Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Современные аспекты гипотензивного лечения глаукомы

    Профессор Е.А. Егоров
    к.м.н. Т.В. Ставицкая

    Российский государственный медицинский университет, Москва


    На протяжении многих десятилетий выбор наиболее рационального гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы является одной из сложных и важных проблем офтальмологии [1]. Это обусловлено как значительным распространением заболевания, так и высоким процентом инвалидности среди больных глаукомой. По данным ряда авторов, около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдают глаукомой, в большинстве стран мира глаукома приводит к необратимой слепоте в 5–33% случаев [2]. Кроме того, несмотря на значительные достижения в разработке новых лекарственных препаратов, уровень инвалидности и слепоты от глаукомы за последние 30 лет практически не изменился [3].

    Все гипотензивные лекарственные средства можно разделить на две основные группы: препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги и улучшающие ее отток. Почти все антиглаукоматозные препараты действуют на периферические отделы автономной нервной системы. Исключение составляют ингибиторы карбоангидразы, простагландины F2a и осмотические средства [3, 4].

    Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости

    К антиглаукоматозным препаратам, улучшающим отток внутриглазной жидкости, относятся миотики (холиномиметики), симпатомиметики и простагландины F2a.

    Главным достоинством препаратов данной группы (особенно холиномиметиков) является патогенетическая обоснованность их влияния на гидродинамику глаза.

    Холиномиметики

    В настоящий момент наиболее широко используются М-холиномиметики. Они вызывают сокращение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы. Сужение зрачка приводит к раскрытию угла передней камеры, а сокращение цилиарной мышцы – к улучшению оттока водянистой влаги вследствие натяжения трабекулярной диафрагмы [1, 3, 4].

    Из холиномиметиков наиболее популярен пилокарпин, который используется для лечения глаукомы уже более 100 лет. Препарат выпускается в виде 1%, 2% и 4% водного раствора, расфасован в тюбик-капельницу по 1,5 мл и флаконы по 5, 10 и 15 мл.

    Инстилляции в конъюнктивальную полость водного раствора пилокарпина дают гипотензивный эффект продолжительностью около 6 ч. В среднем снижение офтальмотонуса составляет 3–4 мм рт.ст. Гипотензивный эффект водного раствора пилокарпина имеет неравномерный характер, это связано с особенностями внутриглазной фармакокинетики препарата [4, 5].

    Для пролонгирования эффекта глазных капель пилокарпина дополнительно используют 0,5–1% раствор метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы и 5–10% раствор поливинилового спирта [1]. В качестве примера можно привести изоптокарпин, выпускаемый в виде 1%, 2% и 4% раствора (глазные капли) во флаконах по 15 мл. Благодаря 0,5% раствору гидроксиметилцеллюлозы, входящему в состав данного препарата, его гипотензивное действие сохраняется в течение 8–12 ч.

    Говоря о пролонгированных лекарственных формах пилокарпина, нельзя не упомянуть о глазном геле пилокарпина, который выпускается в тубах по 5 г. Пилогель содержит 40 мг/г пилокарпина гидрохлорида и карбопол-940. Однократное применение данного препарата позволяет контролировать глазное давление в течение 12 ч.

    К миотикам также относят и М,Н-холиномиметик карбохол. Глазные капли, содержащие карбохол, выпускаются в виде 1,5% и 3% раствора во флаконах по 15 мл. Карбохол не гидролизируется холинэстеразами и оказывает выраженное и пролонгированное действие. После однократной инстилляции раствора карбохола миоз развивается через 15–20 мин и сохраняется в течение 4–8 ч, снижение внутриглазного давления начинается через 20–30 мин и достигает максимума через 2 ч.

    Адреностимуляторы

    Отток внутриглазной жидкости улучшают a- и b-адреностимуляторы. В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина. Однако препараты данной группы не только улучшают отток водянистой влаги, но и угнетают ее продукцию. К сожалению, глазные капли, содержащие 1% и 2% раствор адреналина, не получили широкого распространения вследствие низкой биодоступности и выраженности побочных эффектов как местного, так и системного характера.

    Присоединение пивалиловых групп к молекуле адреналина улучшает его липофильные свойства и как следствие в 20 раз увеличивает способность к проникновению через роговицу в переднюю камеру глаза при местном введении по сравнению с таковой у эпинефрина. После прохождения через гематоофтальмический барьер содержание препарата во влаге передней камеры эквивалентно концентрации, возникающей после применения 2% раствора эпинефрина.

    По эффективности гипотензивного действия 0,1% раствор дипивалил эпинефрина соответствует 2% раствору адреналина, при этом лучше переносится больными [1]. 0,1% раствор дипивалил эпинефрина выпускается во флаконах по 10 мл.

