К этиологическим факторам развития острого геморроя относятся резкое повышение внутрибрюшного давления (длительный запор, тяжелая физическая нагрузка, беременность), травма перианальной области, переохлаждение.

Патогенез тромбоза геморроидальных узлов заключается в травматизации внутренний стенки геморроидального узла и застоя крови в кавернозных тельцах прямой кишки. В месте травмы происходит лейкоцитарная инфильтрация с агрегацией тромбоцитов и выпадением фибрина, с последующим образованием тромба, заполняющего просвет узла. В дальнейшем происходит некроз геморроидального узла с его отторжением или организация и рассасывание тромба.

При тромбозе геморроидальных узлов больные жалуются на боли в анальном канале, усиливающиеся после дефекации, ходьбе и сидении, чувство дискомфорта и инородного тела в прямой кишке, жжение, зуд и отек в области заднего прохода. Впоследствии появляются слизисто–фибринозные выделения из прямой кишки и кровотечения. Значительно реже заболевание протекает бессимптомно.

Для уточнения диагноза больным необходимо провести осмотр прямой кишки ректальным зеркалом или ректоскопию. Данное исследование дает возможность исключить другую патологию прямой кишки с выраженным болевым синдромом (рак прямой кишки, анальная трещина, острый парапроктит, выпавший и ущемленный полип прямой кишки). При осмотре внутренних геморроидальных узлов они имеют округлую или овальную форму, багровую или багрово–синюшную окраску, часто покрыты фибрином, иногда имеются изъязвления и участки некроза черного цвета. Из изъязвлений и участков некроза возможны кровотечения. Эти кровотечения обычно весьма обильны, кровь алого цвета выделяется шипящей струей, образуя “кровяную лужу” на поверхности каловых масс, возможно развитие тяжелой вторичной гипохромной, постгеморрагической анемии.

Исследование системы гемостаза при тромбозе геморроидальных узлов производится посредством электрокоагулографии и развернутой гемостазиограммы. Коагулометрия позволяет за несколько минут определить основные ключевые показатели гемостаза: протромбиновое время, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, содержание фибриногена.

Коагулограмма больных с острым тромбозом геморроидальных узлов характеризуется наличием гиперкоагуляции со значительным угнетением фибринолитической активности и ретракции кровяного сгустка (рис. 2). Характерно значительное снижение активированного парциального тромбопластинового времени, возрастание протромбинового индекса и времени XII–фактора зависимого фибринолиза, снижение тромбинового и протромбинового времени, повышение уровня фибриногена.

У больных с тромбозом геморроидальных узлов при некрозе стенки и возникновении кровотечения в коагулограмме отмечается гипокоагуляция с ускоренной фибринолитической активностью, с ранним наступлением ретракции кровяного сгустка.

Типично увеличение активированного парциального тромбопластинового времени, снижение протромбинового индекса, увеличение тромбинового и протромбинового времени, значительное увеличение концентрации растворимых фибрин–мономерных комплексов, положительные этаноловый тест и тест на фибриноген В.

Лечение тромбоза геморроидальных узлов зависит от степени тяжести заболевания и локализации поражения. При первой и второй степени тяжести заболевания больным рекомендуют медикаментозное лечение с целью снятия воспаления. Оно включает местное применение таких мазей, как гепариновая, проктоседил, ультрапрокт, ауробин, и др.; использование ректальных свечей: постеризан, релиф, проктоседил, свечей с анестезином. В состав суппозиторий Нигепан входит анестезин и гепарин, что обеспечивает выраженный противовоспалительный, обезболивающий, антиспастический и антиромботический эффекты. Нами отмечен хороший эффект при применении новокаин–спиртовых блокад по А.М. Аминеву. После блокады отмечается уменьшение (вплоть до его полного купирования) болевого синдрома, снижается отек окружающих тканей, улучшается общее самочувствие больных. Для блокады используют раствор 1% новокаина, в объеме 6 мл и 70% этиловый спирт, в объеме 1 мл. Место блокады обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина. Под основание тромбированного геморроидального узла на глубину 0,5–1 см вводится 3–4 мл новокаина, затем, не вынимая иглы (предварительно отсоединив шприц с новокаином и присоединив шприц с раствором этилового спирта), последовательно вводят 1 мл раствора этилового спирта, после чего в иглу вводятся оставшиеся 2–3 мл раствора новокаина. Блокада выполняется не чаще, чем один раз в три–четыре дня (3–4 блокады на курс лечения). Применение блокад необходимо сочетать с местным использованием мазей с гипокоагуляционными свойствами, о которых говорилось выше. Возможно сочетать новокаин–спиртовые блокады с местным применением мазей Левосин или левомеколь в виде повязок на область тромбированных узлов.

