MAJOR TIYPES OF PATHOPHYSIOLOGIAL DISORDERS IN PATIENTS WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY AND CHOICE OF THERAPY

V. V. Chigineva and professor N. A. Mazur, MD, Head of Department of Cardiology
Department of Cardiology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Moscow
Кафедра кардиологии (зав. - проф. Н. А. Мазур) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

С 1907 г., когда Schmincke на аутопсии одним из первых описал 2 случая значительной гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) у женщин без наличия сопутствующей патологии, ведущей к гипертрофии миокарда, а затем почти через 50 лет D.Teare было дано подробное анатомические описание асимметричной гипертрофии у молодых, представления о гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) как заболевании, проявляющемся комплексом нарушений систолической и диастолической функций сердца [1], развивалось и изменялось под влиянием внедрения новых видов диагностической техники. В последние годы интерес к данной патологии возрос в связи с более частым выявлением случаев заболевания,что позволяет лучше изучить присущие ГКМП особенности этиологии, патогенеза и клиники.
В течение длительного времени не было единого термина для обозначения данной патологии. В европейских странах использовали термин "гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия", а в США и у нас - "идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз". И только с 1983 г. по рекомендации экспертов ВОЗ был принят термин "гипертрофическая кардиомиопатия", включающий в себя различные проявления данного заболевания. Патофизиологические особенности ГКМП связаны с гипертрофией миокарда, а варианты клинического проявления отождествляются с наличием или отсутствием обструкции выносящего тракта ЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, ишемии миокарда и аритмий. Симптомы заболевания при ГКМП обычно зависят от преобладающих у данного пациента тех или иных проявлений, а комбинация их может быть разнообразной не только у разных больных, но даже у близких родственников. Поэтому терапевтическое воздействие должно соотноситься со специфическим патофизиологическим механизмом, присущим каждому конкретному больному.

В целом ГКМП характеризуется наличием высоких показателей систолической функции сердца. Хотя параметры сократительной функции ЛЖ, такие как фракция выброса, обычно увеличены или находятся в пределах нормы, сократительная способность миокарда ЛЖ не обязательно повышена.
Одним из парадоксов этого заболевания является то, что при наличии повышенных показателей систолической функции ЛЖ эффективный выброс в общий кровоток может быть уменьшен за счет динамической мышечной обструкции в выносящем тракте ЛЖ.Эта динамическая обструкция отличается от обструкции, вызванной заболеваниями, поражающими аортальный клапан, следующими показателями: 1) повышение давления выявляется на всем протяжении ЛЖ, а не на уровне аортального клапана; 2) измеряемый градиент при ГКМП может значительно варьировать в отличие от "фиксированного" градиента при заболеваниях аортального клапана; 3) пробы, уменьшающие преднагрузку, увеличивают мышечный субаортальный стеноз и градиент давления из-за уменьшения полости ЛЖ и размера выносящего тракта, тогда как при аортальном стенозе подобные пробы снижают градиент давления на уровне аортального клапана в связи с уменьшением кровотока через клапан по закону Франка - Старлинга.
Механизм возникновения градиента при ГКМП был тщательно изучен и в многочисленных исследованиях установлено, что на его величину оказывают влияние следующие параметры: 1) уменьшение размера выносящего тракта в диастолу; 2) гипертрофия ЛЖ, обычно затрагиваюшая переднебазальные отделы; 3) переднее смещение митрального клапана (МК) в сторону полости ЛЖ с уменьшением его полости; 4) увеличение размера и величины створок МК; 5) гипердинамический тип сокращений ЛЖ, вызывающий появление высокоскоростного потока через суженный выносящий тракт,что притягивает митральные створки к межжелудочковой перегородке (МЖП), создавая эффект Вентури; 6) первичные нарушения в геометрии ЛЖ, затрагивающие как папиллярные мышцы, так и МК, и увеличивающие натяжение сухожильного аппарата МК.

В исследованиях P. Spirito, B. J. Maron, E. D. Wigle, C. E. Clark, измерявших площадь выносящего тракта ЛЖ в систолу до начала переднего движения МК с помощью 2-мерной эхокардиографии, было выявлено, что при постепенном уменьшении площади выносящего тракта растет градиент давления, и более высокие цифры его соответствуют большим значениям показателя, характеризующего переднее смещение МК, который вычисляется как отношение расстояния от МК до задней стенки к расстоянию от МК до МЖП, измеренным в конце систолы в М-режиме.
В зависимости от величины градиента они разделили всех больных на 3 группы: 1) пациенты с необструктивной ГКМП - градиент давления в покое или при провокационных пробах не превышает 30 мм рт. ст.; 2) пациенты с провоцируемой обструкцией - градиент > 50 мм рт. ст. во время провокации, но < 30 мм рт. ст. в покое; 3) пациенты с обструктивной ГКМП - градиент давления > 50 мм рт. ст. уже в покое .
Скорость в выносящем тракте ЛЖ, измеренная с помощью допплеровского датчика в постоянно-волновом режиме, значительно повышенная уже в начале систолы, еще больше увеличивается к середине и сохраняет такие значения до конца систолы. Величины градиентов, измеренные с помощью катетера и допплеровского датчика в постоянно-волновом режиме, достаточно близки, хотя имеются различия из-за наблюдающегося в первом случае феномена "передачи давления" дистально в выносящий тракт, который выглядит как гладкий "туннель".
