|
|
страница |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ ДАЯ ЛОКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ АМПУЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ J. Bender О пухолевые поражения, возникающие в печеночно-желудочной ампуле, охватывают широкий спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний. Двумя признанными лечебными воздействиями являются панкреатодуоденэктомия (ПДЭ) и локальныя резекция (ЛР), т.е. ампулэктомия. ЛР является технически более легкой, чем ПДЭ, дает меньше пищеварительных осложнений и характеризуется более низкими послеоперационными заболеваемостью и смертностью. Тем не менее показания для ЛР по сравнению с ПДЭ являются предметом дискуссии; отсутствуют неселективные контролированные исследования с целью сравнения этих двух схем лечения. Из-за небольшого количества больных с ампулярными опухолями в одной клинике такое исследование могло быть только многоцентровым. D. Rattner и соавт., работавшие в отделениях хирургии и гастроэнтерологии Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне (Массачусетс, США), провели ретроспективное изучение течения и исхода заболевания у 29 пациентов с ампулярными опухолями, лечившихся в период с января 1988 г. по июль 1995 г. Больные с большими инвазивными карциномами и/или явно присутствовавшими регионарными метастазами (2 пациента) были исключены. Средний возраст оставшихся 27 больных (15 мужчин и 12 женщин) составлял 59 лет. Основными симптомами были желтуха и панкреатит. Полное патогистологическое изучение доказало, что у 13 больных лечили аденоматозные полипы или ворсинчатые полипы; у 7 человек была аденокарцинома и 4 имели нейроэндокринные опухоли. Еще по 1 пациенту имели следующие диагнозы: лейкомиосаркома,избыточная фиброзная реакция (после трансдуоденальной сфинктеропластики) и аденомиоматоз (локально доброкачественная пролиферация обычно в желчный пузырь, в данном случае в ткань желчного протока дистальной части общего желчного протока).14 пациентам выполнена ЛР, 12 больным - ПДЭ, у 4 из них с сохранением привратника, 1 пациент подвергся биопсии забрюшинного лимфатического узла, выполненной без резекции первичной опухоли. Больные с ЛР и ПДЭ были сравнимы по возрасту и полу. 1 пациент из группы ПДЭ умер от послеоперационного кровотечения; в группе ЛР случаев смерти не было. V 6 из 12 пациентов группы ПДЭ развились послеоперационные осложнения, например свищи, раневая инфекция и замедленное желудочное опорожнение; последнее осложнение также наблюдалось у 1 пациента в группе ЛР. Пребывание в стационаре было короче для группы ЛР по сравнению с группой ПДЭ (10,5 ± 3,7 дня против 15,4 ± 5,8 дня), однако продолжительность последующего наблюдения различалась незначительно: 19 мес для группы ЛР и 16 мес для группы ПДЭ. В течение этого дополнительного периода наблюдения в группе ЛР не было рецидивов (тогда как достаточно заметно, что авторы не упоминали о рецидивах в группе ПДЭ). Опухоли, удаленные с помощью ЛР, оказались меньше, чем образцы, полученные при ПДЭ. Поскольку часто этот меньший размер вызывал заранее сомнения, почти всегда выполнялись эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультразвуковая эхография (ЭУЗЭГ). Тем не менее в индивидуальных случаях не было никакой корреляции между размером поражения и злокачественностью. Было замечено, что предоперационные эндоскопические биопсии, проведенные у 21 больного, не были абсолютно надежными. У 3 из 14 пациентов на основании данных предоперационной биопсии и патогистологического исследования предполагалось доброкачественное поражение, тогда как после операции обнаружили злокачественность. И наоборот, только 3 из 7 случаев злокачественности правильно диагностировали до операции. Эта относительная ненадежность имела место и при анализе замороженных срезов изучаемых образцов; с подобными же неутешительными фактами сталкивались и другие исследователи. Хотя последующее наблюдение оперированных больных было довольно непродолжительным, авторы разделяют мнение о том, что весьма важной детерминантой длительного выживания является радикальность резекции. Если этого можно достигнуть, ЛР является, с их точки зрения, методом выбора для опухолей размером меньше 3 см. Другой вывод - ЭУЗЭГ стала важным диагностическим методом, поскольку при ней редко недооценивается глубина инвазии. В случае злокачественности этот метод помогает также обеспечить отсутствие опухоли в ткани по краям резекции, что подразумевается под термином "радикальность". Обоснованность первого вывода о том, что ЛР является лучшим методом при опухолях размером меньше 3 см, до некоторой степени ограничивается, особенно теми фактами, что исследование не было контролированным и опухоли представляли собой очень гетерогенную группу с точки зрения патогистологии. Дополнительными ограничениями являются небольшое число больных и относительно короткий период последующего наблюдения. Литература: Rattner DW, Fernandez-del Castillo С, Srugge WR, Warshaw AL . Defining the criteria for local resection of ampullary neoplasms. Arch Surg Apr 1996;131:366-71.Источник: Русский Медицинский Журнал |
|
|||||