В комплексном лечении острого геморроя неплохой эффект оказывает местное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением. Для этих целей используется низкоинтенсивное лазерное излучение гелий–неонового лазера (длина волны 0,63 мкм, мощность 25 мВт ) и низкоинтенсивного полупроводникового лазера на арсениде галлия (длина волны 0,83–0,89 мкм, мощность 25 мВт) типа “Семикон”, “Узор”, “Мустанг“, “Мулат”. Лазерное излучение по волноводу подводится к области заднего прохода или в анальный канал (ректальной насадкой). Проводится пять–семь сеансов облучения с экспозицией 5–7 минут. На втором–третьем сеансе отмечаются явления стихания воспалительной реакции близлежащих тканей, уменьшения отека перианальной области. Тромбированные узлы становятся менее болезненными, более мягкими на ощупь. Снижается интенсивность болевого синдрома.

С 1999 года в нашей клинике используется препарат диосмин. Прием диосмина у больных с тромбозом геморроидальных узлов способствует улучшению микроциркуляции в геморроидальных узлах, повышению венозного тонуса и уменьшению отека. Наилучший эффект отмечен при сочетанном применении диосмина с местным использованием гепатромбина Г.

При третьей степени тяжести заболевания лишь при выраженном перифокальном воспалении оперативное вмешательство может быть отложено на несколько суток для купирования воспалительного процесса. Наличие кровотечения из тромбированных геморроидальных узлов у больных является показанием к оперативному вмешательству в экстренном порядке. Наиболее распространенным методом оперативного лечения тромбоза геморроидальных узлов является геморройдэктомия по методу Миллигана – Моргана. Операция выполняется под внутривенным наркозом или под перидуральной анестезией. Последний вид обезболивания представляет, на наш взгляд, наибольший интерес, так как имеет больший период анальгезии в послеоперационном периоде, что, конечно же, способствует купированию болевого синдрома у пациента, а во время оперативного вмешательства максимально расслабляет сфинктер прямой кишки и дает возможность максимальной ревизии и радикальности при выполнении оперативного вмешательства. Использование препаратов для местной анестезии типа лидокаина, ропивакаина и маркаина при перидуральной анестезии способствует аккумулированию блокады болевого импульса на 6–8 часов от момента введения препарата, что значительно снижает потребность больного в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

1. Аминев А.М. Руководство по проктологии, Куйбышев,1971, т. 2;

2. Диденко В.В., Петров и др. Особенности течения и лечения осложненных форм геморроя у лиц пожилого возраста // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием , Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону 2001;

3. Жуков Б.Н., Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. – Самара, 1999.

4. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Анисимов В.И. Лазерные технологии в медицине, – Самара 2001.

5. Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига, 1987.

6. Канделис Б.Л. Неотложная проктология (руководство для врачей)– Л.: Медицина, 1980;

7. Кондратенко П.Г., Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л. и др. Оперативное лечение острого геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием// Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001;

8. Муравьев А.В., Лаврешин П.М., Мудров Н.М. и др. Применение Детралекса в комплексном лечении острого геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием/ Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001;

9. Ненахов В.А., Ветелкина В.Е., Моисеева А.Е. Опыт лечения геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием/ Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001.

10. Ривкин В.Л. и Капуллер Л.Л. Геморрой, – М., 1984.

11. Федоров В.Д. и Дульцев Ю.В. Проктология. – М., 1984.

12. Abramowitz L., Godeberge P. et al. Recommendations for the treatment of hemorrhoidal disease in clinical practice // Gynecol Obstet Fertil., 2001, 29(12):942–951.

13. Pigot F. Treatment of hemorrhoids. Consequences of clinical practice guidelines //

Presse Med., 2001, 8;30(37):1812–1813.

14. Sohn N, Aronoff JS, Cohen FS, Weinstein MA. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy.//Am J Surg., 2001,182(5):515–519.

15. Ikeda K, Konishi Y, Nakamura T, Nabeshima M, Yamamoto S, Migihashi R, Chiba T. Rectal varices successfully treated by endoscopic injection sclerotherapy after careful hemodynamic evaluation: a case report.// Gastrointest Endosc., 2001,54(6):788–791.