переднее систолическое движение МК обычно (в 58% случаев) вовлечены обе створки, хотя наблюдается и изолированное движение передней или задней створки МК. Выраженность этого движения и продолжительность контакта створки МК с МЖП соотносятся с величиной градиента давления, которая может быть предсказана методом линейной регрессии. Так, длительность митрально-септального контакта в течение более чем 30% систолы свидетельствует о величине субаортального градиента около 30 мм рт. ст. Отмечено, что у больных с обструктивной формой ГКМП при исследовании из парастернальной позиции по короткой оси папиллярные мышцы чаще располагаются в проекции на 3 и 9 часах в отличие от на 4 и 8 часах у здоровых. Эти отклонения в строении подклапанных структур в сочетании с наблюдающимся при ГКМП удлинением самих створок МК играют значительную роль в механизме переднего движения МК и влияют на длительность контакта с МЖП .
Однако может быть и другой вариант появления градиента давления - это механизм мышечной обструкции в средней части ЛЖ из-за имеющейся аномалии папиллярных мышц, прикрепляющихся к передней створке МК, или выпячивания гипертрофированной МЖП в сторону свободной стенки ЛЖ, иногда сочетающейся с апикальной гипокинезией в одном или нескольких сегментах.
Митральная регургитация чаще встречается у больных с обструктивной ГКМП по сравнению с необструктивной формой и более выражена при наличии большого субаортального градиента. Она может наблюдаться также и при такой первичной аномалии МК, как провисание створок МК (пролапс), встречающейся у 3% пациентов с ГКМП, что обычно проявляется более высокой степенью нарушения функции клапана и частым присоединением мерцательной аритмии. То, что митральная регургитация часто исчезает после успешной миосептэктомии, доказывает, что ее происхождение связано с нарушением формы клапанного аппарата и передним систолическим движением МК в результате обструкции. Однако четкой зависимости между нарушением функции МК и величиной градиента давления не было найдено.
Вмешательства или препараты, которые снижают сократимость миокарда (например, b-блокаторы), увеличивают объем ЛЖ или вызывают вазоконстрикцию, уменьшают или даже могут ликвидировать градиент давления. При повышении сократимости (физическая нагрузка или изопротеренол) или снижении артериального давления (АД), или объема ЛЖ (проба Вальсальвы, гипотензивные препараты) степень обструкции увеличивается. У некоторых пациентов, не имеющих градиента давления в выносящем тракте ЛЖ в покое, можно вызвать его повышение с помощью физиологических или фармакологических проб, и это свидетельствует в пользу предположения о повышении субаортального градиента у больных на высоте физической нагрузки или сразу после ее прекращения. При сравнении различных провокационных методик оказалось, что наибольшее увеличение градиента давления наблюдается при пробе Вальсальвы .
Известно, что обструкция выносящего тракта ЛЖ является одним из важнейших механизмов, ведущих к появлению различных симптомов заболевания и ограничивающих физическую активность больных с обструктивной формой ГКМП. Однако отсутствие ее у пациентов не гарантирует хороший прогноз заболевания. H. Newman и соавт. (1985) доказали, что наличие обструкции выносящего тракта в покое > 20 мм рт. ст. является предиктором прогрессирования симптомов заболевания, но не влияет на частоту внезапной смерти (ВС) среди этих больных. Этот вывод был подтвержден и данными F. Romeo и соавт. (1990). На основании их наблюдений за 125 пациентами с ГКМП смерть в результате сердечно-сосудистых осложнений (в 75% случаев - внезапная смерть) в 2 раза чаще отмечалась среди больных без признаков обструкции выносящего тракта ЛЖ.
Допплерэхокардиография, контрастная и радионуклидная вентрикулография выявляют нарушения процессов релаксации и наполнения ЛЖ. Эти нарушения характерны для ГКМП, встречаются почти у 80% больных и приводят к развитию таких симптомов, как одышка при физической нагрузке, слабость, ангинозные боли. Диастолическая дисфункция встречается у больных как с выраженными клиническими проявлениями, так и без таковых, у имеющих обструкцию выносящего тракта ЛЖ и без нее. Ее наличие не связано с выраженностью гипертрофии миокарда ЛЖ, так как выявляются даже при малой ее степени.
Изменения диастолического наполнения ЛЖ при ГКМП определяются различными факторами: 1) удлинением фазы сокращения, вызваннным обструкцией выносящего тракта ЛЖ, что уменьшает и замедляет активное расслабление; 2) изменением степени и выраженности активного мышечного расслабления, вызываемым повторным входом Са²⁺ в саркоплазматический ретикулум; 3) ухудшением показателей, отражающих пассивные свойства миокарда, из-за увеличения количества соединительной ткани и уплотнения ее структуры, что делает миокард менее растяжимым; 4) удлинением систолы предсердий, нарушением медленного диастолического наполнения в раннюю диастолу, что сопровождается компенсаторным увеличением позднего диастолического наполнения в результате сокращения предсердий.
В исследовании J. E. Sanderson и соавт., в котором проводилось зондирование полостей сердца катетером со встроенным микроманометром с использованием биплановой киновентрикулографии, было показано нарушение процессов активного миокардиального расслабления у пациентов с ГКМП по сравнению со здоровыми. Конечное диастолическое давление и конечный диастолический объем (КДО) также были повышены. При этом установлено, что нарушение растяжения ЛЖ непропорционально диастолическому давлению и диастолическому объему. Это можно объяснить данными других авторов, свидетельствующими об увеличении матрикса соединительной ткани в миокарде у больных ГКМП по сравнению с контролем.
