Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Ортопедическое лечение пародонтита лечение кариеса киев вставить зубы стоимость Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Современные подходы к применению макролидов при заболеваниях органов дыхания у детей

    Д.м.н., профессор Е.В. Середа д.б.н., профессор Л.К. Катосова
    Научный центр здоровья детей РАМН, Москва


    Антибиотикотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий при заболеваниях органов дыхания. Однако выбор антибиотика и пути его введения при различных бронхолегочных заболеваниях у детей представляют для врачей сложную задачу, несмотря на значительный арсенал антибиотиков, которыми располагает медицина.

    Парентеральный путь введения препаратов, зарекомендовавший себя как основной метод лечения болезней органов дыхания, при многих безусловных достоинствах: точность дозирования, высокие пиковые концентрации и др., не лишен недостатков. Это в первую очередь связано с опасностью возможного переноса инфекций, послеинъекционных осложнений и др., а также с психотравмирующим действием инъекций как болезненного фактора. Все это требует сужения показаний к парентеральному введению препаратов. Кроме того, больным с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями нередко приходится назначать повторные курсы антибактериальных препаратов. В связи с этим возникает ряд проблем, связанных не только с развитием устойчивости возбудителей воспалительного процесса в легких, но и продиктованных необходимостью обеспечить наиболее щадящее и обоснованное лечение. Поэтому важным является создание и применение в педиатрической практике пролонгированных форм лекарственных средств, в том числе и пероральных антимикробных препаратов. Проведенное ранее в НИИ педиатрии РАМН сравнительное изучение эффективности парентеральных и оральных антибиотиков при адекватном их выборе показало, что сроки разрешения острой пневмонии в обоих случаях практически идентичны [1], что позволило обоснованно расширить показания к применению оральных антибиотиков при неосложненных пневмониях и других болезнях органов дыхания.

    Макролидные антибиотики применяются в медицинской практике более 40 лет. Однако только в последнее время этой группе препаратов уделяется особое внимание. В последние годы популярность эритромицина заметно снижается в связи с его низкой биодоступностью, недостаточно высокой концентрацией в тканях, быстрой элиминацией и сравнительно высокой частотой побочных явлений. В связи с этим не прекращались поиски новых антибиотиков макролидной группы.

    Учитывая, что в настоящее время существенно изменился спектр возбудителей инфекционных процессов, заметно увеличилась частота встречаемости атипичных микроорганизмов (микоплазм, хламидий и др.), кроме того, наблюдается рост устойчивости микробов ко многим антибактериальным препаратам, трудно переоценить значимость появления новых антибиотиков широкого спектра действия с низкой токсичностью, хорошей переносимостью и обладающих по сравнению с эритромицином улучшенными фармакокинетическими и микробиологическими свойствами.

    По происхождению макролиды подразделяют на природные и полусинтетические. По химической структуре выделяют 14-, 15- и 16-членные макролиды в зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце (табл.1).

    В детской практике более широкое применение нашли такие препараты, как мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, джозамицин, азитромицин.

    Макролиды обладают высокой эффективностью и в то же время считаются одной из наиболее безопасных групп антибактериальных препаратов. Они не оказывают токсического влияния на органы и ткани макроорганизма и реже по сравнению с другими антибиотиками вызывают аллергические реакции, что является важным при лечении детей. Обладая бактериостатическим механизмом антимикробного действия, различные макролидные препараты отличаются по своим фармакокинетическим свойствам, а также по антимикробной активности и переносимости. Основным преимуществом новых макролидов по сравнению с эритромицином является их большая биодоступность, более длительный период полувыведения, что позволяет сократить число приемов до 2–3 раз в сутки при лучшей переносимости и меньшей частоте побочных реакций.

    Распространение атипичных возбудителей, появление пенициллинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae и других микробов способствовало расширению показаний к применению макролидов для лечения инфекций, вызванных этими микроорганизмами. Установлено, что макролидные антибиотики обладают высокой активностью по отношению к ряду пневмотропных бактерий: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Branchamella catarrhalis, Staphylococсus aureus и др. Низкая чувствительность отмечается у Haemophilus influenzae, что подтверждается и нашими исследованиями. Некоторые штаммы бактерий, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам, сохраняют чувствительность к макролидам. С учетом особенностей спектра антимикробной активности и их фармакокинетического профиля макролиды – препараты выбора при атипичных пневмониях и обладают высокой эффективностью у пациентов с такой патологией [2]. Важным также является то, что многие макролиды дают постантибиотический эффект, что, по мнению ряда ученых, обусловлено персистирующим подавлением жизнедеятельности микробов, в том числе пневмотропных возбудителей, после их контакта с антибактериальным препаратом [3,4].

