Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Место новых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций у детей

    PLACE OF NEW ANTIBIOTICS IN THE TREATMENT OF BACTERIAL INFECTIONS IN CHILDREN

    R. de Groot

    В обзоре рассматривается место новых антибиотиков в лечении инфекций у детей. Обсуждаются повышенная частота резистентности к антимикробным препаратам, ее причины и следствие. Подчеркивается ограниченное применение антибиотиков. Изучены противомикробная активность и кинетика эти антибиотиков, определены показания к их применению, показаны результаты клинических исследований и перечислены побочные действия фторхинолонов, макролидов, карбапенемов, монобактамов и гликопептидов. Даны оптимальные дозы наиболее типичных представителей этих групп препаратов.

     

    Др. R. de Groot, Academic Hospital Rotterdam, Netherlands.

     

    This review discusses the place of new antibiotics in the treatment of childhood infections. The increasing incidence of resistance against antimicrobials and its causes and implications are discussed. A restrictive use of antibiotics is emphasised. Successively the antimicrobial activity, pharmacokinetics, indications, results of clinical studies and adverse effects of fluoroquinolones, macrolides, carbapenems, monobactams, and glycopeptides are elucidated. The optimal dosages of the most representative members of these groups are given.

    Введение

    Обсуждение места новых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в детском возрасте не может быть полным, если не затрагивать вопросов антимикробной резистентности, представляющей собой серьезную проблему. Из-за многократного и нередко необоснованного назначения антибиотиков во всем мире растет частота инфекций, вызванных микроорганизмами, которые стали нечувствительными к используемым антибиотикам. В формировании резистентности играют роль и другие факторы, такие как растущее число пациентов с иммунодефицитом, введение новых, часто инвазивных медицинских техник, технологические изменения, которые делают возможной более быструю передачу резистентных микроорганизмов, и мутации самих микроорганизмов. Проблема резистентности усугубляется из-за широкомасштабного применения антибиотиков в ветеринарной индустрии. В качестве примера можно привести быстрое развитие резистентности Campylobacter jejuni к фторхинолонам.
    Резистентность
    к антибиотикам в настоящее время во всем мире приводит к росту заболеваемости, смертности и затрат на здравоохранение. При обсуждении эпидемиологии и клеточных и молекулярных механизмов резистентности мы позволим себе сослаться на ряд прекрасных обзорных статей.
    Из-за быстрого повышения резистентности возникают также проблемы в лечении бактериальных инфекций в детском возрасте. Особенное значение имеют резистентность к пенициллину и цефалоспорину Streptococcus pneumoniae, мультирезистентность Haemophilus
    influenzae (нечувствительного к ампициллину, хлорамфениколу, тетрациклину и триметоприму), быстрое распространение резистентного к пенициллину Neisseria meningitidis. Все чаще обнаруживаются резистентные к метициклину штаммы Staphylococcus aureus; во всем мире врачи сталкиваются с мультирезистентностью Enterobacteriaceae (так, увеличивается количество изолированных культур видов Klebsiella и Enterobacter, которые нечувствительны к цефалоспоринам третьего поколения). Развивается резистентность видов Salmonella и Shigella, в частности к триметоприму и цефалоспоринам, энтерококков к ванкомицину, стрептококков группы А к эритромицину; у пациентов со СПИДом выявляют мультирезистентный Mycobacterium tuberculosis.
    Хотя появление резистентности к антибиотикам, возможно, является неизбежным результатом широкого применения антибактериальных средств, на практике, несомненно, масштабы проблемы резистентности можно уменьшить. Благодаря тому, что в Голландии в сравнении с другими странами использование антибиотиков ограничено, проблема резистентности не столь остра. Наряду с ограниченным использованием антибиотиков в практике семейного врача, например при лечении детей со средним отитом и вирусными инфекциями дыхательных путей, и проводимой почти во всех больницах антибактериальной политики, необходим контроль других факторов, таких как различия в социально-экономическом и санитарном состоянии. Чтобы снизить остроту проблемы резистентности посредством направленных мер, необходимо непрерывное наблюдение, как популяционное, так и внутрибольничное. Центральная роль в реализации будущих программ должна принадлежать государственному институту охраны здоровья населения и гигиены окружающей среды. Кроме того, признается целесообразной координация антибактериальной политики в различных группах пациентов в национальном масштабе, при этом, разумеется, необходимо учитывать региональные различия в чувствительности микроорганизмов.
    При решении вопроса об использовании новых антибиотиков необходимо в первую очередь оценить показания и выяснить, не являются ли уже доступные антибиотики столь же эффективными и более дешевыми. В общем предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, которые хорошо проникают в очаг инфекции, мало- или нетоксичны и подходят для антибактериальной политики
    1, 2 и 3-й линии здравоохранения. Далее будут рассмотрены основные группы новых антибиотиков фторхинолонов, макролидов, карбапенемов, монобактамов и гликопептидов и определены показания к их использованию.