Повышение конечного диастолического давления при наполнении ЛЖ может рефлекторно вызывать увеличение давления в левом предсердии и давления заклинивания в легочных капиллярах и приводить к застою в легких, что выражается одышкой и слабостью. Последние являются наиболее часто встречающимися жалобами у больных ГКМП.
Динамические физические нагрузки из-за увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и укорочения периода диастолического наполнения вызывают дальнейшее уменьшение наполнения ЛЖ и провоцируют появление указанных жалоб из-за нарастания давления в легочных капиллярах. Однако M. P. Frenneaux и соавт. показали, что у некоторых больных ухудшение наполнения ЛЖ и уменьшение сердечного выброса приводят к неадекватному кровоснабжению скелетных мышц и нарушению их метаболизма, что в свою очередь может рефлекторно вызывать гипервентиляционную реакцию.
Изменения диастолической функции при ГКМП обнаруживаются также и с помощью неинвазивных методик. Допплерэхокардиографические исследования позволяют оценить параметры наполнения ЛЖ в диастолу путем измерения скорости трансмитрального кровотока. Учитывая постоянство размеров митрального кольца во время диастолы, временные характеристики этого трансмитрального кровотока отражают временной профиль наполнения ЛЖ, рассчитанный с применением волюметрических методик. Однако эти индексы достаточно точны лишь при наличии правильной геометрической формы полости ЛЖ и равномерной толщины ее стенок, что может быть не свойственно больным с регионарным асимметричным утолщением стенки ЛЖ. В отличие от них при радионуклидном исследовании оценка диастолического наполнения ЛЖ производится независимо от его геометрической формы.
Многие больные ГКМП предъявляют жалобы на типичные ангинальные боли в грудной клетке, имеют изменения на ЭКГ, вызванные ишемией или некрозом миокарда, а на вскрытии у них часто обнаруживают рубцы. Проведено много исследований, доказавших наличие ишемии миокарда у больных ГКМП. Возможные механизмы ее появления следующие: 1) частичное сужение интрамиокардиальных коронарных артерий в диастолу при повышении конечного диастолического давления в ЛЖ; 2) относительное уменьшение количества капилляров в участках мышечной гипертрофии; 3) первичное поражение мелких коронарных артерий, часто наблюдающееся при ГКМП; 4) повышение потребления кислорода миокардом, вызванное усилением натяжения стенок при наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ в покое; 5) определенную роль играет и преходящая систолическая обструкция эпикардиальных коронарных артерий мышечными "мостиками".
При изучении перфузии миокарда с таллием-201 после физических нагрузок отмечалось появление как фиксированных, так и обратимых дефектов. Это исследование показало, что фиксированные или частично обратимые дефекты перфузии в зоне предполагаемых или имевшихся рубцов, обусловленных ишемией миокарда, появляются у пациентов с ГКМП со сниженной общей систолической функцией, тогда как обратимые дефекты перфузии наблюдаются у пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ и локализуются преимущественно в сегментах с умеренно или значительно выраженной гипертрофией. Однако то, что многие больные ГКМП с дефектами перфузии не имеют типичных болей при физической нагрузке, заставляет думать,что именно "немая" ишемия миокарда играет важную роль при ГКМП.
Чреспищеводная стимуляция сердца у больных ГКМП, имеющих ангинальные боли, легко их воспроизводит. При этом коронарный кровоток у них увеличивается меньше, чем у здоровых людей. Кроме того, на высоте стимуляции наблюдается снижение потребления лактата миокардом в отличие от контроля. При сравнении групп больных с обструктивной и необструктивной формами ГКМП было обнаружено, что у больных с необструктивной формой отмечается более низкое исходное значение коронарного кровотока, однако в обоих случаях при проведении стресс-теста развивается ишемия, вызванная снижением коронарного резерва.
Нарушения ритма сердца являются наиболее частой причиной ВС при ГКМП. Особое внимание уделяется неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) как важному предиктору ВС. Бессимтомные эпизоды неустойчивой ЖТ обнаруживаются у 25% взрослых пациентов с ГКМП , причем они обычно не сочетаются с изменениями процессов реполяризации миокарда. В одном исследовании было показано, что частота ВС у больных с неустойчивой ЖТ составляет 8% в течение года, а при отсутствии эпизодов ЖТ - всего 1%. Прогностическая значимость неустойчивой ЖТ как предвестника ВС достаточно высока (22%), а установленные другими авторами более высокие показатели ее (до 97%) могут быть не совсем верны.Так, при обследовании пациентов, перенесших остановку сердца, оказалось, что лишь 42% из них (22 из 52) имели неустойчивую ЖТ при холтеровском мониторировании в течение 24 - 48 ч. В проведенном L. Fananapazir и соавт. исследовании при анализе результатов обследования 230 пациентов было показано, что наличие неустойчивой ЖТ при холтеровском мониторировании ЭКГ не означает,что и при проведении программированной стимуляции желудочков будет индуцирована относительно устойчивая ЖТ. Частота выявления неустойчивой ЖТ как в группе пациентов, имевших синкопальные состояния или эпизоды остановки сердечной деятельности с последующей успешной реанимацией, так и в группе асимптомных больных была одинаковой. Однако отмечено, что в группе пациентов, имевших не только неустойчивую ЖТ при мониторировании, но и индуцированную устойчивую ЖТ при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ), неблагоприятный исход наблюдался в 20% случаев, а в группе больных, не имевших ни того, ни другого, - всего в 1%. Авторы пришли к заключению, что индукция недостаточно устойчивой полиморфной ЖТ и фибрилляции желудочков может быть маркером риска ВС у пациентов с ГКМП. Другие исследователи полагают, что такие аритмии неспецифичны и необязательно являются предвестником неблагоприятного исхода.
