|
|
страница
|
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ Поддерживающая терапия при проведении современной химиотерапии ст. н. с. отд. клинич. фармакологии РОНЦ РАМН М. Б. Стенина С овременные цитостатические средства позволяют добиваться значительных успехов в лечении ряда злокачественных новообразований. Платой за лечебный эффект во многих случаях являются побочные реакции, достигающие иногда значительной степени выраженности.Наиболее частыми и нежелательными осложнениями при проведении современной химиотерапии являются миелодепрессия, тошнота и рвота. Гемоцитокины Угнетение различных ростков кроветворения сопряжено с риском развития инфекционных осложнений (при нейтропении), кровотечений (при тромбоцитопении), а несвоевременное восстановление показателей крови задерживает начало очередного курса лечения, что при некоторых злокачественных новообразованиях неминуемо ведет к снижению эффективности проводимого лечения.
Эффективным средством борьбы с миелотоксичностью являются гемоцитокины, оказывающие стимулирующее влияние на клетки-предшественницы различных ростков кроветворения. Сегодня в клинической практике доступны и наиболее часто используются миелоидные колониестимулирующие факторы (КСФ; гранулоцитарный Г-КСФ и гранулоцитарно-макрофагальный ГМ-КСФ) и эритроидный фактор роста (эритропоэтин). Профилактика нейтропении Основным показанием для применения миелоцитокинов является профилактика нейтропении и связанной с ней инфекции. Назначение КСФ после жесткого цикла химиотерапии с высокой вероятностью развития глубокой нейтропении называется первичной профилактикой. Ее начинают сразу после курса лечения до развития нейтропении и связанных с ней осложнений. Первичная профилактика показана также при лечении пациентов с повышенным риском развития миелодепрессии (метастатическое поражение костного мозга, повторные курсы химиолучевой терапии в анамнезе). Многочисленные контролируемые исследования с профилактическим использованием Г-КСФ показали существенное (на 40%) снижение частоты развития глубоких нейтропений, в том числе осложненных лихорадкой, а также уменьшение почти в 2 раза потребности в госпитализациях и антибиотикотерапии по сравнению с контрольной группой.Миелоцитокины следует назначать с профилактической целью также тем пациентам, у которых после предыдущего курса химиотерапии уже наблюдалась глубокая нейтропения, осложненная лихорадкой. Вероятность развития в последующем инфекционных осложнений у таких больных очень высока. Назначение гемопоэтинов в такой ситуации называется вторичной профилактикой.
Лечение анемии Характерным гематологическим недугом у онкологических больных является также анемия, которая развивается не только в результате опухолевой прогрессии, но и как следствие проводимой химиолучевой терапии, особенно при применении производных платины. Анемия, даже умеренная, значительно ухудшает качество жизни пациентов, снижает их сопротивляемость инфекции и другим осложнениям проводимого лечения, зачастую препятствует проведению специфической терапии. Коррекция анемии с помощью гемотрансфузий имеет много недостатков: высокий риск заражения вирусами гепатита и иммунодефицита, развитие гемосидероза внутренних органов, иммунодепрессия и др. Антиэметики Тошнота и рвота оцениваются пациентами как самое тяжелое осложнение противоопухолевого лечения. При отсутствии адекватной противорвотной терапии эти побочные явления не только ухудшают качество жизни больных, но и приводят к отказу от лечения вообще или от использования высокоэметогенных препаратов, часто в ущерб эффективности лечения.Возникновение этих побочных реакций определяется не только свойствами используемых цитостатиков, но и психоэмоциональным состоянием больного, наличием в анамнезе заболеваний центральной нервной системы, функцией печени, почек, желудочно-кишечного тракта, предшествующей терапией. Выделяют острую, развивающуюся в течение первых 24 ч, отсроченную, в течение последующих 2–6 сут, и предварительную тошноту и рвоту, которая может развиться у больных, получавших ранее химиолучевое лечение, сопровождавшееся острыми тошнотой и рвотой. С помощью существующих в настоящее время антиэметиков у большинства пациентов удается купировать острую рвоту, в то время как отсроченная и предварительная рвота, имеющие, по-видимому, иные механизмы, значительно хуже поддаются лекарственному контролю. Механизм развития тошноты и рвоты до конца не ясен, однако основная роль отводится рецепторам рвотного центра мозжечка и энтерохромаффинным клеткам тонкого кишечника, которые под воздействием цитостатиков или их метаболитов увеличивают синтез и секрецию серотонина, взаимодействующего с 5-НТ3 рецепторами. Активация афферентных нейронов блуждающего нерва стимулирует нейроны рвотного центра, что в конечном итоге и вызывает рвоту. Еще несколько лет назад высокие дозы метоклопрамида в сочетании со стероидами и дифенгидрамином или лоразепамом считались адекватной противорвотной терапией для предотвращения острой рвоты, индуцированной цисплатином, и были эффективными у 60% больных. Появление нового класса блокаторов 5-НТ3 рецепторов позволяет купировать острую тошноту и рвоту у 40–60% больных при использовании в монотерапии, а в сочетании с дексаметазоном – у 60–70% пациентов. Эффективность этих препаратов в отношении отсроченной рвоты значительно меньше. Клинически эффективность и переносимость перечисленых блокаторов 5-НТ3 рецепторов (ондансетрон, трописетрон, гранисетрон) при использовании в адекватных дозах примерно одинакова, и выбор того или иного средства определяется исключительно экономическими соображениями. Оптимальная разовая эффективная доза ондансетрона составляет 8 мг (при неэффективности она может быть повышена до 16–24 мг), трописетрона – 5 мг, гранисетрона – 3 мг. Схемы для купирования различных типов тошноты и рвоты Купирование острой тошноты и рвоты, индуцированных цисплатином:
Купирование отсроченной тошноты и рвоты, индуцированных цисплатином Современные рандомизированные исследования показали одинаковую способность контролировать отсроченную тошноту (около 60%) и рвоту (45–50%) для комбинаций метоклопрамида per os с дексаметазоном и ондансетрона per os с дексаметазоном. Учитывая меньшую стоимость метоклопрамида, его комбинация с дексаметазоном считается сегодня стандартной для купирования отсроченной тошноты и рвоты:
Купирование острой тошноты и рвоты, индуцированных умеренно эметогенными цитостатиками:
Купирование отсроченной тошноты и рвоты, индуцированных умеренно эметогенными цитостатиками
Купирование предварительной рвоты Антиэметики из группы блокаторов 5-НТ3 рецепторов выпускаются различными фармацевтическими компаниями под следующими торговыми названиями: ондансетрон, трописетрон, гранисетрон. Рациональная противорвотная терапия должна быть неотъемлемой частью проводимого противоопухолевого лечения, так как она обеспечивает нормальное качество жизни пациента и облегчает работу медицинского персонала. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что современная фармакология и биотехнология дали онкологам большое количество средств так называемой поддерживающей терапии. Их грамотное использование в сочетании со специфическим противоопухолевым лечением позволяет свести к минимуму неблагоприятное воздействие на организм человека цитотоксических агентов, значительно снизить риск угрожающих жизни осложнений и улучшить качество жизни онкологических больных Источник: Русский Медицинский Журнал |
|
|||||||