    Фторхинолоны

    Общая характеристика

    Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) до сих пор мало применялись у детей. Фторхинолоны характеризуются хорошей биологической доступностью после орального введения, широким спектром антимикробного действия и благоприятными фармакологическими свойствами. Механизм действия основан на ингибиции ДНК-гиразы, благодаря чему подавляются репликация ДНК, расщепление бактериальных хромосом и другие клеточные процессы. Резистентность к фторхинолонам может появляться вследствие хромосомно-кодированных мутаций в ДНК-гиразе.

    Антимикробная активность

    Спектр антимикробного действия включает почти все Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus и некоторые важные внутриклеточные патогены, такие как Chlamydia trachomatis, виды Mycoplasma, виды Legionella, Mycobacterium tuberculosis и нечеловеческие микобактерии. Фторхинолоны недостаточно активны или вовсе неактивны против стрептококков (включая пневмококки), энтерококков и анаэробов.

    Фармакокинетика

    Биологическая доступность фторхинолонов при оральном введении составляет около 50%. Период полураспада относительно большой (3,5-10 ч), так что возможен прием 1-2 раза в день. После орального или внутривенного введения обнаруживаются высокие концентрации в моче, почках, предстательной железе, фекалиях, слюне и мокроте. Пенетрация ципрофлоксацина и норфлоксацина в спинномозговой жидкости относительно низкая. Элиминация фторхинолонов происходит посредством взаимодействия ренальных и неренальных механизмов экскреции.

    Артропатия

    Использование фторхинолонов у детей оставалось ограниченным, потому что в экспериментах у молодых подопытных животных были обнаружены серьезные нарушения в хрящах больших суставов. Эта артропатия развивается в течение дней или недель после введения хинолонов и имеет специфичные гистопатологические признаки. Механизмы, лежащие в основе этого поражения хрящей, до сих пор неизвестны. В экспериментах на животных установлено, что характер и объем этого поражения может быть определен посредством комплексного гистопатологического, ядерно-магнитного резонансного, эхографического (суставная жидкость?) и клинического исследования, однако явные клинические признаки обнаруживается позже. На данный момент еще не существует чуствительных лабораторных тестов для выявления поражения хрящей.

    Показания

    Показания к назначению хинолонов ограничены, поскольку существуют альтернативные возможности лечения многих инфекций. В международном масштабе достигнута высокая степень договоренности относительно следующих показаний:

    • 1) оральное введение у пациентов с муковисцидозом и эндобронхиальными инфекциями P.aeruginosa;
    • 2) лечение осложненных инфекций мочевых путей у пациентов с урологическими отклонениями, такими как обструктивная уропатия;
    • 3) лечение хронического гнойного среднего отита или наружного отита, вызванного P.aeruginosa;
    • 4) лечение инфекций, вызванных мультирезистентными сальмонеллой или шигеллой;
    • 5) лечение носительства сальмонеллы (в принципе показано только в том случае, если это носительство влечет за собой риск для пациента, например при имеющемся в основе иммунодефиците, или для окружающих);
    • 6) лечение остеомиелита, вызванного P.aeruginosa, если по клиническим показаниям необходима длительная терапия.