Отмечено, что ЖТ реже встречается у детей. В исследовании L. Fananapazir и соавт. из 9 детей, успешно реанимированных после остановки сердца, лишь у одного имелась неустойчивая ЖТ при мониторировании.
Обследование 230 пациентов в National Institutes of Health (NIH) с проведением ЭФИ сердца и программированной желудочковой стимуляции показало, что у больных ГКМП имеются следующие нарушения ритма и проводимости: 1) нарушение функции синусового узла в 45% случаев, что может играть определенную роль в возникновении ВС; 2) нарушение a-v-проводимости у 18%; 3) удлинение проведения в системе Гиса - Пуркинье у 29%; 4) индуцируемая предсердная аритмия у 13%; 5) эпизоды устойчивой ЖТ у 36%.
Суправентрикулярные тахикардии у больных ГКМП вызывают гемодинамические расстройства и синкопальные состояния из-за укорочения периода наполнения ЛЖ в диастолу, что ведет к ишемии миокарда и увеличению обструкции выносящего тракта ЛЖ. Отмечено также, что полная a-v-блокада может развиваться у пациентов с ГКМП и без приема медикаментов, влияющих на проводимость.
Мерцательная аритмия (МА) появляется у небольшого (около 10%) количества пациентов с ГКМП и обычно сочетается со значительным увеличением левого предсердия, а также c относительно умеренной гипертрофией ЛЖ. Все это вызывает значительные изменения клинического течения заболевания из-за потери вклада предсердий в наполнение желудочков, что очень важно при данном заболевании, при котором полость ЛЖ и так уменьшена. Однако многие пациенты с МА впоследствии хорошо адаптируются. Тем не менее, возникновение ее может сопровождаться появлением симптомов застойной сердечной недостаточности и тогда наилучшим является восстановление синусового ритма с помощью электрокардиоверсии.
При постоянной форме МА для урежения частоты желудочковых сокращений используют верапамил или b-блокаторы. Предлагается также при выявлении МА назначать всем больным антикоагулянты на неопределенно длительное время для предотвращения тромбоэмболических осложнений.

Исторически b-блокаторы, в частности пропранолол, стали применяться у пациентов с выраженными симптомами обструктивной и необструктивной форм ГКМП более 25 лет назад, и эта терапия, по данным разных авторов, уменьшала проявления симптомов у 37 - 50% больных. Снижая потребление кислорода миокардом, b-блокаторы ослабляют боли в грудной клетке, вызванные ишемией. Из-за их отрицательного инотропного эффекта и влияния на симпатическую автономную нервную систему, особенно во время нагрузки, они уменьшают провоцируемую катехоламинами обструкцию выносящего тракта ЛЖ. Эти эффекты используются для предотвращения повышения субаортального градиента во время или после выполнения физической нагрузки. Однако было отмечено,что на градиент покоя b-блокаторы не оказывают влияния.
Некоторые исследования не показали их особого воздействия и на диастолическую функцию ЛЖ, несмотря на то, что они удлиняют период диастолического наполнения вследствие уменьшения ЧСС и уменьшают обструкцию ЛЖ (снижение сократительной нагрузки).
Терапия b-блокаторами не способствует также снижению частоты ВС у больных ГКМП и улучшению прогноза жизни. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что, несмотря на лечение b-блокаторами, у пациентов с III - IV функциональным классом (ФК) по NYHA летальность составляет от 15 до 20%, а c I - II ФК - 5 - 10%. Однако, несмотря на отсутствие доказательств, некоторые эксперты все-таки рекомендуют профилактическое назначение b-блокаторов больным, успешно реанимированным после остановки сердца и с дальнейшим бессимптомным течением заболевания или имеющим отягощенный семейный анамнез.
В раннем нерандомизированном исследовании S. Frank и соавт. было показано, что в группе из 22 пациентов, в течение 5 лет получавших большие дозы анаприлина (до 460 мг/сут), не было ни одного летального исхода. Подобные результаты представлены также и в более поздних работах .

Антагонисты кальция, давая отрицательный инотропный эффект и отрицательный хронотропный эффект, оказывают положительное влияние на клинические проявления ГКМП.
Верапамил, наиболее изученный при ГКМП, уменьшает симптомы заболевания у 60% пациентов, которым не помогла терапия b-блокаторами. Так же как и b-блокаторы, верапамил снижает потребление кислорода миокардом и ведет к уменьшению симптомов ишемии. Терапия верапамилом уменьшала дефекты перфузии, выявленные при компьютерной томографии с использованием таллия-201, вызываемые нагрузкой на велоэргометре, и значительно увеличивала общую продолжительность нагрузки. Увеличение толерантности к физической нагрузке, возможно, связано также с уменьшением "немой" ишемии и с благоприятным воздействием его на диастолическую функцию ЛЖ. При внутривенном введении или per os верапамил вызывает уменьшение градиента давления в выносящем тракте ЛЖ, даже если оно имелось в покое, за счет уменьшения сократимости ЛЖ и увеличения его объема в течение всего периода диастолического наполнения. Благоприятные эффекты верапамила на диастолическую функцию ЛЖ были продемонстрированы с помощью различных инвазивных и неинвазивныхи методов. Кроме того, измеренные с помошью радионуклидной вентрикулографии индексы диастолического наполнения коррелировали с увеличением переносимости физической нагрузки. Однако подобной корреляции не было выявлено у больных с обструктивной формой ГКМП, что, вероятно, связано с преобладанием вазодилатирующих свойств верапамила у части больных, приводящим к парадоксальному увеличению обструкции выносящего тракта ЛЖ. Кроме того, у больных с повышенным давлением наполнения ЛЖ и градиентом давления в покое прием верапамила может спровоцировать отек легких или ВС. К побочным эффектам верапамила, ограничивающим его применение, следует отнести гипотонию. Осторожность требуется и при назначении его больным с уже имеющимися нарушениями а-v-проведения.
