В ряде исследований, проведенных в последние годы, были продемонстрированы успехи в терапии острых поражений центральной нервной системы (ЦНС), включая травмы спинного мозга, ишемический инсульт и т. д. Однако до настоящего времени не выработанно эффективной тактики фармакотерапии при черепно-мозговых травмах.
Антиоксиданты считаются перспективными средствами терапии при острых травмах ЦНС. Эти предположения основаны на мнении, что свободные радикалы, которые появляются в результате повреждающего воздействия, чрезмерно перегружают системы эндогенных антиоксидантов, к которым относятся дисмутаза супероксида водорода (ДСОВ), каталаза, глутатион, аскорбиновая кислота и a-токоферол. Экспериментальные данные свидетельствуют, что свободные радикалы играют большую роль в развитии тканевого поражения. Их действие реализуется через разнообразные механизмы, в числе которых перекисное окисление липидов клеточных мембран, микрососудистое поражение, образование отека, субарахноидальные кровотечения и др.
Несмотря на солидную экспериментальную базу и обнадеживающие результаты предшествующих исследований, опубликованные в этом году В. Young и соавт., данные о применении полиэтиленгликоль-конъюгированной ДОСВ - пегорготеина (pegorgotein) - у больных с травматическим поражением головного мозга явно разочаровывают. В этом рандомизированном исследовании 463 больным с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой не позднее чем через 8 ч после повреждения внутривенно вводили пегорготеин или плацебо. Показатели оценочных шкал и уровень смертности больных через 3 и 6 мес после травмы продемонстрировали статистически достоверно преимущества препарата перед плацебо. Однако были выявлены хорошая переносимость терапии и положительное влияние малых доз пегорготеина на выздоровление больных.
В связи с отсутствием однозначно позитивных результатов исследования автор публикации высказывает предположение, что число наблюдений оказалось недостаточным, чтобы отразить хотя и небольшой, но клинически важный терапевтический эффект пегорготеина. С другой стороны, возможно, что тяжелая травма не является оптимальным объектом для выявления терапевтических возможностей препарата, так как в эксперименте наиболее существенные результаты были получены при введении пегорготеина мышам с умеренным ишемическим поражением ткани головного мозга. С учетом данных, свидетельствующих о появлении свободных радикалов вскоре после травмы, более целесообразным следует считать введение препарата в пределах 3 - 4 ч после травмы, в то время как в исследовании он вводился больным в более поздние сроки.
Автор отмечает, что не только в этом исследовании, но и в другом, в котором применялся антиоксидант тирилазад мезилат (tirilazad mesylat), не были получены хорошие результаты, однако это не дает оснований для преуменьшения патофизиологической роли свободных радикалов в клиничесокм течении мозговой травмы. Эти исследования, по мнению автора, всего лишь продолжают перечень неудачных работ, посвященных медикаментозному лечению черепно-мозговых травм, к которым наряду с прочими относятся исследования эффективности кортикостероидов, барбитуратов, блокатора кальциевых каналов нимодипина (nimodipine).
Почему же так трудно достичь терапевтического эффекта при острой мозговой травме? Автор считает, что это связано прежде всего с тем, что клинические проявления у больных, включая те, которые обусловлены механизмами вторичного повреждения тканей, слишком гетерогенны. Это справедливо в отношении гипоксии, ишемии, контузии, диффузного поражения аксонов, отека, наличия дополнительной гематомы и др. Учитывая это, необходимо формировать более гомогенные группы больных при изучении эффективности медикаментозной терапии. Так, несмотря на то что общие результаты применения нимодипина оказались отрицательными, в группе больных с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием они были, бесспорно, положительными.
Более фундаментальный вопрос - могут ли терапевтические стратегии, направленные лишь на один патофизиологический фактор, существенно повлиять на заболевание, имеющее комплексную причину. В связи с этим наиболее эффективными могут оказаться либо вещества, имеющие несколько мест приложения в каскаде нарушений, возникающих при вторичном поражении тканей, либо стратегии комбинированной терапии. Среди веществ, обладающих многофакторным механизмом действия, привлекает внимание тиреотропин-рилизинг-гормон, который способен модулировать эффекты эндогенных опиатов, пептидолейкотриенов, тромбоцитактивирующего фактора, а также улучшать кровоснабжение головного мозга и биоэнергетические показатели. Другим многообещающим препаратом является каннабиоид дексанабинол (dexanabinol). В экспериментальных исследованиях обосновано также использование стратегий комбинированной терапии.
Таким образом, в настоящее время нет свидетельств эффективности медикаментозной терапии травматического поражения головного мозга, однако в этой области ведутся активные фундаментальные исследования, результаты которых будут получены в самом ближайшем будущем.