    Мидекамицин является природным 16-членным макролидом, мидекамицин ацетат его полусинтетическое производное с улучшенными фармакокинетическими свойствами. Мидекамицин выпускается в двух лекарственных формах:

    • мидекамицин – таблетки по 400 мг;

    • мидекамицин ацетат – порошок для приготовления суспензии, содержащей 175 мг в 5 мл.

    Мидекамицин по сравнению с эритромицином обладает лучшими органолептическими и фармакокинетическими свойствами, лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, быстро и достаточно полно абсорбируется в тканях, создавая высокие концентрации во внутренних органах, в частности миндалинах, бронхах и легких. Препарат быстро всасывается в кровь, достигая пиковой концентрации у детей в сыворотке крови через 1 ч после приема в дозе 10–30 мг/кг (0,76–2,3 мг/л). Связывание с белками плазмы составляет около 47%. Выводится препарат и его метаболиты в основном через печень (70%) и почки (10%). При этом мидекамицин ацетат (сироп) быстрее и полнее всасывается в желудочно – кишечном тракте по сравнению с мидекамицином в таблетках. Обе формы стабильны в кислой среде и в сравнении с эритромицином достигают более высоких концентраций в сыворотке крови. Важным является то, что мидекамицин быстро проникает в ткани, особенно органов дыхания, достигая более высоких концентраций, чем в плазме. Концентрация мидекамицина в бронхиальном секрете в 31 раз превышает таковую в сыворотке крови [5,6]. Содержание мидекамицина ацетата через 1 ч в мокроте выше в 2,5 раза по сравнению с сывороткой крови, через 2 ч в бронхиальном секрете в 6 раз выше, чем в сыворотке [7].

    Многочисленными исследованиями во многих отечественных и зарубежных медицинских центрах, доказана высокая клиническая и бактериологическая эффективность мидекамицина (98–85%) у детей и взрослых при ринофарингитах, тонзиллитах, синуситах, пневмониях и хронических бронхитах [8,9].

    Мидекамицин наряду с другими макролидами является препаратом выбора при атипичных пневмониях, вызванных внутриклеточными возбудителями, а также при внебольничной пневмонии, особенно у детей с аллергией и повышенной чувствительностью к пенициллиновым препаратам [8,5,10]. Преимуществом мидекамицина по сравнению с эритромицином является лучшая переносимость, редкость побочных реакций, сокращение кратности введения до 2 раз в сутки.

    Проведенное в России многоцентровое сравнительное клиническое исследование эффективности мидекамицина и эритромицина при лечении детей с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей (335 человек) и инфекцией кожи (20) показало достаточно высокую эффективность обоих препаратов [8,10]. При оценке итоговой клинической эффективности выздоровление наблюдалось у 79,3% больных при лечении мидекамицином и у 76,1% при лечении эритромицином, улучшение наблюдалось соответственно у 17,3 и 21,6 %. Побочные реакции в 2 раза чаще наблюдались при применении эритромицина. Имеются указания на то, что эффективность мидекамицина при пневмониях и бронхите у детей не уступает эффективности амоксициллина. При бронхитах и внебольничной пневмонии была получена более высокая эффективность мидекамицина (95%) даже в тех случаях, когда не удавалось получить положительных результатов при применении препаратов пенициллинового ряда [11].

    Изучение проблемы межлекарственного взаимодействия показало, что эритромицин взаимодействует с рядом препаратов, включая сердечные гликозиды, теофиллин и ацетилцистеин. Это ограничивает его применение у детей с бронхиальной астмой и другими бронхообструктивными болезнями при необходимости использования указанных бронхоспазмолитических и муколитических препаратов, поскольку может способствовать повышению их концентрации в крови. Мидекамицин в отличие от эритромицина является слабым ингибитором микросомальной системы цитохрома Р 450 [7], возможно поэтому он не оказывает существенного влияния на концентрацию теофиллина и антигистаминных препаратов, что позволяет применять его по показаниям у детей с аллергическими заболеваниями.