Другие антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем) хотя и вызывают улучшение диастолической функции ЛЖ, но наличие у них выраженного вазодилатирующего эффекта исключает их применение при обструктивной форме ГКМП. Так, S. Betocchi и соавт. отмечали увеличение градиента давления при назначении нифедипина. Данные о действии дилтиазема противоречивы. В двойном слепом рандомизированном исследовании было показано, что хотя воздействие верапамила и дилтиазема было сравнимо, улучшение объективных показателей переносимости физической нагрузки было более выражено у верапамила.
Часть исследователей рекомендуют прием верапамила с целью профилактики прогрессирования заболевания у больных с бессимптомным течением, но относящихся к группе высокого риска ВС. Однако необходимо помнить, что его влияние на выживаемость и предотвращение ВС до сих пор не доказано. Наличие даже теоретического риска увеличения субаортального градиента при преобладании вазодилатирующих свойств препарата ограничивает его назначение с профилактической целью. Не следует назначать препарат и больным с симптомами сердечной недостаточности.

Если у больных не наблюдается улучшения симптоматики при лечении b-блокаторами и антагонистами кальция, то необходимо оценить эффективность дизопирамида. При внутривенном введении дизопирамида больным с обструктивной формой ГКМП значительно снижается градиент давления в покое за счет отрицательного инотропного действия препарата, но одновременно наблюдается укорочение времени сокращения ЛЖ. Эти гемодинамические изменения проявляются снижением конечного диастолического давления ЛЖ при сохранении сердечного выброса вопреки снижению сократимости миокарда. Назначение дизопирамида per os в дозе 300 - 600 мг/сут вызывает устойчивое уменьшение градиента давления в выносящем тракте ЛЖ и укорочение времени сокращения ЛЖ, а также незначительное увеличение продолжительности нагрузки во время тредмил-теста по сравнению с плацебо. Таким образом, больным с обструктивной формой ГКМП и жизнеопасными желудочковыми аритмиями, чувствительными к антиаритмическим препаратам, или предрасположенным к МА, требующей фармакологического подавления, особенно показано назначение дизопирамида. Однако до сих пор нет исследований, доказывающих его положительное воздействие на выживаемость больных ГКМП.

С тех пор как в 1958 г. группа хирургов под руководством W.P. Cleland впервые провели трансаортальное удаление гипертрофированной части МЖП у больного ГКМП, хирургическое лечение обструктивной формы ГКМП стало важной частью общей стратегии лечения таких пациентов. Позже A. G. Morrow модифицировал данную оперативную технику, которая в настоящее время носит его имя, и прооперировал более 350 пациентов. Существует также методика, предложенная W. G. Bigelow и соавт. [28], при которой часть МЖП не удаляется, а лишь надсекается, т. е. осуществляется миотомия. В течение последних 30 лет в нескольких специализированных центрах оперативное лечение больным ГКМП стали проводить все чаще.
Стандартная миосептэктомия осуществляется через разрез аорты, на МЖП производятся 2 параллельных вертикальных разреза в базальном отделе до 1 см в ширину и 1,0 - 1,5 см в глубину, их продолжают по направлению к верхушке на расстояние около 4 см. Третий поперечный разрез производится в дистальном отделе, и выделенная часть МЖП удаляется (обычно она весит от 1,5 до 5 г).
Принятыми показаниями к операции являются: 1) выраженные симптомы заболевания, не исчезающие после назначения адекватной терапии b-блокаторами, антагонистами кальция или другими препаратами; 2) обструкция выносящего тракта ЛЖ с градиентом давления в покое > 50 мм рт. ст. В некоторых клиниках показанием к хирургическому лечению является наличие градиента > 50 мм рт. ст. после провокации.
В ряде центров оперируют также больных, успешно реанимированных после остановки сердца, или больных с I - II ФК по NYHA, но при наличии отягощенного семейного анамнеза (случаи ВС в молодом возрасте в нескольких поколениях).
До настоящего времени не проводилось сравнительных исследований по изучению влияния оперативного лечения на продолжительность жизни больных. Поэтому хирургическое вмешательство может быть рекомендовано только с учетом его влияния на качество жизни. Учитывая это обстоятельство, а также вероятный риск самой операции, больным с умеренно выраженными симптомами или с бессимптомным течением болезни, но одновременно имеющих значительный градиент давления, сегодня не рекомендуется оперативное лечение, хотя теоретически у них могут улучшиться гемодинамические показатели.
Миосептэктомия ведет к заметному снижению градиента давления у 95% больных и вызывает снижение конечного диастолического давления в ЛЖ у 65%. Снижение градиента обусловлено увеличением поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ за счет удаления участка гипертрофированного миокарда в том самом месте, где проходит соприкосновение передней митральной створки с МЖП и имеется повышение скорости кровотока. Увеличение расстояния между МЖП и МК уменьшает скорость систолического потока в выносящем тракте и уменьшает эффект Вентури, возникновение которого связано с парадоксальным движением МК и усилением механического сопротивления в выносящем тракте.
