Шизофрения (Ш)- наиболее тяжелое психическое заболевание, которое возникает рано и чаще всего протекает хронически. Ее распространенность составляет около 1%, 10% больных Ш кончают жизнь самоубийством.
Лечение традиционными нейролептиками у 30 - 40% больных оказывается безуспешным. Пациенты социально дезадаптируются и вновь попадают в больницу; они занимают 25% коечного фонда и составляют 40% длительно лечащихся в США.
Прямые и косвенные расходы, связанные с Ш , в США ежегодно составляют 20 - 30 млн долларов.
Определенные надежды связывают с использованием новых атипических нейролептиков, дебензодиазепина, клозапина (К) (лепонекс, алемоксан).
Экстрапирамидные расстройства (ЭПР), которые возникают при лечении нейролептиками, связаны с допаминергической системой, точнее, с блокадой D2-рецепторов, без которой прежде не мыслили антипсихотического эффекта. Понятие отсроченного повреждения допаминергической функции было подтверждено в преклинических экспериментах, когда обнаружили временную зависимость выраженности клинического эффекта от увеличения концентрации в плазме основного допаминового метаболита - гамма-ванилиновой кислоты и обратную зависимость по отношению к выраженности психотических симптомов.
Интересно, что само понятие атипичности для нейролептиков возникло благодаря их способности влиять на психотичекую симптоматику, не вызывая ЭПР. Прототипом атипического препарата является К.
Однако у К были другие недостатки. Его использование в США началось в 70-е годы, но вскоре он был запрещен, так как вызывал смертельный агранулоцитоз и судорожные приступы.
Несмотря на это, К был способен оказывать антипсихотическое действие в тех случаях, когда обычные нейролептики были бессильны. Именно в этих случаях в 80^-е годы американское законодательство вновь разрешило применять К при условии еженедельного контроля лейкоцитарной формулы, границы допустимых изменений которой были определены.
Лаборатория Сандоз сообщила, что в США с 1990 по 1994 г. было зарегистрировано 324 случая агранулоцитоза, связанного с лечением К (0,4% всех лечившихся ), причем 12 человек умерли. Развитие агранулоцитоза не зависело от доз К, и он не возникал на ранних этапах лечения.
К эффективен как при негативных, так и при позитивных расстройствах, иногда наблюдалась почти полная ремиссия в случаях многолетнего хронического течения Ш. Его преимущества в уменьшении симптомов болезни перед традиционными нейролептиками оценивается в 15 - 25%.
Параллельные сравнительные испытания показали его преимущества перед хлорпромазином (аминазин) (+33%), флюфеназином (модитен) (+38%), галоперидолом.
Интересно, что в отличие от традиционных нейролептиков, терапевтический эффект которых сказывается уже при 6 - 8-недельном курсе, эффект от лечения К наблюдался только через несколько месяцев.
Лучшим прогностическим фактором в отношении лечебного действия К являлось наличие ЭПР, возникавших при лечении обычными средствами. В малых дозах К эффективен даже при левадопа-спровоцированных дискинезиях и психозах при болезни Паркинсона. Несмотря на его приемущества в уменьшении симптоматики, его нейропсихологическое действие было умеренным.
Другой антипсихотический препарат, с которым связывают надежды на будущее, - рисперидон (Р) (риспердал). Препарат эффективен при негативных и позитивных расстройствах в дозе 6 мг в день и выше, но риск ЭПР с увеличением дозы возрастает. Р не вызывает агранулоцитоза, однако при его приеме наблюдаются бессонница и ажитация.
В обзоре рассматриваются механизмы атипического антипсихотическго действия К и Р, их сходство (вовлеченность допаминовой и серотонинергической систем) и различия (К. - слабый блокатор 02-рецепторов, Р - достаточно сильный 02-антагонист). Оба препарата проявляют тропизм к недавно открытым рецепторам 5НТ6 и 5НТ7, а К еще и к 04-рецепторам, тогда как для Р такие данные отсутствуют.
Изучение связывания 02-рецепторов in vivo ( с помощью радиолигандов, позитронно-эмиссонной томографии и пр.) показало, что ЭПР при применении традиционных нейролептиков, несомненно, связаны с блокадой 02-рецепторов, тогда как такой связи с их клиническим действием выявлено не было. Для К был подтвержден относительно низкий по сравнению с типичными нейролептиками 02-тропизм.
Успех применения К и Р стимулировал поиски новых препаратов для лечения Ш. Некоторые вещества уже находятся на разных стадиях разработки. Все они оказывают сходное клиническое воздействие и дают похожие побочные эффекты, однако различаются по сродству к рецепторам. В настоящее время проходят испытания серокель, оланзапин, сертиндол и зипрасидон.
Многообещающим представляется сочетание функциональных визуальных методов изучения мозга с клиническими. Такие исследования уже показали у больных Ш снижение функции лобной коры при повышении активности подкорковых структур, улучшение обмена глюкозы в лобных и височных долях, таламусе и базальных ганглиях.
Обсуждаются перспективы генетических исследований на базе уже известных открытий, таких, например, как аллельный полиморфизм наследуемого рецепторного аппарата.
Развитие психофармакологии связывают также с улучшением понимания так называемой сигнальной трансдукции, процесса, в котором связывание нейротрансмиттеров нарушает нейрональную проводимость. Установлено участие в этом семейства мембранных белков, Gпротеинов, на которые, как полагают, способен воздействовать литий.
Изучение этих белков, способных нарушать функциональный баланс нейротрансмиттерных систем, сегодня ставят во главу угла в разработке новых фармакологических агентов.

David Pickar, Lancet 1995;345:557-62.