    Побочные явления

    Фторхинолоны в общем хорошо переносятся и вызывают мало побочных явлений. У детей и взрослых в 3-6% случаев наблюдались желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, боль в животе, рвота и диарея. В 1-4% случаев отмечаются побочные явления со стороны центральной нервной системы, такие как головная боль, головокружение и нарушения сна. Аллергические реакции возникали у незначительного числа пациентов (0,5-2%).

    Выводы

    Фторхинолоны на данный момент безусловно не показаны для лечения неонатальных инфекций и могут лишь ограниченно применяться (см.выше) при лечении инфекций у более старших детей. Вследствие ограниченной активности против стрептококков хинолоны не показаны для лечения инфекций дыхательных путей, неврологических инфекций и инфекций кожи и мягких тканей. Существует достаточно других препаратов для лечения неосложненных инфекций костей и мочевых путей. Принимая во внимание ограниченный опыт применения и малое количество фармококинетических исследований, можно дать (с некоторой долей осторожности) следующие рекомендации относительно дозирования ципрофлоксацина: 2 раза в день по 15 мг/кг перорально, максимально 2 раза в день 750 мг, или 2 раза в день по 10 мг/кг внутривенно, максимум 2 раза в день 500 мг.

    Макролиды

    Общая характеристика

    Эритромицин - первый антибиотик класса макролидов. С момента разработки (40 лет назад) показания к применению постепенно расширялись. Эритромицин активен против большого количества грамположительных и грамотрицательных бактерий, к нему также чувствительны такие микроорганизмы, как Ureaplasma, Mycoplasma pneumoniae, Brucella, Treponema pallidum, Legionella pneumophila, Campylobacter и некоторые микобактерии. Несмотря на широкие показания и низкую частоту серьезных побочных явлений, с использованием эритромицина все же связаны некоторые проблемы. У значительного числа пациентов возникают желудочно-кишечные проявления, такие как тошнота, рвота и диарея. Абсорбция из желудка неоптимальна вследствие низкого рН. Активность эритромицина против H.influenzae, одного из самых важных возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей в детском возрасте, лишь умеренная. Максимальная действующая концентрация через 90 мин (МДК90) составляет приблизительно 4 мкг/мл. Наблюдения пациентов со средним отитом показывают, что микробиологическая эффективность меньше, чем, например, комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты или цефуроксима. Несмотря на вышеупомянутые ограничения, эритромицин является во многих странах, в том числе и в Голландии, антибиотиком первого выбора при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей у старших детей и взрослых.
    Возможная проблема, связанная с широким использованием эритромицина, появление резистентности у основных возбудителей. В конце 80-х годов в связи с трехкратным ростом частоты использования эритромицина в Финляндии наблюдалось резкое увеличение числа резистентных изолятов стрептококков группы А. Это обусловило неудачу терапии как в микробиологическом, так и в клиническом отношении. В течение 80-х годов было разработано некоторое число новых макролидов, которые лишь недавно были зарегистрированы: азитромицин (Zitromax
    R), кларитромицин (KlacidR) и рокситромицин (RulideR). Эти средства в настоящий момент доступны лишь для орального применения, однако в ближайшие годы на рынок поступят также формы для внутривенного введения. Эти новые макролиды обладают следующими преимуществами по сравнению с эритромицином:

    • 1) прекрасный профиль надежности;
    • 2) меньше желудочно-кишечных побочных явлений;
    • 3) расширение антимикробного спектра;
    • 4) меньшая неустойчивость в присутствии соляной кислоты желудка;
    • 5) улучшенная абсорбция;
    • 6) более длительное время полураспада в сыворотке;
    • 7) более высокие концентрации в плазме;
    • 8) возможность введения 1 или 2 раза в день;
    • 9) меньшее взаимодействие с другими лекарственными средствами;
    • 10) более строго документированная эффективность в сравнительном клиническом исследовании.