Так как в основе митральной регургитации при ГКМП чаще лежит переднее движение МК, степень ее также уменьшается или исчезает после операции. Однако иногда в послеоперационном периоде у пациентов сохраняется митральная регургитация, вызывающая симптомы заболевания, уже не связанные с обструкцией выносящего тракта ЛЖ.
Уменьшение давления в ЛЖ, наблюдающееся у 2/3 пациентов, или нормализация его у каждого четвертого больного сопровождаются уменьшением потребления кислорода миокардом, улучшением метаболизма лактата и восстановлением нормальных показателей гемодинамики. Исходно повышенное диастолическое давление в ЛЖ и повышенное давление заклинивания в легочных капиллярах в течение стресс-теста после хирургического вмешательства уменьшаются.
Возможно,что положительный результат операции может быть связан в определенной степени и с улучшением диастолической функции ЛЖ, являющейся одним из важных компонентов в патогенезе ГКМП. Но имеются и противоположные данные. Например, S. M. Factor и соавт. наблюдали ухудшение диастолической функции вследствие появления асинхронности сокращения ЛЖ в связи с возникновением ятрогенной блокады проводимости.
Возможными осложнениями миосептэктомии являются: 1) дефект МЖП, вызванный удалением избыточной части мышцы из перегородки (или избыточно глубоким надрезом при миотомии); 2) недостаточность аортального клапана; 3) нарушения проводимости.
Дефект МЖП обычно появляется, если часть МЖП в области проведения операции утолщена незначительно или имеет нормальные размеры, а также из-за прямого прободения или проведения операции в области некроза миокарда. Расположение зоны утолщения МЖП различно у больных с обструктивной формой ГКМП, подлежащих миосептэктомии.Так как обычная трансторакальная эхокардиография не всегда может дать необходимое представление о толщине перегородки и локализации гипертрофии, в некоторых центрах, таких как NIH, проводят интраоперационную эхокардиографию для обнаружения зоны гипертрофии, причем стерильный датчик располагают непосредственно на передней поверхности правого желудочка работающего сердца. Были выявлены атипичные формы гипертрофии МЖП, когда утолщение располагалось сбоку: медиальнее или дистальнее, или на передней стенке по отношению к обычному расположению утолщения МЖП на 12 часах по короткой оси из парастернальной позиции. Проведение миосептэктомии с учетом этих данных не сопровождается развитием осложнений. Поэтому пациентам с толщиной МЖП < 20 мм, особенно при сопутствующей ИБС, или сегментарном утолщении МЖП, которое невозможно иссечь при трансаортальном доступе, проводится протезирование МК, которое также уменьшает обструкцию выносящего тракта ЛЖ .
Очень часто встречаются послеоперационные нарушения а-v-проводимости различной степени. Однако в настоящее время эти осложнения могут быть легко устранены путем имплантации электрокардиостимулятора типа DDD.
Изучение аортального кровотока с помощью допплеровского датчика показало, что после операции небольшая степень аортальной регургитации развивается у 36% пациентов. Это связано как с операционной травмой аортального клапана в течение трансаортальной резекции, так и с потерей аортальным клапаном поддержки, вызванной удалением подлежащего участка миокарда, или изменением в динамике сокращения ЛЖ в выносящем тракте.
В первых работах сообщалось, что операционная летальность составляла 14-17% (вследствие атриовентрикулярной блокады, дефекта МЖП или значительной аортальной регургитации). В настоящее время при этой операции наблюдается очень низкая госпитальная летальность у детей и больных молодого возраста. У больных в возрасте до 65 лет летальность достигает 1,3 - 2%.
Более высокая летальность после операции наблюдается у пациентов пожилого возраста и у тех, у кого одновременно проводится аортокоронарное шунтирование или имплантация клапана. По данным Купера и соавт., наличие у пациентов сопутствующей ИБС повышало риск операционной летальности до 27% за счет ятрогенного дефекта МЖП. По данным R. Mohr (1989), эта летальность возрастает не за счет наличия дефекта МЖП, а лишь возраст старше 65 лет и остаточный градиент давления > 15 мм рт. ст. оказались предикторами летальности после хирургического вмешательства. У таких больных снижение сердечного выброса трудно корригируется, а применение катехоламинов как инотропных препаратов может спровоцировать динамическую обструкцию ЛЖ и еще больше уменьшить сердечный выброс.
Изменения гемодинамических показателей, происходящие после операции, приводят к улучшению качества жизни пациентов, так как уменьшаются проявления заболевания, такие как застой крови в легких, одышка при физической нагрузке, слабость, ортопноэ, сердечная астма, боли в грудной клетке, обмороки или предобморочные состояния. Длительные наблюдения за пациентами (в течение 5 лет) после успешной операции показали, что у 85% сохранялось хорошее самочувствие по сравнению с дооперационным периодом (уменьшение как минимум на I класс по классификации NYHA), причем эти изменения наблюдались как у молодых пациентов и детей, так и у пожилых, а субъективное уменьшение симптомов заболевания сопровождалось объективным повышением толерантности к физической нагрузке и ЭКС-провоцируемой стенокардии. В других публикациях при наблюдении в течение 11 лет отмечали улучшение у 2/3 больных, хотя за это же время в данной подгруппе внезапно умерли 24% пациентов (средний возраст умерших 54 года). Показатель ежегодной летальности в среднем составил 2,2%. Это свидетельствует о том, что первичная кардиальная смерть (как внезапная, так и на фоне застойной сердечной недостаточности) может наблюдаться и много лет спустя после оперативного лечения.
