Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Золпидем при расстройствах сна у больных сердечно-сосудистой патологией

    К.м.н. М.Ю. Дробижев, профессор А.Л. Сыркин, к.м.н. М.Б. Печерская, к.м.н. М.В. Шеянов, А.А. Долецкий

    ММА имени И.М. Сеченова


    Расстройства сна, по данным некоторых исследователей, являются одними из самых распространенных психопатологических состояний. Известно, что почти 35% населения России [2], по крайней мере, время от времени страдают инсомнией. Высока распространенность расстройств сна у соматических больных. Так, в исследовании В.Н. Козырева [1] показано, что только выраженная инсомния, требующая медикаментозной коррекции, наблюдаются почти у 14% пациентов, обратившихся за помощь в соматический стационар или территориальную поликлинику.

    Лечение расстройств сна у таких больных представляется серьезной проблемой. Традиционно используемые для коррекции инсомнии у пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, транквилизаторы бензодиазепиновой структуры при достаточной эффективности все же не всегда удовлетворяют требованиям интернистов относительно безопасности и переносимости препаратов. Так, сообщают [4,5,7] о достаточно высокой частоте побочных эффектов (нарушения внимания, сонливость в дневные часы, атаксия, миорелаксация, гипотензия, угнетение дыхательного центра), особенно в тех случаях, когда диссомния формируется на фоне соматической и прежде всего сердечно–сосудистой и легочной патологии. Соответственно остается актуальной задача внедрения у рассматриваемого контингента пациентов новых гипнотических средств, отличающихся большей безопасностью и лучшей переносимостью.

    Предполагается, что указанным требованиям могут отвечать относящиеся к имидазопиридиновой группе веществ небензодиазепиновые снотворные. Среди последних – золпидем (Ивадал), синтезированный фирмой Sanofi–Synthelabo. В клинических исследованиях у больных с диссомническими расстройствами без сопутствующей выраженной сердечно–сосудистой патологии продемонстрировано отсутствие таких побочных эффектов, как дневная сонливость, симптомы отмены и т.д. [6,8]. Представлялось целесообразным провести специальное изучение безопасности (включая интеракцию с кардиотропной терапией), переносимости, эффективности золпидема у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ).

    Материалы и методы

    Исследование выполнено на базе клиники кардиологии (руководитель – проф. А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН. В исследование включались больные ИБС и ГБ в возрасте 21–65 лет, жалующиеся на расстройства сна, при наличии хотя бы одного из нижеследующих критериев:

    А. Количественные критерии инсомнии

    • регулярные задержки с наступлением сна (> 30 минут)
    • 3 или более пробуждений ночью и трудности с последующим засыпанием
    • недостаточная общая продолжительность сна (< 6 часов 30 минут ежедневно)
    • раннее пробуждение утром
    • комбинация указанных симптомов

    Б. Качественные критерии инсомнии

    • недостаточное качество сна
    • сон, не восстанавливающий силы
    • плохое самочувствие в связи с сонливостью в дневное время

    Из исследования исключались (критерии исключения) больные:

    • с гиперчувствительностью к имидазопиридинам
    • с психотическими (шизофрения, бредовое расстройство) или другими тяжелыми психическими расстройствами (большой депрессивной эпизод, маниакальные состояния и т.д.)
    • уже получающие снотворные
    • злоупотребляющие бензодиазепинами, барбитуратами, иными психотропными средствами
    • с симптомами зависимости от психоактивных веществ.

    Изученную выборку составили 35 пациентов (16 мужчин и 19 женщин, средний возраст 53,9±1,2). Из них – 15 работали, 19 находились на инвалидности II группы по соматическому заболеванию, еще один был безработным. ИБС, проявляющаяся стенокардией разных функциональных классов (преобладали, однако, больные с III функциональным классом стенокардии), диагностирована у 19 пациентов. Двое больных стационировались в связи с острым инфарктом миокарда. У 14 пациентов выявлена гипертоническая болезнь (II и III стадии).