    Антимикробная активность

    Все три новых макролида весьма активны против основных возбудителей инфекций дыхательных путей у детей, в частности S.pneumoniae, стрептококков группы А , M.catarrhalis, H.influenzae и M.pneumoniae. Азитромицин и 14-ОН-кларитромицин (важнейший метаболит кларитромицина) более активны in vitro против H.influenzae, чем рокситромицин. Активность рокситромицина против S.aureus немного выше, чем таковая азитромицина или кларитромицина. S.epidermidis и энтерококки в общем резистентны к макролидам. К новым макролидам также резистентны Enterobacteriaceae и P.aeruginosa. Хотя между различными макролидами, безусловно, могут быть установлены тонкие различия в активности против определенных микроорганизмов, чувствительными ко всем трем макролидам являются следующие микроорганизмы: S.aureus, S.epidermidis, L.monocytogenes, стрептококки группы А, Streptococcus agalactiae, энтерококки, S.pneumoniae, Bordetella pertussis, L.pneumophila, H.influenzae, M.catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, C.pneumoniae, M.pneumoniae, виды Borella, Helicobacter pyloridis, Toxoplasma gondii, виды микобактерий и бактероидов.

    Фармакокинетика

    Фармакокинетика различных макролидов очень вариабельна. После орального введения 300 мг рокситромицина отмечается его высокая концентрация в сыворотке (9-12 мкг/мл), в противоположность этому, после введения 500 мг азитромицина его уровень относительно низок (0,4 мк/мл), что отражает малая площадь под кривой концентрации препарата в сыворотке, прямо пропорциональная общему количеству неизмененного медикамента в организме. Азитромицин имеет весьма длительный период полураспада и труднее связывается с белками плазмы, так что при быстром всасывании из сыворотки в ткани препарат может достигать относительно высоких концентраций в различных тканях и клетках, таких как фагоциты. В связи с различиями во времени полураспада различается кратность введения препаратов: азитромицин можно назначать 1 раз в день, рокситромицин 1-2 раза в день, кларитромицин - 2 раза, в то время как эритромицин - 3 раза в день.
    Показания Для определения показаний к использованию макролидов важно то, что M.pneumoniae и у маленьких детей все чаще изолируется как возбудитель инфекций нижних дыхательных путей. В будущем сравнительные испытания b(beta)-лактамов (таких, как AugmentinR или цефуроксим) и новых макролидов должны показать, станут ли макролиды у маленьких детей, как у старших детей и взрослых, препаратами первого выбора при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Возможными показаниями для использования новых макролидов являются:

    • 1) инфекции верхних дыхательных путей;
    • 2) инфекции нижних дыхательных путей;
    • 3) инфекции кожи и мягких тканей;
    • 4) инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Mycobacterium avium, Mycobacterium leprae, видами Borrelia, Toxoplasma gondii, видами Legiomella и Chlamydia.

    Клинические испытания

    Целый ряд клинических испытаний, в которых макролиды использовались для лечения детей, показал, что эти препараты являются надежными и эффективными средствами для лечения среднего отита, фарингита, вызванного стрептококками группы А, а также инфекций кожи и мягких тканей. Данных об эффективности при инфекциях нижних дыхательных путей у детей меньше, однако благоприятные антимикробные и фармакокинетические свойства новых макролидов, как можно ожидать, должны способствовать их эффективности при лечении инфекций нижних дыхательных путей.

    Выводы

    Доступные на настоящий момент данные об использовании новых макролидов свидетельствуют о том, что эти средства активнее против некоторых микроорганизмов и дают меньше побочных эффектов, чем эритромицин. Рекомендуются следующие дозировки: азитромицин по 10 мг/кг 1 раз в день перорально в течение 3 дней, максимальная доза 500 мг/день; кларитромицин по 7,5 мг/кг 2 раза в день перорально в течение 5-10 дней, максимальная доза 500 мг 2 раза в день и рокситромицин по 5 мг/кг 2 раза в день перорально в течение 5-10 дней, максимум 150 мг 2 раза в день.