После успешной миосептэктомии и исчезновения градиента давления симптомы заболевания могут у 10% пациентов появляться вновь, возможно, из за преходящего нарушения наполнения ЛЖ или ишемии миокарда, МА или нарушений проводимости. Появление МА вскоре после операции считается прогностически неблагоприятным фактором, так как ведет к мозговым инсультам или развитию преходящей сердечной недостаточности.
C. L. McIton и соавт. в результате наблюдения за больными после операции в течение 11 лет пришли к заключению,что у части из них через много лет развивается дилатация полости ЛЖ. К аналогичным выводам пришел и de Silva, по данным которого, несмотря на лучшие результаты ближайшего послеоперационного периода, у прооперированных больных в дальнейшем чаще развивается застойная сердечная недостаточность.
Положительным моментом отдаленных результатов миосептэктомии является то, что достоверное снижение систолического градиента в выносящем тракте и конечного диастолического давления в ЛЖ ассоциируется только с операцией, но не наблюдается при медикаментозной терапии.
Альтернативными миосептэктомии являются пластика передней створки в комбинации с миосептэктомией, протезирование МК, а также имплантация электрокардиостимулятора типа DDD, что также позволяет уменьшить градиент давления в выносящем тракте ЛЖ за счет исключения переднего систолического движения МК.
Протезирование МК, впервые предложенное в 1976 г. D. A. Coolе, предпочтительно в следующих случаях: 1) относительно небольшое утолщение МЖП (< 18 мм) при наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ; 2) наличие гипертрофии МЖП, которую нельзя удалить через трансаортальный доступ; 3) выраженная митральная регургитация в сочетании с врожденными аномалиями МК.
Однако это довольно спорный способ лечения, так как ему присущ риск тромбоэмболии, дисфункции протеза клапана, а также осложнений от антикоагулянтной терапии. По данным NIH, уменьшение градиента давления в покое при протезировании МК сравнимо с результатами миосептэктомии. В последнем случае отмечается более значительное снижение провоцируемого градиента и конечного диастолического давления в ЛЖ. При наблюдении в течение 2,2 года за больными с протезом МК отмечено, что у 70% было устойчивое снижение или исчезновение симптомов, а также значительное повышение толерантности к физической нагрузке.
Предполагается, что 2-камерная электрокардиостимуляция (ЭКС) может уменьшать градиент давления в выносящем тракте и таким образом улучшать самочувствие больных. Такой подход основывается на мнении, что возбуждение МЖП при проведении Р-синхронизированной ЭКС правого желудочка или последовательной а-v-ЭКС вызывает парадоксальное движение МЖП в сторону от задней стенки ЛЖ во время систолы, в результате чего увеличиваются размеры выносящего тракта ЛЖ со снижением скорости в выносящем тракте. Это в свою очередь вызывает уменьшение переднего систолического движения МК и уменьшение степени обструкции и в меньшей мере - митральной регургитации.
Редкий сердечный ритм сам по себе может вызывать умеренное снижение градиента в выносящем тракте ЛЖ, но только за счет заметного увеличения давления наполнения и уменьшения сердечного выброса. 2-камерная последовательная а-v-ЭКС вызывает значительно большее снижение градиента с поддержанием высоких цифр сердечного выброса. L. Fananapazir и соавт. также отметили, что через 3 мес после окончания ЭКС величина градиента давления и конечное диастолическое давление на синусовом ритме оставались значительно ниже, чем исходные. Однако число исследований пока еще очень мало. Снижение градиента давления при ЭКС меньше по сравнению с результатами оперативного лечения, ее влияние на ишемию и регресс гипертрофии не изучены. Все это требует дальнейших исследований и в настоящее время, по мнению R. A. Nishimura и соавт., для большинства пациентов с обструктивной формой ГКМП, не чувствительных к медикаментозной терапии, предпочтительнее хирургическое лечение.

Таким образом, оперативное вмешательство очень важно и становится альтернативой терапевтическому лечению, когда медикаментозно не удается добиться уменьшения симптомов заболевания, которые наблюдаются у многих больных с обструктивной формой ГКМП. После удаления явлений обструкции большинство пациентов отмечают увеличение своих физических возможностей и улучшение качества жизни, что сохраняется в течение довольно длительного периода времени. Хотя, по мнению W. J. McKenna, несколько уменьшается и частота ВС у таких пациентов, необходимы длительные исследования для доказательства этого факта.
Важно отметить, что симптомы, характерные для обструктивной формы ГКМП, очень часто возникают из-за комплекса влияний различных механизмов (в том числе диастолической дисфункции, поражения мелких коронарных сосудов и аритмий), что, несомненно, влияет на долговременный прогноз после операции. Поэтому даже после исчезновения субаортальной обструкции вследствие успешного хирургического вмешательства оставшиеся проявления могут прогрессировать и вызвать ВС. Следовательно, больным, перенесшим миосептэктомию, необходимо дальнейшее медикаментозное лечение с целью коррекции оставшихся симптомов заболевания.

1. Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO III, et al. Hypertrophic cardiomyopathy,interrelations of clinical manifestations,pathophysiology, and therapy. N Engl J Med 1987;316:780-9, 844-52.
2. Pouleur H, Rousseau MF, van Eyll C, et al. Force-velocity-length relations in hypertrophic cardiomyopathy:Evidence of normal or depressed myocardial contractility.Am J Cardiol 1983;52:813-7.
3. Yorc PG,Hatle L,Popp RL. Patterns and timing of Doppler detected intracavitary and aortic flow in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1986;8:1047-58.
