На ранних стадиях течение доброкачественное (аутоиммунный васкулит), на поздних - развивается тяжелый мононеврит. Наиболее частые виды нейропатии - дистальная, аксональная (преимущественно сенсорные); они могут протекать очень тяжело, сопровождаться болезненными дизэстезиями при относительно сохранных мышечной силе и проприоцептивной чувствительности.