    Препарат назначался в фиксированной дозе – 1 таблетка (10 мг) перорально на ночь, за 30 минут до желаемого времени отхода ко сну, в течение 14 дней. Не допускался прием любого другого психотропного вещества. Больных также просили не принимать веществ, содержащих кофеин после 5 часов вечера. Сопутствующее кардиотропное лечение фиксировалось в картах наблюдения.

    Оценивалась безопасность и переносимость золпидема. При этом регистрировались побочные эффекты, их выраженность (по трехбалльной шкале: легкая – 1 балл, средней тяжести – 2, тяжелая – 3), продолжительность (в часах после пробуждения), воздействие на продолжение приема (прием продолжен либо прерван). На основании анамнестических данных выявлялись пациенты, применявшие ранее различные психотропные препараты в качестве снотворных средств. При этом регистрировали, у скольких больных такой прием сопровождался побочными эффектами.

    Оценивалась степень редукции нарушений сна. Для этого использовались данные 10–бальной визуальной аналоговой шкалы, которая заполнялась до начала лечения, на 7 и 14–й дни терапии. Сравнение показателей по указанной шкале осуществлялось с помощью теста Колмогорова–Смирнова.

    Для выявления расстройств сна наиболее чувствительных к терапии золпидемом проводился факторный анализ жалоб пациентов, документированных критериями отбора. Экстракция факторов проводилась методом главных компонент, с последующей Varimax–ротацией. При интерпретации факторов учитывались факторные нагрузки > ч 0,50п и данные истории болезни пациентов. В дальнейшем с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена изучалась сопряженность индивидуальных факторных значений больных с показателями по визуальной аналоговой шкале на момент окончания терапии.

    Результаты

    На фоне проводимого лечения отмечалась быстрая редукция инсомнии практически у всех больных (лишь двое пациентов прекратили прием препарата в связи с отсутствием эффекта на второй неделе терапии), что документируется соответствующей динамикой выраженности нарушений сна по 10–балльной визуальной аналоговой шкале. Так, средний балл до начала лечения составлял 7,5±0,25. Через 7 дней терапии этот показатель понизился до 2,0±0,32 балла, через 14 – до 1.3±0,25. Соответственно статистически значимая редукция проявлений инсомнии отмечалась уже после 7 дней терапии (тест Колмогорова–Смирнова, p<0,001).

    Данные факторного анализа позволяют выявить у изученных больных два варианта расстройств сна (табл. 1): “инсомния ранних пробуждений” [9] и “расстройство наступления сна”, сопряженное с инсомнией частых пробуждений [9]. Гипосомнические нарушения в пределах инсомнии ранних пробуждений представлены преждевременным прекращением сна, уменьшением его продолжительности, отсутствием чувства отдыха. Хотя эти расстройства могут быть продолжительными, явления ипохондрической фиксации, связанные с бессонницей, как правило, отсутствуют. Пациенты “приспосабливались” к нарушениям сна, “подстраивая” под них свой распорядок дня. Лишь изредка, зачастую в ситуациях, связанных с необходимостью длительное время поддерживать высокий уровень физической и/или умственной активности, они прибегали к эпизодическому и весьма непродолжительному приему производных бензодиазепина (нитразепам, феназепам, оксазепам и т.д.). Во время пребывания в стационаре инсомния становилась “самостоятельной” жалобой. Такие больные обращали внимание на трудности соблюдения принятого в отделении режима и соглашались на прием снотворного.

    Нарушения сна в пределах второго фактора (расстройство наступления сна, сопряженное с инсомнией частых пробуждений) представлены прежде всего трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, нередко сопряженными с кошмарными сновидениями. При этом обнаруживались отчетливые признаки ипохондрической фиксации. Проявления инсомнии манифестировали при появлении (или усилении) тревожных опасений по поводу исхода болезни, возможности развития в ночные часы инфаркта миокарда и/или инсульта, а также смерти во время сна – гипосомния в пределах нозогенных реакций (реакции на констелляцию психогенных и ситуационных факторов, связанных с семантической значимостью диагноза, осознанием опасности заболевания, физическими страданиями, изменением качества жизни [3]). Так, больные выказывали боязливую озабоченность относительно воздействия инсомнии на соматическое состояние. С нарастающим страхом они ожидали вечера, с преувеличенным вниманием следили за любыми изменениями качественных и количественных показателей сна. Нередко при этом инсомния становилась “самостоятельной” жалобой. Даже при отсутствии в ночные часы признаков соматического дискомфорта (приступы стенокардии, сердечной астмы, дизурических жалоб и т.д.) пациентов беспокоили частые пробуждения, после чего они еще долго не могли уснуть. При этом больные подчеркивали, что отсутствие полноценного сна столь же тягостно, как и проявления соматического страдания, зачастую самостоятельно обращались к медицинскому персоналу с просьбой назначить им снотворное.

    Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между выраженностью факторных значений первого фактора и показателями визуальной аналоговой шкалы на момент окончания терапии. Вместе с тем, установлена достоверная обратная (r=–0,67, p<0,001) корреляция между выраженностью факторных значений второго фактора и жалобами на момент окончания терапии. Это свидетельствует о том, что золпидем наиболее эффективен при расстройстве наступления сна, сопряженном с инсомнией частых пробуждений.

    Установлено, что прием золпидема, как правило, не сопровождается побочными эффектами. Лишь у трех больных (8,6%) отмечены легкое возбуждение, дрожь в теле, тяжесть в голове, которые проходили во второй половине дня, не расценивались, как серьезные неблагоприятные явления. Только один из этих пациентов настоял на прекращении терапии на 8 день приема золпидема. Такие данные значительно отличались от сведений о переносимости иных транквилизаторов, использовавшихся пациентами в качестве снотворных ранее. Установлено, что из 15 больных, принимавших нитразепам (9 наблюдений), лоразепам (2 наблюдения), феназепам (2 наблюдения), оксазепам (2 наблюдения), побочные эффекты (чаще всего сонливость в дневное время) отмечались у пяти (33%).

    В ходе исследования не было отмечено клинически значимых взаимодействий с препаратами, применявшимися для лечения сердечно–сосудистой патологии: b-блокаторами (пропранолол, атенолол), антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, исрадипин), антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), салуретиками (гидрохлоротиазид, фуросемид), нитратами (изосорбида мононитраты и динитраты), ингибиторами АПФ (каптоприл, эналаприл), гипотензивными средствами (клонидин), антиаритмиками (амиодарон, мексилетин).

    Обсуждение

    Полученные результаты в целом соответствуют данным о достаточно выраженном гипнотическом действии золпидема и редкости побочных явлений при его применении [6,8]. Причем наиболее высокая эффективность препарата наблюдалась при нарушениях сна, выступающих в структуре нозогенных реакций. Результаты исследования позволяют сделать вывод о безопасности использования золпидема у пациентов с сердечно–сосудистой патологией. Частота побочных эффектов при приеме препарата значимо ниже, чем при использовании производных бензодиазепина.

    Литература:


    1. Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. д.м.н. http://www.mentalhealth.ru/dissert/kozirev.html

    2. Романов А.И. Организационные основы сомнологической службы – 1998 http://www.osp.ru/doctore/1998/03/54.htm

    3. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л., и соавт. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений). – Журн. неврол. и психитар. им. С.С. Корсакова, 1997, Т.97, с.4–9.

    4. Ball EM. Sleep disorders in primary care. Compr Psychiatry. 1997;23:25–30.

    5. George CF. Perspectives on the management of insomnia in patients with chronic respiratory disorders. Sleep. 2000;23(suppl 1):S31–S35.

    6. Kupfer DJ. Pathophysiology and management of insomnia during depression. Ann Clin Psychiatry. 1999;11:267–276.

    7. Newman AB, Enright PL, Manolio TA, Haponik EF, Ramsey CS, McGlohn SE. Wahl PW Sleep disturbance, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 older adults: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 1997 Jan;45(1):1–7.

    8. Ramsey CS, McGlohn SE. Zolpidem as a fatigue countermeasure. Clin Pharmacol Ther 1997;62(4):444–52.

    9. Touchon J. Sleep induction. Encephale, 1992;18:369–377.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.