    Нами в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН было проведено контролируемое сравнительное изучение эффективности эритромицина и мидекамицина у детей в возрасте от 1 года до 15 лет с неосложненной внебольничной пневмонией, обострением хронических бронхолегочных заболеваний и обострением рецидивирующего бронхита. Распределение больных по возрасту и формам заболевания представлено в табл.2.

    Эритромицин назначался в дозе 30–50 мг/кг/сут. 4 раза в сутки, мидекамицин – в дозе 30–50 мг/кг/сут 2–3 раза в сутки. Курс лечения при пневмонии и бронхите составлял 7–10 дней, при хронических заболеваниях органов дыхания – 10–14 дней и более. Эритромицин и мидекамицин, как и другие оральные антибиотики, назначались при легком и среднетяжелом течении заболеваний органов дыхания.

    Основанием для применения мидекамицина при внебольничных пневмониях, обострениях хронических бронхолегочных заболеваний являлись данные, свидетельствующие о высокой чувствительности к нему пневмотропной флоры, в том числе атипичных возбудителей, а также его способности образовывать высокие концентрации в бронхиальном секрете и легких. Проведенный нами многолетний клинико-бактериологический мониторинг флоры, выделяемой из аспирата, мокроты, бронхиального секрета при внебольничной пневмонии и обострении хронической пневмонии, показал, что основными патогенами, реализующими воспаление в бронхолегочной системе, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branchamella catarrhalis, Staphylococсus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Однако доля участия каждого микроорганизма варьирует в зависимости от возраста ребенка и нозологии.

    При внебольничной пневмонии у детей в возрасте 1–6 мес атипичные возбудители выявляются более чем у 30%, чаще Chlamydia trachomatis, реже Mycoplasma hominis. У детей до 1 года существенна роль стафилококка как возбудителя осложненных форм пневмонии (58%), в то же время в этиологии пневмоний детей 2-го полугодия жизни в качестве инфекционного агента заметную роль начинает играть Streptococcus pneumoniae. У детей в возрасте от 6 мес до 6 лет Mycoplasma pneumoniae выявляется у 10–15% больных. В возрасте 7–15 лет увеличивается доля атипичных пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae (20%–40%) и Chlamydia pneumoniae (7–24%). Частота выделения Streptococcus pneumoniae возрастает у детей в возрасте 1–3 лет до 62%, а старше 3 лет – до 70% [1].

    Основными этиологически значимыми агентами при обострении хронического воспаления в бронхолегочной системе являлись Haemophilus influenzae (60–70%), Streptococcus pneumoniae (36–40%), Branchamella catarrhalis (4–10%). При этом почти у 1/3 (27%) больных эти бактерии выделялись в ассоциации. Не исключалось участие в обострении воспаления и атипичных возбудителей (микоплазма, хламидии), однако их выявление при данной патологии представляет определенные трудности.

    Изучение чувствительности выделенных возбудителей к макролидным антибиотикам (эритромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин) при хронических бронхолегочных заболеваниях у наблюдаемых больных показало, что все антибиотики в равной мере подавляли практически все штаммы Streptococcus pneumoniae, Branchamella catarrhalis. Высокую чувствительность к макролидам сохраняют Streptococcus b – haemolyticus и Staphylococсus aureus. В то же время, активность препаратов в отношении Haemophilus influenzae была существенно ниже (табл.3).

    Диагноз пневмонии во всех случаях наряду с клиническими общими и местными симптомами подтверждался результатами рентгенологического исследования (наличие очаговых или инфильтративных изменений), гематологическими сдвигами.

    При хронических воспалительных процессах, развившихся на основе пневмосклероза, деформации бронхов и бронхоэктазов, врожденных пороков развития бронхов и легких, основным показанием к назначению антибиотиков служило наличие признаков обострения (активности воспаления). При этом наблюдалось ухудшение общего состояния, усиление кашля, повышение температуры тела, отделение гнойной или слизисто – гнойной мокроты, увеличение количества влажных хрипов и их распространенности, усиление или появление обструктивного синдрома, появление других респираторных жалоб.