    Простагландины F2a

    В последние годы огромный интерес привлекают препараты, относящиеся к группе простагландинов F2a. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов, они в значительной степени снижают внутриглазное давление [1].

    К подгруппе простагландинов F2a относятся 2 препарата: 0,005% раствор (глазные капли) латанопроста во флаконах по 2,5 мл и 0,12% раствор (глазные капли) унопростона. Препараты данной подгруппы дают выраженный гипотензивный эффект, кроме того, по данным литературы, унопростон улучшает кровообращение в тканях глаза.

    Препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

    К гипотензивным лекарственным средствам, угнетающим продукцию внутриглазной жидкости, относятся симпатомиметики (a2-адреностимуляторы), адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы.

    Адреноблокаторы

    Препаратами первого выбора в большинстве случаев являются адреноблокаторы [4, 6–12].

    В настоящее время для лечения глаукомы применяют различные неселективные b1- и b2-адреноблокаторы и селективные b1-адреноблокаторы.

    К неселективным b-блокаторам относят: тимолола малеат, левобунолол, метипранолол, бупроналол, пиндолол, картеолол, надолол и др. Из селективных b-блокаторов в офтальмологии в настоящий момент применяются атенолол и бетаксолол [4, 8, 9, 12-14].

    В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы, представителем этой группы является оригинальный отечественный b1,2-a1-адреноблокатор проксодолол (1% и 2% раствор (глазные капли) в тюбике-капельнице по 1,5 мл).

    Из неселективных b1,2-адреноблокаторов в нашей стране наиболее часто применяется 0,5% и 0,25% раствор (глазные капли) тимолола малеата во флаконах по 5 и 10 мл. Существует также новая пролонгированная форма тимолола малеата.

    Неселективные b-адреноблокаторы, оказывая выраженное гипотензивное действие, неблагоприятно воздействуют на проводимость сердечной мышцы, тонус бронхиального дерева и кровоснабжение зрительного нерва. Практически все побочные эффекты обусловлены b2-бло кирующим компонентом данных лекарственных средств. В связи с этим наиболее целесообразно применение селективных b1-адреноблокаторов у больных бронхиальной астмой, бронхообструктивными заболеваниями легких. Наиболее часто из селективных адреноблокаторов используется 0,5% раствор (глазные капли) бетаксолола. Кроме того, на фармацевтическом рынке России имеется 0,25% глазная суспензия бетаксолола, содержащая карбомер-954, благодаря которому пролонгируется гипотензивный эффект препарата.

    Адреноагонисты

    В настоящий момент в мире применяются следующие a2-адреноагонисты: клонидин, апроклонидин и бримонидин [3].

    Гипотензивный эффект клонидина обусловлен снижением продукции водянистой влаги. В среднем на фоне применения клонидина офтальмотонус снижается на 5–9 мм рт.ст, гипотензивное действие клонидина развивается быстро и длится не более 8 ч [15].

    Однако клонидин дает ряд побочных эффектов (сонливость, слабость, головокружение, сухость во рту), которые обусловлены центральным симпатолитическим действием препарата, поэтому применение клонидина для лечения глаукомы требует тщательного отбора больных [15, 16].

    В отличие от клонидина апроклонидин (1% и 0,5%) плохо проходит гематоэнцефалический барьер и не вызывает заметных системных изменений в организме больного.

    Клонидин выпускается в виде 0,125%, 0,25% и 0,5% раствора (глазные капли) в тюбике-капельнице по 1,5 мл. Апроклонидин выпускается в виде 0,5% раствора (глазные капели) во флаконах по 5 мл [3].

    Ингибиторы карбоангидразы

    В настоящее время ингибиторами карбоангидразы местного действия являются 2 препарата: 2% раствор (глазные капли) дорзоламида гидрохлорида во флаконах по 5 мл и 1% глазная суспензия бринзоламида во флаконах по 5 мл. Данная группа антиглаукоматозных лекарственных средств, оказывая достаточно выраженное гипотензивное действие, практически не вызывает развития побочных эффектов системного характера [17].

    Комбинированные препараты

    Несмотря на наличие широкого спектра антиглаукоматозных препаратов, у 27–33% больных, страдающих глаукомой и офтальмогипертензией и получающих монотерапию гипотензивными средствами, была выявлена необходимость назначения дополнительных лекарственных средств для нормализации внутриглазного давления [10, 11, 18].

    Наибольший гипотензивный эффект наблюдается при совместном применении препаратов, гипотензивное действие которых обусловлено различным воздействием на гидродинамику глаза. Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных глаукомой был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

    С этой целью в офтальмологической практике наиболее часто используется сочетание b-адреноблокаторов с препаратами других фармакологических групп. [3, 6, 8, 19, 20]. Однако при использовании комбинированных препаратов не следует забывать о возможном развитии системных эффектов, характерных для обеих составляющих комбинации.