    Карбапенемы

    Общая характеристика

    Карбапенемы, к которым относятся имипенем-циластатин и меропенем (вскоре будет зарегистрирован), составляют группу относительно недавно разработанных b(beta)-лактамовых антибиотиков с широким спектром активности против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Имипенем-циластатин является первым антибиотиком из этой группы, который стал доступным в Голландии для использования при инфекциях у детей. Использование имипенема затруднено тем, что этот антибиотик в проксимальном почечном канальце метаболизируется ферментом дегидропептидазой-1 (ДГП-1). Следовательно, имипенем можно использовать только в комбинации с циластатином (в соотношении 1:1), который специфически тормозит ДГП-1. Добавление циластатина к имипенему повышает почечную экскрецию имипенема с 5-40 до 70%, что позволяет достичь концентраций, значительно превышающих минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) для микроорганизмов, которые могут вызывать инфекции мочевых путей. У взрослых имипенем-циластатин благодаря весьма широкому спектру антимикробного действия и относительной нечувствительности ко многим b(beta)-лактамазам может использоваться при большом количестве инфекций.

    Антимикробная активность

    Имипенем-циластатин и меропенем характеризуются весьма высокой активностью против большей части клинически важных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Оба препарата устойчивы к гидролизу почти всеми основными b(beta)-лактамазами. Тем не менее, имипенем и в несколько меньшей степени меропенем являются антибиотиками, которые могут вызывать индукцию I-хромосомных b(beta)-лактамаз Enterobacteriaceae. Безусловно, существуют различия в активности против определенных микроорганизмов, однако в общем можно сказать, что оба карбапенема активны против следующих микроорганизмов: S.aureus, S.epidermidis, L.monocytogenes (меропенем), стрептококки группы А, S.agalactiae, энтерококки, S.pneumoniae, B.pertussis, L.pneumophila, H.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, виды Bacteroides и анаэробные микроорганизмы.

    Фармакокинетика

    Фармакокинетические параметры после внутривенного введения имипенема-циластатина изучены как у взрослых, так и у детей, включая недоношенных новорожденных. Период полураспада имипенема у детей старше 3 мес и у взрослых составляет приблизительно 1 ч, поэтому можно осуществлять 30-минутные вливания препарата 4 раза в день.

    Судороги

    При использовании имипенема-циластатина у взрослых с нарушениями функции почек или уже существующими поражениями центральной нервной системы могут появляться судороги. Установлено, что этот эффект является дозозависимым. Неясно, какое из двух веществ ответственно за эти судороги имипенем или цилостатин. У детей с бактериальным менингитом, получавших лечение имипенемом-циластатином, в одном исследовании наблюдалась весьма высокая частота судорог. Из-за этих опасений имипенем-циластатин в педиатрии применялся ограниченно. Тем не менее, в настоящее время имипенем-циластатин регулярно используется в качестве средства первого выбора при лечении инфекций, вызванных энтеробактериями, и внутрибрюшных инфекций. До сих пор не было сообщений о судорогах при лечении меропенемом.

    Показания

    Показаниями к использованию карбапенемов являются:

    • 1) внутрибрюшные инфекции, вызванные комбинацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
    • 2) осложненные инфекции мягких тканей;
    • 3) инфекции у иммунонесостоятельных пациентов, включая новорожденных;
    • 4) инфекции, вызванные энтеробактериями.

    Клинические испытания

    Клиническая эффективность имипенема-циластатина при лечении названных выше инфекций высокая и составляет более 70%. Использование имипенема-циластатина в целом не сопровождается серьезными побочными явлениями, однако иногда (в нескольких процентах случаев) наблюдались тошнота и рвота; данный эффект связан со скоростью инфузии. Ожидается, что недавно разработанный карбапенем (меропенем) скоро будет введен также в Голландии. Так же, как имипенем-циластатин, меропенем характеризуется весьма широким спектром антимикробного действия. Испытания с участием более чем 6000 взрослых показали, что он является надежным антибиотиком, причем побочные явления наблюдаются редко. При использовании меропенема не возникают судороги. Исследований, посвященных фармакокинетике и эффективности меропенема у детей, страдающих инфекционными заболеваниями, еще недостаточно, однако их результаты, в частности полученные при лечении менингита, вполне удовлетворительные.