    Клиническая оценка эффективности препаратов проводилась на основе изучения динамики общего состояния ребенка, клинико – рентгенологической симптоматики, физикальных изменений в легких, картины крови, биохимических и иммунологических показателей. Основными критериями эффективности при лечении внебольничной пневмонии у детей являлись снижение температуры и улучшение общего состояния в первые 1–2 дня от начала лечения, улучшение или исчезновение физикальных изменений в течение 3–7 дней, положительная рентгенографическая и гематологическая динамика на 5–7–10-й день лечения. В случае хронических бронхолегочных заболеваний, при которых основным клиническим проявлением является обострение хронического бронхита, помимо указанных выше критериев, в пользу эффективности антибиотика свидетельствовали уменьшение или исчезновение кашля, уменьшение количества отделяемой мокроты, улучшение ее реологических свойств, уменьшение влажных хрипов и их распространенности, ликвидация или уменьшение бронхообструктивного синдрома к 7–14-му дню, улучшение показателей функции внешнего дыхания за счет уменьшения обструктивного синдрома.

    Применение орального препарата эритромицина при внебольничной пневмонии оказалось эффективным у 75% детей, но при этом довольно часто (16% случаев) наблюдались побочные реакции (диспептические явления, тошнота, рвота, боль в животе), что требовало у части больных отмены препарата. При обострении хронических бронхолегочных заболеваний эритромицин оказался эффективным в 71% случаев. Однако в этой группе частота нежелательных явлений была еще выше (19%).

    Изучение эффективности мидекамицина позволило выявить его более высокую эффективность при внебольничной пневмонии (70%). У 19 из 21 больного был получен положительный эффект (выздоровление у 18 детей, улучшение у 1 ребенка). Только у 1 ребенка отмечались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе).

    Положительный эффект при хронических бронхолегочных заболеваниях, характеризующийся улучшением общего состояния, уменьшением кашля, прекращением выделения мокроты и улучшением ее реологических свойств, уменьшением влажных хрипов и их распространенности, был отмечен у 49 детей (81%). Нормализация гематологических сдвигов произошла у 26 (76%) из 34 детей, у которых до лечения наблюдались лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

    При исследовании динамики функции внешнего дыхания у 22 детей (36%) отмечено уменьшение обструктивного синдрома.

    Только у 9 детей с тяжелой бронхолегочной патологией, у которых хронический воспалительный процесс развился на основе врожденной патологии бронхов (5 детей с синдромом Вильямса–Кемпбелла) и при наследственно-обусловленном заболевании (4 ребенка с синдромом Картагенера), мы не получили клинического эффекта. При некотором улучшении общего состояния и уменьшении респираторных симптомов, у этих больных отмечался влажный кашель с выделением мокроты и сохранением гнойного или катарально-гнойного эндобронхита. В этих случаях продолжалось антибактериальное лечение со сменой антибиотиков и их комбинаций. У 2 детей отмечались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

    Более выраженный терапевтический эффект был получен у детей при обострении рецидивирующего бронхита (93%). У 14 из 15 детей, получавших мидекамицин ацетат, уже к 5-му дню лечения отмечались улучшение общего состояния, нормализация температуры, прекращение кашля и ликвидация физикальных изменений. У 1 ребенка отмечались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

    Данные литературы свидетельствуют о низкой частоте нежелательных реакций при применении мидекамицина у детей. Из 12169 детей, получавших сироп мидекамицина ацетата, побочные реакции были только у 0,54% больных. Из побочных реакций чаще наблюдались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (0,38%), реже встречались кожные реакции (0,15%) и увеличение уровня АСТ (0,01%) [12]. Результаты клинического многоцентрового исследования, проведенного в России, позволили подтвердить преимущества мидекамицина перед эритромицином в отношении безопасности его применения у детей. Побочные реакции при лечении эритромицином наблюдались в 2 раза чаще, чем при лечении мидекамицином. Со стороны желудочно-кишечного тракта побочные реакции отмечались у 6,8% больных при лечении эритромицином и у 3,35% – мидекамицином, биохимические изменения крови – соответственно у 7,3 и 4,4% [8].