4. Wigle ED, Adelman AG, Silver MD. Pathophysiological consideration in muscular subaortic stenosis.In Wolstenholme GEW, O'Connor M/eds/:Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. London, UK:Churchill 1971: 63-70.
5. Stewart WJ,Schiavone WA, Salsedo EE, et al.Intraoperative Doppler echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy: Correlations with the obstructive gradient. J Am Coll Cardiol 1987;10:327-35.
6. Maron BJ, Spirito P, Green KL, et al.Noninvasive assessment of left ventricular diastolic function by pulsed Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 1987;10:733-42.
7. Braunwald E,Lambrew CT,Rockoff SD, et al.Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis:I.A description of the disease based upon an analysis of 64 patients.Circulation 1964; (suppl IV) 29-30:IV-3-IV-119.
8. Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA, et al.Hypertrophic cardiomyopathy:the importance of the site and extent of hypertrophy- a review.Progr Cardiovasc Dis 1985;28:1-83.
9. Abelman WH, Lorell BH. The challenge of cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 1989;13:1219-39.
10. Choong CY,Herrmann HC,Weyman AE,et al.Preload dependence of Doppler-derived indexes of left ventricular diastolic function in humans.J Am Coll Cardiol 1987;10:800-8.
11. Factor SM,Butany J,Sole MJ,et al.Pathologic fibrosis and matrix connective tissue in the subaortic myocardium of patients with hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 1991;17:1343-51.
12. Sanderson JE,Gibson DG,Brown DJ,et al.Left ventricular filling in hypertrophic cardiomyopathy,an Hangiographic study.Br Heart J 1977;39:661-70.
13. Maron BJ, Wolfson JK, Epstein SE, et al.Intramural ("small vessel") coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1986;8:545-57.
14. O'Gara PT, Bonow RO, Maron BJ, et al.Myocardial perfusion abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Assessment with thallium 201 emission computed tomography.Circulation 1987;76:1214-23.
15. Cannon RO III ,Rosing DR, Maron BJ, et al.Myocardial ischemia in hypertrophic cardiomyopathy: Contribution of inadequate vasodilator reserve and elevated left ventricular filling pressures. Circulation 1985;71:234-43.
16.Cannon RO III, Schenke WH, Maron BJ, et al. Differences in coronary flow and myocardial metabolism at rest and during pacing between patients with obstructive and patients with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1987;10:53-62.
17. McKenna WJ. The natural history of hypertrophic cardiomyopathy.In Cardiomyopathies: Clinical presentation,differential diagnosis and management.Cardiovasc Clin 1988;4:135-49.
18. Nicod P,Polikar P,Peterson KL.Hypertrophic cardiomyopathy and sudden death.N Engl J Med 1988;318:1255-57.
19. McKenna WJ,Camm AJ. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy:Assessment of patients at high risk.Circulation 1989;80:1489-92.
20. Fananapazir L, Chang AC, Epstein SE, et al.Prognostic determinants in hypertrophic cardiomyopathy:Prospective evaluation based on clinical,Holter,hemodynamic and electrophysiological findings.Circulation 1992;86:730-40.
21. Louie EK, Edwards LC III. Hypertrophic cardiomyopathy.Progr Cardiovasc Dis 1994;36:275-308.
22. Rosing DR,Idanpaan-Heikkila U,Maron BJ, et al.Use of calcium channel blocking drug in hypertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol 1985 (suppl B);55:185B-195B.
23. Epstein SE,Rosing DR.Verapamil: Its potential for causing serious complications in patients with hypertrophic cardiomiopathy. Circulation 1981;64:437-41.
24. McKenna WJ, Oakley CM, Krikler DM, et al. Improved survival with amiodarone inpatients with hypertrophic cardiomyopathy and ventricular tachycardia. Br Heart J 1985;53:412-6.
25. Hopf R, Kaltenbach M.. Management of hypertrophic cardiomyopathy. Annual Rev Med 1990;41:75-83.
26. Хабарова Н. В. Оценка эффективности дифференцированного лечения ГКМП на основе длительного проспективного наблюдения. Автореф. канд. мед. наук. Москва, 1994.
27. Morrow AG. Hypertrophic subaortic stenosis: Operative methods utilized to relieve left ventricular outflow obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76:423-30.
28. Bigelow WG, Trimble AS, Wigle ED, et al.The treatment of muscular subaortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1974;68:384-92.
29. Maron BJ,Merrill WH,Freier PA,et al. Long-term clinical course and symptomatic status of patients after operation for hypertrophic subaortic stenosis.Circulation 1978;57:1205-13.
30. Krajcer Z, Leachmann RD, Cooley DA, et al. Septal myotomy-myectomy versus mitral valve replacement in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1989;80 (suppl I):I-57-I-64.
31. Mohr R, Schaff HV, Danielson GK, et al. The outcome of surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:666-74.
32. McIntosh CL,Maron BJ.Current operative treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1988;78:487-95.
33. Cooley DA, Wukasch DC, Leachman RD. Mitral valve replacement for idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: Results in 27 patients. J Cardiovasc Surg 1976;17:380-7.
34. Fananapazir L, Cannon RO III, еt al. Impact of dual-chamber permanent pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy with symptoms refractory to verapamil and b-adrenergic bloker therapy. Circulation 1992;85:2149-61.
35. Nishimura RA,Danielson CK.Dual-chamber pacing for hypertrophic obstructive cardiomyopathy:Has its time come?. Br Heart J 1993;70:301-3.