    Выводы

    Большим преимуществом обоих карбапенемов является устойчивость к b(beta)-лактамазам широкого спектра действия. Согласно имеющимся у нас данным, можно рекомендовать следующие дозировки: имипенем-циластатин внутривенно по 15-25 мг/кг (детям) и по 0,5-1 г (взрослым) 4 раза в день; меропенем внутривенно по 40 мг/кг (детям) и по 1 г/кг (взрослым) 3 раза в день.

    Монобактамы

    Общая характеристика

    Наиболее широко используемый в педиатрии антибиотик из группы монобактамов азтреонам зарегистрирован уже в конце 80-х годов, однако клиническая целесообразность применения этого средства для лечения инфекций у детей была оценена лишь в начале 90-х годов. Азтреонам обладает несколькими уникальными качествами, благодаря которым он занимает особое место среди антибиотиков. При использовании азтреонама очень редко возникают побочные явления. Вместе с тем этот препарат не вступает в перекрестные взаимодействия с другими b(beta)-лактамными антибиотиками. Азтреонам очень эффективен против грамотрицательных микроорганизмов, включая P.aeruginosa. Механизм действия подобен таковому пенициллинов, которые тормозят синтез бактериальной клеточной стенки.

    Антимикробная активность

    Азтреонам является бактерицидным антибиотиком, особенно активным против грамотрицательных микроорганизмов. Грамположительные микроорганизмы и анаэробы нечувствительны к азтреонаму. Чувствительны к азтреонаму следующие бактерии: Enterobacteriaceae, включая E.coli, Klebsiella pneumoniae, виды Proteus, включая Proteus mirabilis и Proteus vulgaris, Morganella morganii, Providencia rettgeri и Serratia marescens. Азтреонам проявляет также высокую активность in vitro и in vivo против P.aeruginosa, но не против других видов Pseudomonas. Виды Acinetobacter в общем резистентны к азтреонаму. Другими высоко чувствительными грамотрицательными микроорганизмами являются H.influenzae, N.gonorrhoeae и виды Salmonella и Shigella.

    Фармакокинетика

    Фармакокинетические параметры азтреонама у новорожденных, более старших детей и взрослых недавно критически оценивались в обзорной статье Mattie. Период полураспада у взрослых составляет около 2 ч, а у недоношенных новоорожденных увеличивается почти до 5 ч. Активность связывания с белками у азтреонама составляет примерно 56%. После внутримышечного или внутривенного введения происходит длительная диффузия в ткани. Азтреонам хорошо проникает в ликворное пространство у пациентов с бактериальным менингитом. Концентрация азтреонама в моче составляет более 100 мкг/мл через 24 ч после внутривенного введения. Азтреонам достигает также высоких концентраций в желчи, перитонеальной, синовиальной и волдырной жидкостях. Концентрация в мокроте ниже (2 5%), а в материнском молоке очень низкая (менее1%). Элиминация азтреонама происходит в основном через почки путем активной канальцевой экскреции. Выведение также частично осуществляется посредством метаболизма в печени.

    Показания

    Согласно имеющимся у нас данным, азтреонам может применяться по следующих показаниям:

    • 1) тяжелые инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями, резистентными к аминогликозидам или b(beta)-лактамным антибиотикам широкого спектра;
    • 2) инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, у пациентов с аллергией к b(beta)-лактамным антибиотикам;
    • 3) те же инфекции у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек;
    • 4) вызванный грамотрицательными микроорганизмами сепсис у новорожденных;
    • 5) эндобронхиальные инфекции, вызванные P.aeruginosa, у пациентов с муковисцидозом;
    • 6) осложненные инфекции мочевых путей, вызванные грамотрицательными микроорганизмами (как альтернатива лечению аминогликозидами или b(beta)-лактамными антибиотиками);
    • 7) бактериальный менингит, вызванный грамотрицательными микроорганизмами (как альтеранатива лечению цефалоспоринами третьего поколения).