    Сочетание 0,5% раствора тимолола малеата и 2% или 4% раствора пилокарпина гидрохлорида используется в препаратах фотил и фотил-форте и тимпило-2 и тимпило-4, выпускаемых во флаконах по 5 мл.

    Препарат нормоглаукон содержит 2% раствор пилокарпина гидрохлорида и 0,1% раствор метипранолола (неселективный b-адреноблокатор), выпускается во флаконах по 10 мл.

    Отечественная фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные глазные капли проксофелин, содержащие 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клонидина. Препарат выпускается в тюбике-капельнице по 1,5 мл.

    В последние годы в мировой офтальмологической практике появился новый комбинированный препарат косопт, содержащий 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор дорзоламида гидрохлорида. Он выпускается во флаконах по 5 мл.

    Таким образом, в последние десятилетия появился ряд новых гипотензивных препаратов, с помощью которых, возможно, будет достигнута компенсация внутриглазного дав ления у большего числа больных.


    Литература

    1. Егоров Е.А. Медикаментозная терапия глаукомы.// Рус. мед. журн.1999; 7 (1): 23-6.

    2. Либман Е.С. и соавт. Эпидемиологические аспекты медико-социальной проблемы глаукомы.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация,1998; (3 ): 30-40.

    3. Нестеров А.П. Глаукома. М. Медицина, 1995.

    4. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы. // Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3 (2): 86-8.

    5. Спорова Н.А. Результаты длительного применения миотиков пролонгированного действия при первичной глаукоме. // Офтальмол. журн. 1981; 8: 483-5.

    6. Егоров Е.А., Цибанева Е.В., Егоров А.Е. Эффективность сочетания пилокарпина и тимолола малеата в лечении глаукомы.// Вестн. офтальмол. 1996; 112 (3): 5-7.

    7. Еричев В.П., Майчук Ю.Ф. Опыт применения тимолола малеата в терапии открытоугольной глаукомы. // Вестн. офтальмол. 1982; (3): 12-4.

    8. Еричев В.П., Ермакова В.Н. Фотил и фотил форте: эффективность и место в гипотензивной терапии первичной глаукомы.// Материалы симпозиума “Применение фотила и фотила форте в свете современных принципов лечения глаукомы.” М.,1996; 1-10.

    9. Lennard M.S., Tucker G.T., Silas J.H., Woods H.R. Debrisoquine polymorphism and metabolism and action of metipronolol, timolol, propranolol and atenolol. // Xenobiotica, 1986; 16 (5): 435-47.

    10. Uusitalo R. Comparative study on the effect of two timolol preparation in glaucoma. // VOX Glaucoma.,1995;17 (1): 33-5.

    11. Uusitalo J.R., Palkama A. Long-term evaluation of timolol. // Arch. Ophthalmol., 1989; 67: 573-81.

    12. Zimmerman T.J. Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. // Journal of ocular pharmacology, 1993; 9 (4): 373-84.

    13. Affrim M.B., Lowenthal D.T., Tobert J.A., Shirk J., Eidelson B., Cook T., Onesti G. Dinamics and kinetics of ophthalmic timolol. // The C.V. Mosby Co.1980.

    14. Harris A. A comparative study of betaxolol and trusopt on the ocular circulation of glaucoma. // Final program 1998 Annual meeting of the American Academy of ophthalmology, November 8-11,1998, 137 p.

    15. Бейгельман Н.В. Применение клофелина при лечении больных глаукомой.// Сборник научных трудов. “Консервативные и хирургические методы лечения в офтальмологии.”– Ташкент,1982, 18-20.

    16. Пурвиньш И.В., Микажан В.Д., Шустер Я.Я., Мелзобс М.Я., Пурвиня С.П., Дамбите Г.Р., Балткайс Я.Я. О побочном действии клофелина и изоглаукона. // Вестн. офтальмол.1980; 3: 20-3.

    17. Harris A. The effects of Timolol plus Dorsolamide on optic nerve head blood flow.// Abstract book. Symposium “Glaucoma”, Rome, Italy 1999, January 29-31, 12 p.

    18. Mills K.B. Blind randomized non-crossover long-term trial comparing topical timolol 0,25% with timolol 0,5% in treatment of chronic glaucoma. // Brit. J. Ophthalmol., 1983; 67: 216-9.

    19. Алексеев В.Н., Усачев В.В., Мартынова Е.В., Муратова Н.В. Комбинированные препараты в лечении первичной открытоугольной глаукомы. // Сборник научных трудов “Глаукома”. Вып. 3 – М., 1998.

    20. Laibovitz R., Strahlman E.R., Barber B.L., Strohmaier K.M. Comparison of quality of life and patient preference of dorsolamide and pilocarpine as adjunctive therapy to timolol in the treatment of glaucoma. // J. Glaucoma, 1995; 4 (5): 303-13.

     

     


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.