    По нашим данным, побочные реакции в виде болей в животе, диспептических явлений наблюдались у 3 детей, а у 1 с пищевой и лекарственной аллергией в анамнезе на 3-й день лечения появилась аллергическая сыпь, исчезнувшая в течение 1 сут после отмены препарата. Таким образом, нежелательные явления у детей с заболеваниями органов дыхания при лечении мидекамицином были отмечены у 4% больных. Можно сделать вывод о том, что частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта при применении мидекамицина в 4 раза меньше, чем при лечении эритромицином. Это, по-видимому, связано с тем фактом, что 16-членные макролиды, в частности мидекамицин, не оказывают стимулирующего влияния на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.

    При проведении биохимических исследований в динамике на фоне лечения мидекамицином не было выявлено повышения уровня трансаминаз и билирубина. У 32 (53%) детей с хронической бронхолегочной патологией до лечения была выявлена дисгаммаглобулинемия, характеризующаяся чаще повышением содержания IgG и IgA. После лечения эти изменения сохранялись только у 17 (28%) детей.

    Анализ данных литературы и собственных наблюдений позволяет прийти к заключению, что новый макролидный антибиотик мидекамицин является эффективным антибактериальным препаратом при лечении внебольничных неосложненных пневмоний, он с успехом может применяться при атипичных микоплазменных и хламидийных пневмониях, а также при обострении хронических бронхолегочных заболеваний (легкое и среднетяжелое течение) у детей. Высокая чувствительность к мидекамицину основных пневмотропных и атипичных возбудителей, удобство в применении, наличие двух детских лекарственных форм: мидекамицин (таблетки) и мидекамицин ацетат (суспензия), сокращение кратности приема до 2 раз в сутки, высокая эффективность и отсутствие выраженных нежелательных явлений позволяют рекомендовать этот антибиотик для широкого применения в детской практике при легких и средней тяжести заболеваниях органов дыхания как в стационаре, так и поликлинических условиях у детей раннего и старшего возраста.


    Литература

    1.Таточенко В.К. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции “Антибактериальная терапия в педиатрической практике.” М., 1999: 45–9.

    2. Aldons P.M. A comparison of clarithromycin and ampicillin in the treatment of outpatients with acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis. J. Antimicrob.Chemother. 1991; 27 (suppl. A): 101–8.

    3. Fuursted K., Knudsen J.D., Petersen M.B. et al. Comparative study of bactericidal activities, postantibiotic effects and effects on bacterial virulence of penicillin G and six macrolides against Streptococcus pneumoniae. Antimicrob. Agents Chemother. 1997; 41: 781–4.

    4. Tsang K.W.T., Ho P.L., Ho C.S. et al. Low dose erytromycin is highly efficacious in patients with active bronchiectasis. In: European Respiratory Society Annual Congress, Berlin 1997: abstr. 740.

    5. Watanabe T. et.al. In vitro et in vivo activity of midecamycin and a metabolite, Mb-12, against Mycoplasma pneumoniae. Drugs Exp. Clin. Res. 1984; 10: 379–86.

    6. Baristan A., Pulen S. The effectiveness and tolerance of miocamycin in infants with various upper respiratory tract infection. In: Proceedings of the 15-th International Congress of Chemotherapy. Istanbul, 1987: 37–8.

    7. Periti P., Mazzei T., Mini E. et al. Clinical pharmacokinetic properties of the macrolide antibiotics. Effects of age and various pathophysiological states (part 1). Clin. Pharmacokinet. 1989; 16: 193–214.

    8. Страчунский Л.С. Многоцентровое сравнительное клиническое исследование препарата макропен при лечении детей в России. KrKa Med Farm 1996; 16(28): 34–40.

    9. Marchisio P.,Calanchi A.,Onorato J. et al. Studio multicentrico sulla faringotonsillite in eta pediatrica. Riv.Inf.Ped.; 1989; 4: 239–49.

    10. Йерман А., Дриновец Й. Клинические аспекты применения макролидных антибиотиков. KrKa Med Farm 1996; 16(28): 26–32.

    11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Русич, Смоленск, 1998.

    12. Кашимото К. Место макролидов в педиатрической практике. Материалы Международной конференции “Антибактериальная терапия в педиатрической практике.” М., 1999: 52–5.

     

     


    Источник: Русский Медицинский Журнал


    Ортопедическое лечение пародонтита лечение кариеса киев вставить зубы стоимость



    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.