    Клинические испытания

    Эффективность и надежность лечения азтреонамом инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями у детей, показана во многих исследованиях. Stutman обобщил опыт открытого и сравнительного изучения азтреонама у детей с пиелонефритом, бактериемией, менингитом, инфекциями костей, пневмонией и перитонитом. Эффективность препарата в этих исследованиях составляла от 92 до 100%, при этом рецидивы наблюдались главным образом у детей с обструктивной уропатией и с инфекциями, вызванными видами Salmonella. Побочные явления в данном исследовании наблюдались редко. Недавно документирована эффективность азтреонама при лечении сепсиса у новорожденных и бактериального менингита, вызванных грамотрицательными микроорганизмами.

    Вывод

    Азтреонам является прекрасной альтернативой аминогликозидам или b(beta)-лактамным антибиотикам широкого спектра действия при лечении тяжелых инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, в частности у новорожденных.
    Рекомендуются следующие дозировки азтреонама: детям
    младше 1 нед с массой тела менее 2000 г по 60 мг/кг 2 раза в день; детям младше 1 нед с массой тела более 2000 г по 90 мг/кг 3 раза в день; детям в возрасте от 1 и 4 нед по 90 мг/кг (масса при рождении менее 2000 г) или по 120 мг/кг (масса при рождении более 2000 г) 3 раза в день; детям старше 4 нед по 120 мг/кг 4 раза в день (максимум 8 г 4 раза в день).

    Гликопептиды

    Общая характеристика

    В Голландии зарегистрированы два антибиотика из группы гликопептидов: ванкомицин и тейкопланин. Строго говоря, при обсуждении новых антибиотиков ванкомицин можно не рассматривать, ведь он был разработан в 1956 г. Тогда ванкомицин был зарегистрирован в отсутствие результатов адекватных токсикологических и фармакологических исследований. Изначально на основании клинических наблюдений было принято считать, что ванкомицин обладает высокой нефро- и ототоксичностью, однако позднее в экспериментах на животных и в клинических исследованиях это не было подтверждено. Недавно Cantu и соавт. усомнились в необходимости рутинной регистрации уровня ванкомицина. Однако сейчас все же считается, что определение уровня ванкомицина показано у следующих групп пациентов: а) получающие комбинацию ванкомицина и аминогликозидов; б) находящиеся на диализе из-за отсутствия почек; в) получившие более высокие дозы ванкомицина, чем обычно, например при лечении менингита; г) пациенты с быстро изменяющейся функцией почек. Использование ванкомицина в течение первых дней часто может сопровождаться анафилактической реакцией, вызванной высвобождением гистамина. Эту реакцию также называют синдром "красного человека" (от англ. "red man").
    Тейкопланин недавно разработанный гликопептидный антибиотик, который может использоваться в качестве альтернативы ванкомицину при лечении грамположительных инфекций, в частности вызванных резистентными к метициллину микроорганизмами. Тейкопланин имеет сравнимые с ванкомицином структуру, спектр действия и активность in vitro. В противоположность ванкомицину он в высокой степени связывается с белками сыворотки (более 70%) и имеет весьма длительный период полураспада в сыворотке (более 50 ч). Тейкопланин можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно 1 раз день; при его использовании побочные явления наблюдаются реже, чем при применении ванкомицина. Определение уровня препарата в сыворотке не является необходимым.

    Антимикробная активность

    Развернутое описание антимикробной активности и спектра действия обоих гликопептидов можно найти в обзорной статье Nagarajan. Активность обоих препаратов приблизительно одинакова и направлена против S.aureus , коагулазонегативных стафилококков, стрептококков и клостридий. Оба препарата также активны против метициллинрезистентных стафилококков, хотя ранее уже были описаны метициллинрезистентные штаммы S.aureus, S.epidermidis, которые также нечувствительны к гликопептидам.

    Фармакокинетика

    Описание фармакокинетики ванкомицина у грудных и более старших детей можно найти в обзорных статьях Schaad и соавт. и Schaible и соавт. Фармакокинетика у новорожденных недавно кратко изложена Seay и соавт. Период полураспада варьирует от 33,7 ч у недоношенных до 2 ч у более старших детей и взрослых. Так же, как и при использовании других антибиотиков, у новорожденных необходимо существенное снижение дозы ванкомицина. Изучение клинической фармакокинетики тейкопланина у взрослых и детей было проведено Terragna и соавт. Оральная абсорбция тейкопланина плохая, поэтому это средство, так же, как ванкомицин, можно вводить только внутривенно. Исключением является оральное лечение псевдомембранозного колита. Тейкопланин, в противоположность ванкомицину, можно вводить также внутримышечно, при этом не возникают жалобы на боль. Период окончательного полураспада тейкопланина варьирует в различных исследованиях от 32 до 130 ч. Эти и другие наблюдения еще раз подтверждают, что тейкопланин медленно диффундирует к тканям. Высокие концентрации тейкопланина были обнаружены в легких и костях, печени, почках, надпочечниках, селезенке и мягких тканях. В спинномозговую жидкость тейкопланин проникает медленно и плохо. Выведение тейкопланина происходит главным образом через почки. Пациентам с почечной недостаточностью необходим индивидуальный подбор дозы.

    Клинические испытания

    Клинический опыт применения тейкопланина у детей относительно ограничен. Проведенные исследования показали, что тейкопланин, вводимый 1 раз в день, надежен и эффективен при лечении грамположительных инфекций у новорожденных и более старших детей, однако следует заметить, что эти исследования часто были несовершенны с методологической точки зрения. Тем не менее, в ряде исследований показано, что тейкопланин, вводимый 1 раз в день, эффективен при лечении инфекций мягких тканей и стафилококковых инфекций у новорожденных.

    Вывод

    Тейкопланин является хорошей альтернативой ванкомицину при лечении грамположительных инфекций. В настоящее время категорически не рекомендуется использование тейкопланина как средства первого выбора при тяжелых инфекциях, вызванных S.aureus. Хороший профиль надежности и возможность введения 1 раз в день внутримышечно делают это средство весьма удобным для поликлинического использования, например при лечении инфекций костей и мягких тканей.

    Можно рекомендовать следующие дозировки: детям младше 1 нед тейкопланин по 6 мг/кг, ванкомицин по 15 мг/кг 1 раз в день (масса тела менее 2000 г) или тейкопланин по 8 мг/кг 1 раз в день, ванкомицин по 30 мг/кг 2 раза в день (масса тела более 2000 г); детям в возрасте от 1 до 4 нед тейкопланин по 10 мг/кг 1 раз в день, ванкомицин по 20 мг/кг 2 раза в день (масса менее 2000 г) или тейкопланин по 10 мг/кг 1 раз в день, ванкомицин по 40 мг/кг 3 раза в день (масса тела более 2000 г); детям старше 4 нед тейкопланин по 12 мг/кг 1 раз в день, ванкомицин по 40 мг/кг 2 4 раза в день; доза насыщения для обоих препаратов во всех случаях составляет 20 мг/кг.

    Литература:

    1. Jacoby GA, Archer GL. New mechanisms of bacterial resistance to antimicrobal agents. N Engl J Med 1991;324:601-12.
    2. Cohen ML. Epidemiology of drug resistance: Implications for a post-antimicrobal era. Science 1992;257:1050-5.
    3. Neu HC. The crisis in antibiotic resistance. Science 1992;257:1064-73. (и другие 27 источников)

    Полный список литературы можно получить у издателя. Др.R. de Groot, Sophia Kinderziekenhuis/ Academic Hospital Rotterdam, Dr. Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam, Netherlands. Взято из Tijdschr Kindergeneeskd 1995;63(5):179-86 с разрешения издателя и автора



    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.